智春升 鄔波 金冶華 劉軍 邢

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三柱理論指導(dǎo)下手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析

【摘要】目的 探討在三柱理論指導(dǎo)下手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧性分析 2010 年5 月至 2014 年 5 月，在三柱理論指導(dǎo)下手術(shù)治療的 82 例復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者資料，男 58 例，女 24 例；年齡 27～58 歲，平均 35.6 歲；均為閉合性骨折；按照三柱分型其中雙柱骨折 48 例，三柱骨折 34 例，所有患者均采用手術(shù)治療，受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間為 5～16 天，平均 9.6 天。術(shù)后進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查，在術(shù)后第 12 個月隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院 HSS（hospital for special surgery）評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果82 例均獲得隨訪，隨訪時間 12～30個月，平均16.4個月；手術(shù)時間90～160min，平均110min。術(shù)后完全負(fù)重時間12～16周，平均13.2周；骨折臨床愈合時間10～14周，平均13.2周。術(shù)后即刻和12個月在X線片上測量的患肢脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分為66～94分，平均83.6分，優(yōu)良率為86.6%；術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度平均為1.5°～115°。6例延遲愈合，4例切口淺表感染，7例因后內(nèi)側(cè)切口轉(zhuǎn)角處出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生深部感染。4例深部感染經(jīng)清創(chuàng)及移除內(nèi)置物后治愈，2例小腿后內(nèi)部麻木，下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）21例，其中12例行下腔靜脈濾器置入。結(jié)論三柱理論可對復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式起到有效的指導(dǎo)作用，可直視下完成骨折的復(fù)位、固定確實(shí)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

【關(guān)鍵詞】脛骨；骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

復(fù)雜的脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致，不僅骨折粉碎、移位程度重，而且常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，并發(fā)癥多，治療較為棘手[1]，保守治療無法恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，多需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。而手術(shù)方案的制訂是保證手術(shù)順利成功的關(guān)鍵，一個好的骨折分型既要能夠完全理解骨折的特征，又要充分考慮到外科顯露及生物力學(xué)固定方式，也是制訂成功手術(shù)方案的前提[3]。我科自2010年5月至2014年5月，在三柱理論[4]指導(dǎo)下共完成復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù) 82 例，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2010年5月至2014年5月，我科手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折患者共82例，男58例，女24例；年齡27～58歲，平均35.6歲；左側(cè)53例，右側(cè)29例；致傷原因：交通傷56例，墜落傷19例，重物砸傷7例，均為閉合性骨折。所有患者術(shù)前均常規(guī)攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、行CT掃描并三維重建及MR檢查。骨折按Schatzker分型：IV型16例，V型54例，VI型12例。按照羅從風(fēng)等脛骨平臺骨折三柱分型[3]，雙柱骨折48例，三柱骨折34例；27例伴腓骨頭、頸骨折，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)伴腓總神經(jīng)損傷病例。受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間為5～16天，平均9.6天。

二、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊醫(yī)師完成?；颊咝腥榛蜃倒軆?nèi)麻醉和預(yù)防性應(yīng)用抗生素后，患肢上氣囊止血帶，根據(jù)骨折涉及范圍，內(nèi)側(cè)柱合并外側(cè)柱骨折患者，取仰臥位，采取前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路；外側(cè)柱合并后柱及三柱骨折患者取漂浮體位，采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)倒L形入路；內(nèi)側(cè)柱合并后路骨折患者取俯臥位，采用后內(nèi)側(cè)倒L形入路。后內(nèi)側(cè)倒L形切口，長約10～15cm。切口起自窩中點(diǎn)，沿著膝后皮膚皺褶向內(nèi)側(cè)延長，轉(zhuǎn)角后沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端延長。提起筋膜皮瓣，在近端注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在遠(yuǎn)端要保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈。接著，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，牽向外側(cè)保護(hù)神經(jīng)血管束，暴露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。若合并有內(nèi)側(cè)柱或后內(nèi)側(cè)柱骨折，則先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱，因為內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨塊通常較完整，解剖復(fù)位后可以作為脛骨平臺的高度及寬度的復(fù)位參考，并以脛骨平臺內(nèi)側(cè)鋼板或同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端T形預(yù)彎鋼板（3.5mm）或重建鋼板或3.5mm的有限接觸動力加壓鋼板支撐固定內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)骨折塊，通常應(yīng)用較短螺釘，一般不穿透骨塊，以免影響其它骨塊復(fù)位。然后再向脛骨后側(cè)鈍性分離肌和比目魚肌，用Hoffmann牽開器拉至外側(cè)，即在不切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭情況下暴露后外側(cè)脛骨平臺，期間可適當(dāng)?shù)卦黾忧ソ嵌?。軟組織分離必須在肌下進(jìn)行，以避免損傷到窩重要的神經(jīng)血管束。另外，避免過度分離外側(cè)至脛骨骨干，以免損傷脛后動脈。使用克氏針臨時固定骨折塊，在近端外側(cè)至遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置入一塊同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端T形預(yù)彎鋼板（3.5mm）或重建鋼板或1/3管形鋼板支撐后外側(cè)骨折塊。后側(cè)支撐鋼板的近端可不打入螺釘，以免影響到經(jīng)前外側(cè)入路對骨折壓縮部位的復(fù)位和骨移植，如有需要可等前外側(cè)鋼板固定完畢后再打入螺釘。前外側(cè)入路時患者取側(cè)臥位，經(jīng)半月板下入路切開關(guān)節(jié)囊，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面。經(jīng)骨折窗或間隙恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度。使用克氏針臨時維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，行軟骨下植骨。由于后側(cè)支撐鋼板的鎖定固定效果，前側(cè)入路復(fù)位過程中無須擔(dān)心后外側(cè)柱骨折塊發(fā)生再移位。外側(cè)鎖定鋼板軟骨下螺釘呈筏狀固定外側(cè)柱，并應(yīng)用較長螺釘，同時固定內(nèi)側(cè)骨塊。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況、鋼板位置和螺釘位置及長度。若術(shù)中出現(xiàn)較大且較薄的移位的關(guān)節(jié)面軟骨塊，術(shù)中無法應(yīng)用螺釘固定者，可應(yīng)用1.5mm或1.0mm克氏針固定，并留置體內(nèi)。

關(guān)閉傷口前評估膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。徹底止血后，生理鹽水沖洗傷口。不縫合深層筋膜，放置負(fù)壓引流管，閉合皮下組織和皮膚。術(shù)后第1個24h，使用 2 代頭孢預(yù)防細(xì)菌感染。

三、術(shù)后處理

術(shù)后使用彈性繃帶包扎傷口2周，同時抬高患肢減少腫脹。術(shù)后第2天（拔除引流管）即可開始被動活動患肢，至少3天。術(shù)后第4～6周可部分負(fù)重行走，至骨折愈合或骨痂形成才開始完全負(fù)重行走。

在X線平片上測量脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angles，TPA）和外側(cè)后傾斜角（posterior slope angles，PA），并比較術(shù)后立即和術(shù)后12個月的測量數(shù)據(jù)。術(shù)后立即行膝關(guān)節(jié)X線平片，如果關(guān)節(jié)面塌陷≥2mm、TPA≥95°、PA≥15°，則骨折復(fù)位位置不佳。隨訪X線發(fā)現(xiàn)骨折不對線增加超過5°或關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，則認(rèn)為骨折塊發(fā)生再移位。

四、隨訪方法及療效評價

骨折愈合前每月1次常規(guī)復(fù)查X線片，用來評估骨折愈合程度，記錄骨愈合時間、完全負(fù)重時間及患者的 HSS（hospital for special surgery）評分，術(shù)后即刻及隨訪12個月后的TPA及PA經(jīng)由相同醫(yī)生測量。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件（SPSS公司，美國）對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用x-±s表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗對術(shù)后即刻和12個月患肢的TPA及PA度數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。檢驗水準(zhǔn)值取雙側(cè)0.05。間10～14周，平均13.2周。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)后即刻復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示脛骨平臺關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)平整，脛骨髁部高度、內(nèi)翻角、后傾角及下肢力線恢復(fù)正常，且隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的再次塌陷。后側(cè)鋼板的牢固支撐固定了后外側(cè)柱，無1例發(fā)現(xiàn)螺釘進(jìn)入脛骨平臺關(guān)節(jié)面及螺釘松動后退和后外側(cè)骨塊移位。

三、統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果

術(shù)后即刻和12個月X線片測量患肢的TPA變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.713，P=0.621）；兩個時間點(diǎn)測量的PA變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.531，P=0.529）（表1）。

表1　　82 例脛骨平臺骨折患者術(shù)后隨訪及統(tǒng)計分析（°，x- ± s）Tab.1 Postoperative follow-up data and the statistical analysis of the 82 patients with tibial plateau fractures（°， x- ± s）

結(jié)　　果

一、一般結(jié)果

82 例均獲12～30個月隨訪，平均16.4個月；手術(shù)時間 90～160 min，平均 110min。術(shù)后完全負(fù)重時間12～16 周，平均13.2 周；骨折臨床愈合時

四、療效評價結(jié)果

術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分為66～94分，平均83.6分，優(yōu)48例，良23例，可11例，優(yōu)良率為86.6%；術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度平均為1.5°～115°，平均100.6°（圖1）。

五、并發(fā)癥情況

本組6例延遲愈合，7例出現(xiàn)感染，4例為后內(nèi)側(cè)倒L形切口處淺表感染，達(dá)深筋膜層，未累及骨質(zhì)，經(jīng)切口敞開換藥后5周愈合。其余3例均為深部感染，其中2例患有糖尿病，感染位置均在外側(cè)切口處，另1例為后內(nèi)側(cè)切口深部感染，4例均為高能量損傷所致三柱骨折并行至少3塊鋼板固定，術(shù)前患肢均嚴(yán)重腫脹且大量張力性水泡形成，這3例深部感染患者均行內(nèi)置物取出、清創(chuàng)，敏感抗生素鏈珠置入，皮膚缺損的一期采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）臨時封閉創(chuàng)面，二期行皮瓣移植。5例因后內(nèi)側(cè)切口轉(zhuǎn)角處出現(xiàn)皮緣壞死，考慮與切口轉(zhuǎn)彎處不夠圓鈍和術(shù)中過度牽拉有關(guān)，局部有少量淡黃色滲液，給予每日換藥，約4～6周瘢痕愈合，隨訪1年，無感染征象。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）21例，其中12例行下腔靜脈濾器置入。2例小腿后下部麻木，系因腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，術(shù)后1年無恢復(fù)。末次隨訪時，本組無1例骨折不愈合、復(fù)位高度丟失、內(nèi)固定松動失效、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及醫(yī)源性血管損傷等并發(fā)癥。

討　　論

一、骨折分型及手術(shù)入路的選擇

復(fù)雜脛骨平臺骨折均由高能量損傷引起，軟組織損傷較重，多伴有張力性水泡形成，術(shù)后切口皮緣壞死、開裂，鋼板外露、軟組織缺損及感染風(fēng)險較高，因此手術(shù)的時機(jī)特別重要，患者入院后立即給予行骨折手法整復(fù)，布朗氏架抬高患肢并行持續(xù)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，局部冷敷，甘露醇脫水。有學(xué)者研究顯示脛骨平臺骨折術(shù)前 DVT 比例達(dá)17.3%[5]，而復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)前 DVT 發(fā)生率竟高達(dá) 29.1%[6]，本研究 DVT 發(fā)生率為25.6%，因此必須常規(guī)給予低分子肝素鈣預(yù)防 DVT。對于局部較大的張力性水泡，給予穿刺放液，較小的保持泡皮完整不予處理，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)褶皺、水泡創(chuàng)面愈合后進(jìn)行手術(shù)。

脛骨平臺骨折類型復(fù)雜，臨床上最常用的分型為Schatzker分型[7]。但Schatzker分型是基于X線片的二維描述，無矢狀面和水平面區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺的前、后髁，因此不利于指導(dǎo)后方脛骨平臺骨折的治療，隨著斷層CT或三維重建CT在脛骨平臺骨折的應(yīng)用，可以彌補(bǔ)X線片無法發(fā)現(xiàn)的隱藏在脛骨平臺后柱的骨折和塌陷[8-9]。羅從風(fēng)等[3]提出了“三柱”理論模型來定義脛骨平臺骨折，將脛骨平臺分為內(nèi)、外、后三柱，將累及骨皮質(zhì)破壞的定義為柱骨折，從而為手術(shù)方案的制訂提供了依據(jù)。

文獻(xiàn)報道超過 7% 的脛骨平臺骨折均會累及后外側(cè)柱[10]。而該區(qū)域的骨折移位必須進(jìn)行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并采用支撐鋼板進(jìn)行牢固固定。而通過標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)入路或前外側(cè)入路整個外側(cè)脛骨平臺包括后外側(cè)角，可以充分顯露，同時后外側(cè)骨塊也可以得到很好的評估。但由于窩的韌帶、肌腱及腓骨的阻擋，骨折復(fù)位及固定往往較困難。而標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)腓骨截骨入路對軟組織損傷大，造成骨折塊游離的幾率也高，脛后血管、神經(jīng)在脛骨外后髁的內(nèi)側(cè)向下走行于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間，距關(guān)節(jié)線（4.9±0.5）cm處發(fā)出腓動靜脈，斜行走向外下方，該血管神經(jīng)束限制了切口的向下延伸，所以外側(cè)切口的顯露范圍有限。1968年，Trickey[11]報告采用窩正中S形切口入路治療脛骨平臺骨折。但使用該入路治療脛骨平臺外側(cè)柱骨折時不可避免地需行后方關(guān)節(jié)切開，這勢必?fù)p傷后外側(cè)諸多韌帶和肌腱，影響膝關(guān)節(jié)的術(shù)后穩(wěn)定性，同時此入路由于需要游離較大面積的皮瓣，術(shù)中發(fā)生腓腸皮神經(jīng)損傷的幾率很高。此外，采用該入路需要大范圍游離窩內(nèi)的血管、神經(jīng)束從而增加其損傷風(fēng)險。術(shù)后可因切口瘢痕攣縮影響伸膝功能，而且在顯露后外側(cè)平臺時需切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。

雖然臨床上多數(shù)脛骨平臺骨折均采用前側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)治療，但對于平臺后側(cè)劈裂骨折，由于骨折線偏后，前側(cè)入路無法直視下復(fù)位，通過骨折窗復(fù)位實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位難度大。因此，此類骨折從復(fù)位角度來看，后側(cè)入路更有優(yōu)勢。從固定穩(wěn)定性角度來看，前側(cè)入路是通過自前向后置入的拉力螺釘進(jìn)行骨折固定，骨折的穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘所提供的骨折片間的壓力維持。由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大，從固定原則來講，在平臺后方使用鋼板固定可以有充分的支撐作用，力學(xué)穩(wěn)定性更佳[12]。

二、術(shù)中注意事項

三、預(yù)防感染措施

本組4例感染患者，總結(jié)其發(fā)生原因預(yù)防措施為：（1）手術(shù)時機(jī)一定要選擇等皮膚消腫，皮膚褶皺出現(xiàn)且水泡創(chuàng)面愈合后；（2）術(shù)前血糖血平一定要達(dá)標(biāo)，空腹8.0mmol/L以下，餐后10.0mmol/L以下；糾正低蛋白血癥、貧血，并戒煙；（3）當(dāng)放置內(nèi)置物較多時注意其容積，避免切口縫合時張力過大；（4）術(shù)中采用漂浮體位翻身時一定要注意無菌原則；（5）盡量減少術(shù)中暴露時間；（6）因倒L形入路顯露后外側(cè)角需大力牽拉腓腸肌，故必要時行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷，避免長時間暴力牽拉所造成的軟組織損傷；（7）后內(nèi)側(cè)倒L形切口一定要流暢、圓鈍，并延皮紋方向；（8）兩切口必須保證皮橋間距＞7cm。

四、缺點(diǎn)和不足

雖然后內(nèi)側(cè)倒 L 形入路能較好地放入后外側(cè)鋼板，為后外側(cè)柱提供堅強(qiáng)的固定，并在臨床上獲得了滿意療效。但后內(nèi)側(cè)倒 L 形入路仍存在諸多局限性：術(shù)中漂浮體位不便于操作及影像學(xué)監(jiān)測和保持無菌；切口深，視野小，不能廣泛延伸，尤其是肥胖者；術(shù)中關(guān)節(jié)面暴露有限、缺乏復(fù)位參照；解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若過度牽拉易損傷神經(jīng)及血管，且內(nèi)固定物取出困難；用短小的上肢鋼板，術(shù)中塑形難，近端螺釘?shù)闹萌肜щy，螺釘?shù)墓潭ㄖ畏秶。皇中g(shù)的損傷相對較大；術(shù)后切口換藥困難；切口大影響美觀等。

綜上所述，對復(fù)雜脛骨平臺骨折應(yīng)根據(jù)三柱理論進(jìn)行分型，并制訂相應(yīng)手術(shù)方案，分別對三柱進(jìn)行堅強(qiáng)固定，并保持關(guān)節(jié)面的平整，早期行功能練習(xí)，對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能起到了至關(guān)重要的作用，是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的有效方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王永剛）

. 病例報告 Case report .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.015中圖分類號：R683.4

作者單位：110847 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（智春升）；110044 沈陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（鄔波、金冶華、劉軍、邢?）

通信作者：鄔波，Email: wabc967@126.com

收稿日期：（2015-06-24）

Three-column classifcation in the treatment of complex tibial plateau fractures

ZHI Chun-sheng， WU Bo， JIN Ye-hua， LIU Jun， XING Ben.

College of Post-graduates， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang，Liaoning， 110847， PRC
Corresponding author： WU Bo， Email： wabc967@126.com

【Abstract】Objective To investigate and evaluate the effects of three-column classifcation in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods From May 2010 to May 2014， three -column classifcation was used in the determination of the fxation method and surgical approach in 82 cases of closed complex tibial plateau fractures. The group included 58 males and 24 females aged from 27 to 58 years old（average： 35.6 years）. According to the threecolumn classifcation， there were 48 two-column fractures and 34 three-column fractures. The average period from the injury to the surgery was 9.6 days（range： 5 - 16 days）. Postoperative clinical and radiographical examinations were taken. Knee functions were evaluated by hospital for special surgery（HSS）12 months postoperatively. Results All patients obtained follow-up and the average follow-up was 16.4 months（range： 12 - 30 months）. The average time of the surgery， full weight bearing and fracture union were 110 min（range： 90 - 160 min）， 13.2 weeks（range： 12 -16 weeks）and 13.2 weeks（range： 10 - 14 weeks）respectively. No statistical differences were found in either the tibial plateau angle（TPA）or posterior slope angle（PA）when comparing the measurement results immediately after the surgery and 12 months postoperatively on radiographs. The mean HSS 12 months postoperatively was 83.6 points（range： 66 - 94 points）with the excellent and good rate 86.6%. The average range of motion（ROM）of the affected knee joints was 1.5° to 115° 12 months postoperatively. Delayed union occurred in 6 cases. There were 4 cases of superfcial infection and 7 of partial incision necrosis， and all were healed with wound management. Deep infection in 4 cases was healed after the debridement and implant removal. Numbness in the posterior-inferior part of the calf was recorded in 2 cases. Deep vein thrombosis of the lower extremity was found in 21 cases， and 12 of them wereplaced inferior vena cava flter. Conclusions Three-column classifcation is effective and instructive in the treatment of complex tibial plateau fractures， especially when the fracture involves the posterior column. It is safe and effective with direct reduction， frm fxation and satisfactory recovery of the knee functions.

【Key words】Tibia； Fractures， bone； Intra-articular fractures； Fracture fxation， internal