朱相清

（山東省菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

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醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式對(duì)肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果的影響研究

朱相清

（山東省菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

【摘要】目的 探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式對(duì)肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果的影響。方法 選取2011年1月至2014年12月菏澤市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診的肺癌合并肺結(jié)核患者共80例，其中2011年1月至2012年12月的40例患者作為對(duì)照組；2013年1月至2014年12月的40例患者作為觀察組，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式，觀察患者的治療效果及生活質(zhì)量情況。結(jié)果 干預(yù)半年后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)半年時(shí)SF-60評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式能夠顯著提高肺癌合并肺結(jié)核患者治療效果，改善患者生活質(zhì)量，有效提升了護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺癌；醫(yī)護(hù)一體化；護(hù)理模式；肺結(jié)核；治療效果

肺癌是臨床腫瘤內(nèi)科最常見的惡性腫瘤，化療是基本的治療手段之一[1]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，其以咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、發(fā)熱、午后潮熱、盜汗、體質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)[2]。肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)病率不高，但是臨床處理往往比較棘手。肺結(jié)核與肺癌二者的關(guān)系，有的認(rèn)為有關(guān)，有的認(rèn)為無關(guān)，有的認(rèn)為二者拮抗。幾方面意見都掌握了大量的數(shù)據(jù)資料。國(guó)外早在19世紀(jì)就有肺癌合并肺結(jié)核的記載。據(jù)尸檢資料統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)核和肺癌并存率在0.44%～0.75%。一般臨床資料顯示，肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)病率為2%～8%，其中男性占89.8%，50歲以上占84.6%；二病并存以同側(cè)同一肺葉多見；對(duì)側(cè)肺不同肺葉少見；病理類型以鱗癌多見，未分化癌次之；78%的病例先患肺結(jié)核5~20年以上，而且發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)多為晚期?？傊S著肺結(jié)核患者高齡化和肺癌發(fā)病率的上升，肺癌和肺結(jié)核并存也有增加趨勢(shì)。目前我國(guó)肺癌合并肺結(jié)核疫情較為嚴(yán)峻，并且缺乏規(guī)范的護(hù)理干預(yù)模式。由此產(chǎn)生的護(hù)理問題顯得尤為突出，醫(yī)護(hù)一體化模式是讓醫(yī)師與護(hù)士積極參與到醫(yī)療與護(hù)理工作中，護(hù)理人員積極參與醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)療人員積極參與護(hù)理活動(dòng)，幫助患者及家屬掌握肺癌合并肺結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療[3]，本研究通過對(duì)肺癌合并肺結(jié)核患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式，旨在探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式在肺癌合并肺結(jié)核患者中的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2014年12月菏澤市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診的肺癌合并肺結(jié)核患者共80例，其中2011年1月至2012年12月的40例患者作為對(duì)照組；2013年1月至2014年12月的40例患者作為觀察組，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)及結(jié)核分會(huì)制定的肺癌、肺結(jié)核病診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞14歲，＜70歲；②初治繼發(fā)性肺癌合并肺結(jié)核患者，痰結(jié)核菌涂片均呈陽性，經(jīng)過穿刺病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為肺癌；③對(duì)本研究知情，并配合調(diào)查和護(hù)理干預(yù)；④可以堅(jiān)持干預(yù)。排除或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①耐多藥肺癌合并肺結(jié)核；②未能堅(jiān)持規(guī)范抗結(jié)核治療者；③語言、意識(shí)障礙或無法溝通者；④最近1年內(nèi)有酗酒或吸毒史；⑤對(duì)抗結(jié)核藥有過敏史，或過敏體質(zhì)者；⑥合并糖尿、高血壓病、肝炎、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎(chǔ)??；⑦觀察期間出現(xiàn)肝腎功能異常者；⑧住院時(shí)間＜10 d。

1.2 方法：在患者知情同意的前提下，對(duì)照組患者在住院期間給予肺癌合并肺結(jié)核治療的常規(guī)護(hù)理，包括生命體征的觀察與記錄，用藥護(hù)理及生活護(hù)理等內(nèi)容。觀察組患者在住院期間給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式。結(jié)核病與乙肝是一種慢性傳染病，只有堅(jiān)持合理、全程治療，患者才能康復(fù)。因此要幫助患者盡快適應(yīng)自己的病情，消除焦慮、緊張心理，樹立信心，使患者處于最佳的心理狀態(tài)接受治療。肺癌合并肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，因此要給予富含營(yíng)養(yǎng)食物、新鮮蔬菜、水果等。指導(dǎo)患者保證適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間，結(jié)核進(jìn)展期，毒性癥狀明顯，應(yīng)臥床休息。毒性癥狀消失后，可適當(dāng)做恢復(fù)體力的活動(dòng)[5]。

當(dāng)今先進(jìn)的醫(yī)院護(hù)理模式-醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，此護(hù)理模式是以醫(yī)護(hù)交叉核心為基礎(chǔ)的新型團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式[6]，重視醫(yī)師與護(hù)理人員的平等地位，在彼此尊重的理念之下進(jìn)行協(xié)作[7]。此模式的決策層仍然是科主任與護(hù)士長(zhǎng)，具體實(shí)施仍以醫(yī)師與護(hù)理人員為基礎(chǔ)，但其突出特點(diǎn)是重視交叉核心人物的作用，在決策層的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)師與護(hù)士深入討論，制定出實(shí)施方案，有核心人物實(shí)施落實(shí)[8]。對(duì)于核心人物，我們科室選取了有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)，在深入學(xué)習(xí)臨床治療知識(shí)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)，與患者溝通交流，解決患者面臨的主要困擾問題并設(shè)法解決。取得患者的信任，無論從臨床治療還是圍術(shù)期護(hù)理方面均發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用，患者住院期間，核心人物仍然要積極主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，并且指導(dǎo)患者的日常起居，告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方式方法，提高患者的遵醫(yī)行為。對(duì)患者進(jìn)行為期一年的干預(yù)跟蹤。

1.3 觀察指標(biāo)：患者出院時(shí)與干預(yù)1年兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率、腫瘤緩解率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（SF-60）[9]。肺癌的療效評(píng)價(jià)采用WHO實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），完全緩解（complete response，CR）：所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周。部分緩解（partial response，PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周。疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD。疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。腫瘤緩解率（response rate，PR）：達(dá)到CR、PR的患者占同期患者總數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：本研究的統(tǒng)計(jì)版本選擇SPSS20.0，好轉(zhuǎn)率對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，生活質(zhì)量評(píng)分采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P<0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果：干預(yù)半年之后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者住院期間干預(yù)6個(gè)月的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率比較[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量：所有患者均獲得干預(yù)，兩組患者干預(yù)半年時(shí)SF-60評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

表2 干預(yù)前后SF-60各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較

3 討 論

肺癌是臨床常見腫瘤，肺結(jié)核是常見傳染性疾病，近些年來其發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。肺結(jié)核發(fā)病數(shù)一直居于甲乙類傳染病的前3位。結(jié)核患者經(jīng)過及時(shí)正規(guī)的治療，病情可以控制，但容易反復(fù)，特別是肺癌合并肺結(jié)核患者，由于兩種疾病的疊加效應(yīng)，治療與護(hù)理難度較大[10]。肺結(jié)核是造成肺癌的誘因，或肺癌可以使已靜止的肺結(jié)核復(fù)發(fā)，盡管分歧很大，但多認(rèn)為結(jié)核性瘢痕發(fā)生癌變的可能性大。原因可能是瘢痕內(nèi)缺氧，或是瘢痕內(nèi)彈力纖維促使上皮細(xì)胞發(fā)生異常增生。還有的認(rèn)為瘢痕內(nèi)沉著有致癌物質(zhì)或機(jī)械性刺激使上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，而且由于肺泡上皮具有多樣變化的特征，因此才能演變成不同組織學(xué)類型的癌腫。

臨床上年齡在45歲以上的肺結(jié)核患者，有長(zhǎng)期吸煙的歷史，痰內(nèi)帶血、胸痛，持續(xù)性刺激性咳嗽與以往患肺結(jié)核時(shí)不一樣，體質(zhì)量減輕，或在抗結(jié)核治療的過程中，原已緩解的呼吸道癥狀又出現(xiàn)且久治不愈時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并肺癌。除查結(jié)核菌外，要反復(fù)作脫落細(xì)胞檢查，查到癌細(xì)胞即可確診[11]。X線特征有以下改變者應(yīng)疑有肺癌存在：在有效的抗結(jié)核治療中，肺內(nèi)病灶增多或出現(xiàn)新的病灶；在合理化療下肺內(nèi)病灶部分吸收，另部分?jǐn)U大，且痰結(jié)核菌檢查持續(xù)陽性；合理化療下，無結(jié)核病變的部位出現(xiàn)肺不張或肺門陰影擴(kuò)大；肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)性病灶，其直徑＞3 cm，有毛刺或邊緣不整；抗結(jié)核治療中出現(xiàn)胸腔積液或原有胸腔積液增多，凡抽液后迅速生長(zhǎng)。纖維支氣管鏡檢查可做毛刷行細(xì)胞學(xué)檢查或做活檢行病理學(xué)檢查。

肺結(jié)核與肺癌并存的影像學(xué)表現(xiàn)雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍有如下特征：①在高效抗結(jié)核藥物治療下病灶增大或增多；②在抗結(jié)核藥物治療過程中出現(xiàn)縱隔陰影增寬，肺葉或全肺不張；③單側(cè)肺門區(qū)或肺葉內(nèi)出現(xiàn)直徑>3 cm孤立塊狀或球狀陰影，典型者邊緣呈短毛刺或臍狀凹陷或分葉征；④除肺結(jié)核病變外，并有不規(guī)則偏中心的厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則或有島嶼樣突起，痰菌反復(fù)檢查均呈陰性；⑤在抗結(jié)核藥物治療下，出現(xiàn)胸腔積液征，反復(fù)抽水處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸腔積液增長(zhǎng)迅速，經(jīng)X線及CT檢查在大量胸腔積液中或能見到濃密塊狀陰影，縱隔無明顯向?qū)?cè)移位；⑥病變?cè)诳菇Y(jié)核藥物治療下未見吸收，或大部分病變已有吸收而某一陰影反而增大，或出現(xiàn)新病灶；⑦肺結(jié)核并發(fā)肺癌，常因有結(jié)核病變存在而延誤肺癌的發(fā)現(xiàn)。為防止漏診誤診，必須仔細(xì)系統(tǒng)地閱讀既往影像學(xué)檢查進(jìn)行對(duì)比，必要時(shí)在CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

肺結(jié)核并發(fā)肺癌使空洞的引流支氣管被癌灶壓迫時(shí)，痰菌可陰性。若引流支氣管通暢，痰菌陽性率較高。當(dāng)肺癌轉(zhuǎn)移至肺外圍部時(shí)，可使結(jié)核病灶惡化排菌或癌直接侵及鄰近結(jié)核病灶，使其溶解惡化排菌。癌組織可侵及纖維瘢痕組織，使陳舊性結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、排菌。痰癌細(xì)胞檢查當(dāng)懷疑肺結(jié)核并發(fā)肺癌時(shí)，應(yīng)反復(fù)檢查痰癌細(xì)胞，以期及早發(fā)現(xiàn)。近肺門區(qū)的癌性空洞，痰癌細(xì)胞陽性率較高，若引流支氣管受壓，痰癌細(xì)胞常呈陰性。

肺癌合并肺結(jié)核治療的原則和辦法和兩病單獨(dú)存在時(shí)相同。肺結(jié)核仍按初治或復(fù)治進(jìn)行化療及管理，疑有肺癌者應(yīng)盡早手術(shù)治療，不要長(zhǎng)時(shí)間觀察。若已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，可按肺癌的不同類型和分期，選用合理的腫瘤治療手段與結(jié)核化療同時(shí)進(jìn)行。

醫(yī)護(hù)一體化是一種當(dāng)前先進(jìn)的護(hù)理理念，它注重臨床與護(hù)理操作的結(jié)合，并根據(jù)患者的需求等綜合考慮從而提高護(hù)理質(zhì)量，以利于患者的快速康復(fù)。護(hù)理實(shí)踐的改進(jìn)都隨著護(hù)理科研的進(jìn)步而發(fā)展[12]。然而，由于護(hù)士的日常工作繁忙以及對(duì)醫(yī)護(hù)一體化缺乏認(rèn)識(shí)，很多科研的成果并不被廣泛地了解和應(yīng)用，實(shí)踐醫(yī)護(hù)一體化可以更加有效地使用醫(yī)療與護(hù)理資源，通過引入護(hù)理研究的證據(jù)改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐，更新護(hù)理知識(shí)，改變傳統(tǒng)的護(hù)理理念和方法，促進(jìn)護(hù)理研究[13]。

隨著人類對(duì)健康、疾病等概念認(rèn)識(shí)的變遷，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式也隨之從單純的衛(wèi)生知識(shí)傳播向使主體自覺改正不良行為、培養(yǎng)健康行為的行為干預(yù)轉(zhuǎn)變[14]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式在診斷和治療疾病、提高患者預(yù)期壽命和生存質(zhì)量等方面起著重要作用[15]。醫(yī)護(hù)一體化實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員從單一的護(hù)理角色向包括教育者在內(nèi)的多重角色的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院成為醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式的重要陣地。隨著醫(yī)護(hù)一體化學(xué)的發(fā)展，“醫(yī)護(hù)一體化”的觀念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛接納和應(yīng)用，將醫(yī)護(hù)一體化與護(hù)理教育結(jié)合的理論與實(shí)踐不斷涌現(xiàn)，并取得了良好的效果，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式的科學(xué)性，成為醫(yī)護(hù)一體化學(xué)和醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方式學(xué)發(fā)展的新興領(lǐng)域[16]。醫(yī)師與護(hù)理人員共同參與有助于確定最適宜的干預(yù)措施，嚴(yán)格按照科研設(shè)計(jì)方案實(shí)施的臨床護(hù)理研究，能夠清楚地獲取有關(guān)研究對(duì)象、樣本量估計(jì)、診斷和干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、資料收集與統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果報(bào)告等方面的信息[17]。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，干預(yù)半年后，觀察組患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及腫瘤緩解率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此我們不難看出，通過醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)，患者的治療效果得到了顯著改善。所有患者均獲得干預(yù)，兩組患者干預(yù)半年年時(shí)SF-60評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式不僅提高了治療效果，同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量，有效提升了護(hù)理質(zhì)量。

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Effect of Medical Care Integrated Nursing Care for Patients with Lung Cancer with Pulmonary Tuberculosis

ZHU Xiang-qing
(Department of Oncology, Heze Municiple Hospital, Heze 274000, China)

[Abstract]Objective To investigate the effect of nursing care for patients with lung cancer combined with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 80 patients with lung cancer complicated with pulmonary tuberculosis were selected from the Department of internal medicine of Heze Municiple Hospital in December -2014, January 2011, Which was the control group of 40 patients in December -2012 in January 2011; In December, 40 patients with -2014 in January 2013 as the observation group, The control group received conventional nursing, the observation group were treated with the integrated nursing care， To observe the therapeutic effect and quality of life of the patients. Results After six months of intervention observed groups of patients with clinical symptoms improvement rate， the sputum negative conversion rate and tumor remission rate was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）. In the first half of the two groups of patients， the SF-60 score was significantly improved than before the intervention， the difference was statistically significant （P＜0.05）， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05). Conclusion Health care integrated nursing can significantly improve the treatment effect of patients with lung cancer combined with pulmonary tuberculosis， improve the quality of life of patients， effectively improve the quality of care.

[Key words]Lung cancer; Health care integration; Nursing model; Pulmonary tuberculosis; Treatment effect

中圖分類號(hào)：R473.73；R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0027-03