32例肝硬變腹水感染腹膜炎的診治體會

2016-07-14 06:47張淑敏

中國醫(yī)藥指南 2016年6期

張淑敏

（遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院，遼寧鞍山 114032）

32例肝硬變腹水感染腹膜炎的診治體會

張淑敏

（遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院，遼寧鞍山 114032）

【摘要】目的探討肝硬變腹水感染腹膜炎的病因，診斷和治療效果。方法回顧分析32例臨床資料：男性22例，女性10例，年齡36~74歲。以往有肝炎后肝硬變腹水病史5~12年，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、彩超，外周血象化驗和腹水培養(yǎng)出致病菌確診，9例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)、23例保守治療。結(jié)果轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療9例中6例發(fā)生切口裂開，腹水外滲并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。保守治療23例中死亡7例。本組好轉(zhuǎn)及治愈率總為59.4%。結(jié)論肝硬變腹水感染腹膜炎病死率高，早期診斷和積極有效的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】肝硬變；腹水感染；診治體會

腹水感染腹膜炎是肝硬變嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病程兇險，病死率高，臨床時有發(fā)生。然而，早期診斷和積極有效的治療是改善肝硬變患者預(yù)后，提高治愈率的重要方法。文章回顧總結(jié)自2009年1月至2014 年10月收治的32例臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)將診治體會進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：本組資料來源于消化內(nèi)科病房和病案管理科。32例中男性22例，女性10例，年齡最小36歲，最大74歲，以往有肝炎后肝硬變腹水病史5~12年，排除了結(jié)核、腫瘤性腹水。

1.1.2 臨床表現(xiàn)：見表1。

1.1.3 臨床檢驗：①外周血象：白細(xì)胞普遍增高，其中WBC≥20.82 ×109/L，中性粒細(xì)胞≥75%占52例。②腹水常規(guī)：白細(xì)胞≥0.5× 109/L，其中多形核白細(xì)胞>25%。腹水蛋白濃度<10 g/L，腹水糖量<2.2 mmol/L。③腹水細(xì)菌培養(yǎng)：G-大腸埃希菌8例，克雷伯桿菌6例；G+金黃色葡萄球菌5例，鏈球菌2例；其余11例無菌生長。

1.2 方法：9例重癥轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療（腹腔沖洗術(shù)）。23例保守治療，均給頭孢三代抗生素（如頭孢曲松鈉、頭孢他啶）和替硝銼、左氧氟沙星聯(lián)合用藥抗炎及高壓氧治療，同時配加保肝、利尿、營養(yǎng)支持等藥物療法并加強(qiáng)護(hù)理。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)入外科手術(shù)9例，術(shù)后6例因發(fā)生切口開裂腹水外滲并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，其病死率達(dá)66.7%。

2.2 保守治療23例中直接死于中毒性休克2例，并發(fā)肝昏迷死亡3例，并發(fā)肝腎綜合征死亡2例，病死率占30.4%，其余被治療后好轉(zhuǎn)。本組32例的總治愈率為59.4%。

3 討論

3.1 對肝硬變腹水感染腹膜炎的病因分析：腹水感染腹膜炎是肝硬變嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病程兇險，病死率高已被公認(rèn)，分析本組病例發(fā)生腹水感染腹膜炎的病因，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可供參考。

3.1.1 頑固性腹水形成因素：肝硬變頑固性腹水的形成多與肝硬變引起的門靜脈高壓有關(guān)，頑固性腹水形成后可通過血循環(huán)繼發(fā)感染，并且腹水還會進(jìn)行性加重。

3.1.2 腸道細(xì)菌易位因素：姜春燕等認(rèn)為肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，免疫功能低下可促使自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生[1]。分析這可能與腸道細(xì)菌過度繁殖和易位有關(guān)，由于患者體質(zhì)差胃腸功能紊亂，腸壁水腫腸黏膜屏障受損，特別是肝硬化伴有腹水者常伴有腸動力的改變，細(xì)菌過度繁殖及腸壁通透性的增加導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位進(jìn)入腹腔內(nèi)引發(fā)腹膜感染[2]，從本組治療看，致病菌大部分為革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌和厭氧菌等[2]，也說明了這一問題。

3.1.3 醫(yī)源性因素：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診斷性腹穿或抽放腹水時由于消毒不嚴(yán)密，無菌操作不當(dāng)均可以造成外源性腹水感染。此外，在對肝硬變患者治療過程中不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用激素，免疫抑制劑和不合理應(yīng)用抗生素等也都是導(dǎo)致腹水感染的相關(guān)因素。

3.2 對肝硬度腹水感染腹膜炎的診斷體會。我們體會對該癥的診斷并不困難，這是因為當(dāng)腹水發(fā)生感染時患者首先表現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，檢查腹部是全腹均有壓痛，肌緊張和反跳痛。臨床檢驗外周血象可見白細(xì)胞增高（個別不增高但分類見中性粒細(xì)胞增多）。腹水化驗鏡下有大量炎性細(xì)胞，并且蛋白濃度>10 g/L，腹水糖量<2.2 mmol/L，腹水LDH>血清LDH。腹水培養(yǎng)可以查到致病細(xì)菌。如進(jìn)行腹部彩超，發(fā)現(xiàn)腹水增多，并且回聲增強(qiáng)。

對該癥的治療，我們認(rèn)為早期診斷和及時有效是治療是改善病患預(yù)后的關(guān)鍵。早期治療時在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果報告之前，醫(yī)師往往根據(jù)其他檢查結(jié)果經(jīng)驗性選擇抗菌藥物[3]進(jìn)行抗感染，但效果不顯著，所以治療上盡可能根據(jù)藥敏試驗報告合理地選擇抗菌藥物起到抑制或延緩耐藥菌的出現(xiàn)，從而達(dá)到最佳治療效果，改善患者的預(yù)后及提高患者的生存率[4]。關(guān)于加用高壓氧治療。周邁等認(rèn)為高壓氧治療可打斷肝硬變門脈高壓及其并發(fā)高動力循環(huán)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，高壓氧治療還能改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，減少血中內(nèi)毒素及NO[5]。另外氧供充足能夠增加吞噬細(xì)胞吞噬壞死組織破碎細(xì)胞的能力及殺死細(xì)菌的能力。改善肝腎腦器官的功能，防止多器官功能衰竭。此外，高壓氧也有抗感染作用，抑制需氧菌與厭氧菌生長，與抗生素有協(xié)同作用，增加抗生素抑菌和殺菌能力[6]。在本組部分病例保守治療過程中由于我們選擇對致病菌敏感的頭孢三代（如頭孢曲松鈉，頭孢他啶）和喹諾酮類三代（如左氧氟沙星）聯(lián)合用藥抗炎并合理應(yīng)用高壓氧治療，結(jié)果治療效果很好。我們體會治療中如果再配合營養(yǎng)支持和利尿劑的應(yīng)用，能加快患者病情好轉(zhuǎn)，并且腹水也會逐漸減少。值得一提的是，本組有9例重癥轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹水呈膿性改變，雖經(jīng)多次沖洗干凈，放置了引流管，但術(shù)后仍有6例發(fā)生切口裂開腹水外滲。最終死于多臟器的功能衰竭。由此可見，手術(shù)治療雖能徹底沖洗腹腔但并發(fā)癥多，病死率高，故認(rèn)為對肝硬變腹水感染腹膜炎的治療還是采用保守治療為宜。