劉志罡，王灜漪

(沈陽市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110034)

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神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血破入腦室的療效分析

劉志罡，王灜漪

(沈陽市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110034)

[摘要]目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下治療丘腦出血(thalamus hemorrhage)對比傳統(tǒng)單純腦室外引流治療丘腦腦出血的臨床手術(shù)及預(yù)后效果。方法選擇2011年3月至2014年1月CT下及臨床確診的丘腦出血破入腦室病例72例，其中行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者34例(觀察組)，行單純腦室外引流術(shù)的患者38例(對照組)。比較兩組患者治療前后的血腫量減少情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間以及術(shù)后3個月的GOS評分。結(jié)果觀察組與對照組比較，血腫清除更徹底，手術(shù)時間(1.65±0.45)h長于對照組(0.48±0.07)h，差異均有顯著性意義，P<0.05。出血量及術(shù)后引流時間兩組間差異無顯著性意義，P>0.05。術(shù)后3個月GOS評分比較，觀察組優(yōu)良率(61.76%)明顯高于對照組(44.74%)，死亡率(2.94%)明顯低于對照組(10.53%)，差異均有顯著性意義，P<0.05。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療丘腦出血的療效及預(yù)后明顯優(yōu)于單純腦室外引流術(shù)對丘腦出血的治療。

[關(guān)鍵詞]丘腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；腦室外引流術(shù)

[引用本文]劉志罡，王灜漪.神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血破入腦室的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(3)：272-274，284.

腦血管疾病中腦出血是導(dǎo)致死亡及殘疾的最主要的疾病，而其中丘腦出血更是腦出血疾病中較為嚴重的一種。據(jù)統(tǒng)計丘腦出血約占腦出血病例總數(shù)的20%～35%，且有逐漸增多的趨勢。目前丘腦出血是所有腦出血危險性中僅次于腦干出血的一種腦出血，既往手術(shù)方法有腦室外引流術(shù)及顯微鏡下血腫清除術(shù)。本研究擬比較神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療丘腦出血和單純腦室外引流術(shù)的療效及預(yù)后。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇沈陽市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年3月至2014年1月在臨床及CT影像下確診為丘腦出血破入腦室患者72例。其中男52例，女20例，年齡45～72歲，存在高血壓病史者65例。行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者34例(觀察組)，行單純腦室外引流術(shù)患者38例(對照組)。其中觀察組術(shù)前GSC評分3～8分者15例，9～11分者13例，12～14分者5例，15分者1例；對照組術(shù)前GSC評分3～8分者17例，9～11分者14例，12～14分者6例，15分者1例。

1.2入選標準

(1)起病急，發(fā)病時間<24 h；(2)行CT檢查證實為自發(fā)性丘腦出血破入腦室，且入院初次CT檢查為丘腦部位血腫>10 mL者。

1.3排除標準

(1)有確切證據(jù)顯示丘腦出血是由動靜脈畸形引起的；(2)由顱腦外傷或者丘腦部位腫瘤卒中所導(dǎo)致的出血；(3)嚴重的原發(fā)疾病或智力障礙；(4)存在明顯的凝血功能異常、有出血傾向者及心腎功能異常。

1.4方法

于發(fā)病4～24 h內(nèi)進行手術(shù)，患者均采用全麻。觀察組以額部入路逐層切開頭皮長約3～4 cm，于額骨鉆一骨孔，咬骨鉗擴大至直徑約2.5 cm大小骨窗，十字型切開硬膜，徹底止血，盡量避開腦表的主要血管及神經(jīng)功能區(qū)，向患病側(cè)側(cè)腦室方向置入腦穿針，見腦脊液流出后，緩慢將腦穿針拔出，按穿刺道方向給予行造瘺至側(cè)腦室，造瘺大小為能放置經(jīng)嚴格消毒后的自制工作殼，嚴格徹底止血后置入神經(jīng)內(nèi)鏡(美國蛇牌)，內(nèi)鏡進入血腫腔時，打開沖洗通道閥，應(yīng)用生理鹽水液沖洗鏡頭處，以確保術(shù)野清晰，持續(xù)生理鹽水灌洗以保證腦室內(nèi)壓力，待術(shù)野好轉(zhuǎn)后，可應(yīng)用吸引器清除側(cè)腦室內(nèi)的血腫，并向丘腦方向找到丘腦出血破口處，小吸引力下清除丘腦內(nèi)的血腫，以防止破壞已局部凝血的血管而導(dǎo)致進一步再出血，于血腫腔內(nèi)見到出血血管多數(shù)可用雙極電凝燒灼止血。在不引起進一步再出血及丘腦部副損傷的前提下，可盡量多的清除丘腦內(nèi)血腫，主要達到減壓目的為主，清除完畢后可于側(cè)腦室內(nèi)留置引流管。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，如無新鮮出血且殘留血腫較少可于術(shù)后2日拔除，繼續(xù)行腰穿治療，如血腫殘留較多，可行尿激酶灌洗，動態(tài)復(fù)查CT至血腫明顯減少后拔除。

對照組為同等條件下行常規(guī)腦室外引流術(shù)，術(shù)后給予側(cè)腦室內(nèi)行尿激酶灌洗，復(fù)查CT至丘腦及側(cè)腦室內(nèi)血腫明顯減少后給予拔除。

1.5觀察指標

比較觀察組和對照組治療前后的血腫量減少情況、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流時間以及術(shù)后3個月的GOS評分。5分為優(yōu)，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。4分為良，輕度殘疾，但可獨立生活；能在保護下工作。3分為中，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料。2分為差，植物生存僅有最小反應(yīng)。1分為死亡。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1血腫清除情況

術(shù)后兩組顱內(nèi)血腫體積與治療前比較差異均有顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、7、14 d比較血腫體積，觀察組均明顯小于對照組，差異有顯著性意義 (P<0.05)。見表1。兩組術(shù)前與術(shù)后CT比較情況見圖1和2。

表1　兩組術(shù)后血腫體積情況比較

圖1　觀察組術(shù)前與術(shù)后CT情況比較Fig 1 Comparison of preoperative and postoperative CT in the observation groupA:手術(shù)前；B:手術(shù)后

圖2　對照組術(shù)前與術(shù)后CT情況比較Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative CT in the control groupA:手術(shù)前；B:手術(shù)后

2.2兩組手術(shù)時間及出血量比較

對照組手術(shù)時間明顯少于觀察組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流時間比較，差異無顯著性意義 (均P>0.05)。見表2。

表2　兩組術(shù)中情況比較

1)與對照組比較，P<0.05

2.3GOS評分比較

術(shù)后3個月GOS評分比較，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異均有顯著性意義，P<0.05。見表3。

表3　GOS評分比較

1)與對照組比較，P<0.05

3討論

丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型之一[1]，因其生理機能復(fù)雜，且位置較深，緊鄰三腦室及側(cè)腦室，極易破入腦室，進而引起梗阻性腦積水，且引起高顱壓，甚至枕骨大孔疝等嚴重后果[2]，故丘腦出血致殘率和病死率均較高[3]。顱內(nèi)血腫在液化分解過程中會釋放大量具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)，對周圍腦組織造成進一步的損害[4]。故丘腦出血后早期給予行手術(shù)治療清除血腫對患者的預(yù)后十分重要[5]。既往對于丘腦出血破入腦室患者大多數(shù)醫(yī)生均采用常規(guī)行腦室穿刺外引流術(shù)及術(shù)后尿激酶注入，由于此種手術(shù)操作流程簡易，極易被掌握，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，能夠迅速降低顱內(nèi)壓，但因其引流管需要放置的時間長，而引流管的存在又直接導(dǎo)致腦室與外界相通，所以術(shù)后感染發(fā)生率仍居高不下，且丘腦內(nèi)血腫只能依靠尿激酶的注入及血腫自身的液化吸收來解決，操作是所謂的“盲穿”，容易損傷血管致穿刺道出血導(dǎo)致嚴重的后果[6]。

目前，對丘腦出血破入腦室的最佳手術(shù)方法上仍存在爭議，但神經(jīng)內(nèi)鏡在清除腦室內(nèi)血腫方面具有的獨特優(yōu)勢已被越來越多的學(xué)者肯定[7]，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除丘腦出血破入腦室也同樣具有較大優(yōu)勢，既可清除血腫起到減壓作用，且手術(shù)創(chuàng)傷小，可于直視下清除血腫，止血，手術(shù)時間短，術(shù)后顱內(nèi)感染率及術(shù)后療效也滿意[2]。且早期的清除出血也可防止蛛網(wǎng)膜下腔的血細胞聚集致蛛網(wǎng)膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒表面的含鐵血黃素的沉積致腦脊液吸收障礙，可以預(yù)防繼發(fā)性腦積水的發(fā)生[8]。

綜上所述，對于丘腦出血破入腦室患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡要優(yōu)于單純腦室外引流術(shù)，尤其是在降低術(shù)后死亡率、防止急性腦積水、迅速降低顱內(nèi)壓和血腫清除率方面優(yōu)勢明顯，并且神經(jīng)內(nèi)鏡能夠提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度，改善丘腦出血破入腦室患者的預(yù)后，縮短患者的住院時間，對丘腦出血破入腦室的治療有確切的積極意義[9]。

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作者簡介：劉志罡(1982-)，男，山東煙臺人，主治醫(yī)師。E-mail：superliuzg@163.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.14

[中圖分類號]R651.1+1

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)03-0272-03

(收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-05-25)

Curative effect of neural endoscopic treatment of thalamic hemorrhage breaking into the ventricles

LIU Zhi-gang, WANG Ying-yi

(DepartmentofNeurosurgery,theFifthPeople'sHospitalofShenyang,Shenyang110034,China)

[Abstract]Objective To explore neural endoscopic treatment of thalamic hemorrhage (thalamus hemorrhage) in clinical effect of surgery and prognosis compared to the traditional pure ventricle drainage. Methods 72 cases of thalamic hemorrhage breaking into ventricle under the CT were selected between March 2011 and January 2014. 34 cases (observation group) received neural endoscopic removal of hematoma and 38 cases underwent simple ventricular drainage (control group). The hematoma volume reduction before and after treatment, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage time and postoperative GOS score in 3 month of the two groups of patients were compared. Results The hematoma clearance of the observation group was better than that of the control group, and there was no significant difference in the amount of bleeding and postoperative drainage time. The GOS score in the observation group was higher than that in the control group after the operation in 3 months. Conclusion Curative effect and prognosis of neural endoscopic removal of hematoma in treatment of thalamic hemorrhage is better than simple ventricular drainage treatment.

[Key words]thalamus hemorrhage; nerve endoscopy; intraventricular external drainage