余棟栽　譚家香　林熙泉　余淑芳

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ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與預(yù)防策略分析*

余棟栽①譚家香①林熙泉①余淑芳①

【摘要】目的：探討ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防策略。方法：選取2012年5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸機(jī)治療患者420例作為研究對(duì)象，根據(jù)有無(wú)VAP分為VAP組200例與非VAP組220例，比較兩組一般情況，總結(jié)VAP危險(xiǎn)因素，并制定合理的預(yù)防策略。結(jié)果：兩組在血白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素聯(lián)用種類(lèi)、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ評(píng)分上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：多次插管、機(jī)械通氣時(shí)間、神志昏迷及APACHEⅡ評(píng)分≥15分屬于ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)重視。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

①?gòu)V東省開(kāi)平市中心醫(yī)院廣東開(kāi)平529300

First-author’s address：The Central Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

呼吸 機(jī)相 關(guān)性 肺炎（Ventilatorassociated pneumonia，VAP）屬于ICU呼吸機(jī)輔助治療常見(jiàn)并發(fā)癥，指原來(lái)并無(wú)肺部感染者出現(xiàn)呼吸衰竭后于氣管插管或氣管切開(kāi)后實(shí)施機(jī)械通氣治療2d后或拔管2d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染，或原有肺部感染者應(yīng)用呼吸機(jī)后2d出現(xiàn)新感染［1-2］。VAP不僅會(huì)影響ICU機(jī)械通氣患者的治療與預(yù)后，甚至可能引發(fā)其他的不良后果，必須加強(qiáng)重視［3-6］。故本院針對(duì)接診的ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，比較分析VAP患者與非VAP患者相關(guān)情況，旨在探查VAP危險(xiǎn)因素并制定合理的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸機(jī)治療患者420例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均有完整的臨床資料；（2）符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)治療2d后發(fā)生肺炎，相比呼吸機(jī)治療前胸部X線(xiàn)有新炎性病灶或浸潤(rùn)性陰影，肺實(shí)質(zhì)癥狀和/或濕性啰音；（3）同時(shí)具備以下幾點(diǎn)中任何一條：①體溫超過(guò)37.5℃，膿性呼吸道分泌物增多。②白細(xì)胞超過(guò)10×109/L。③起病后支氣管分泌物中可分離出新病原體［7］。排除肺不張、肺部腫瘤及肺結(jié)核等疾病患者。根據(jù)有無(wú)VAP分為VAP組200例和非VAP組220例，VAP組中男106例、女94例；年齡28～74歲，平均（48.2±7.4）歲；非VAP組中男114例、女106例；年齡30～75歲，平均（47.7±7.6）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法入院后收集兩組患者臨床資料，包括年齡、血白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分情況、質(zhì)子泵抑制劑使用情況、抗生素應(yīng)用情況、再次插管及神志昏迷情況，并對(duì)兩組患者進(jìn)行有效護(hù)理［8］。（1）一般預(yù)防性護(hù)理包括：①?lài)?yán)格消毒與隔離。按照相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行消毒與隔離，重視病房空氣消毒，有條件可實(shí)施層流凈化消毒，嚴(yán)控ICU人數(shù)，加強(qiáng)醫(yī)院感染、微生物檢測(cè)通報(bào)制度，及時(shí)識(shí)別院內(nèi)感染苗頭，做好預(yù)防與控制；若已檢出VAP感染者，則及時(shí)隔離，避免交叉感染［9］。②提高防范意識(shí)；VAP預(yù)防的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員高度重視，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)，促使他們?cè)谧o(hù)理中更好地踐行無(wú)菌操作。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：機(jī)械通氣患者均應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可用腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或二者兼用，盡量提高患者抵抗力［10］。從以往研究來(lái)看，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防VAP效果要稍微優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榍罢呖杀M量減少細(xì)菌通過(guò)腸黏膜往血液與肝臟移行，保障腸道菌群平衡。重視胃逆行感染預(yù)防：患者病情允許的情況下，適當(dāng)將床頭抬高30°～45°，避免胃內(nèi)容物反流，檢查有無(wú)腸鳴音、腹脹等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用胃動(dòng)力藥［11］。（2）機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理：①呼吸機(jī)管道及相關(guān)物品管理；呼吸機(jī)管道屬于細(xì)菌寄居主要場(chǎng)所，管路冷凝水則是主要污染源，為此要做好呼吸機(jī)管路系統(tǒng)消毒與管理，相關(guān)設(shè)備應(yīng)交由專(zhuān)人管理，間隔24h更換管路1次［12］。霧化器、濕化罐中霧化液要及時(shí)傾倒，冷凝水集結(jié)瓶放置在管路最低處，便于及時(shí)傾倒，可預(yù)防反流。②套管護(hù)理：導(dǎo)管應(yīng)選取刺激性小與大小合適為佳，并固定妥善，避免插管扭曲，對(duì)氣囊有無(wú)漏氣及時(shí)檢查，確保成人氣囊壓力保持在25～30cmH2O，盡量阻斷氣囊分泌物流入肺部［13］。③正確、適時(shí)及有效吸痰：間隔1～2h聽(tīng)診肺部呼吸音，適時(shí)吸痰；吸痰管應(yīng)迅速、輕柔及準(zhǔn)確插入，保障正壓進(jìn)負(fù)壓出，吸痰應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)后往上提出，時(shí)間低于15s/次，吸痰應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，而且原則為先氣道后口腔［14］。④加強(qiáng)口腔護(hù)理：進(jìn)行3～4次/d口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物，并根據(jù)口腔pH選取合適的護(hù)理液，如pH較低者采取2%碳酸氫鈉，較高者采取2%～3%硼酸溶液，中性者則采取1%～3%生理鹽水或生理鹽水［15］。此外，長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣，每周應(yīng)進(jìn)行口咽部與下呼吸道痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏應(yīng)用合適的抗生素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)，VAP危險(xiǎn)因素則采取Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組血白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、抗生素聯(lián)用種類(lèi)、再次插管率、神志昏迷率、病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較

2.2VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素回歸分析將是否發(fā)生VAP作為因變量進(jìn)行回歸分析，而VAP危險(xiǎn)因素則作為自變量，結(jié)果顯示多次插管、機(jī)械通氣時(shí)間、神志昏迷及APACHEⅡ評(píng)分≥15分為危險(xiǎn)因素，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素回歸分析

3　討論

ICU呼吸機(jī)通氣輔助治療比較常見(jiàn)，但護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，影響治療與預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡，需加強(qiáng)重視。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)針對(duì)接診的420例ICU呼吸機(jī)輔助治療患者進(jìn)行對(duì)照，從VAP與非VAP患者比較可知，VAP組與非VAP組在血白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素聯(lián)用種類(lèi)、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ評(píng)分上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而經(jīng)回歸分析后顯示多次插管、機(jī)械通氣時(shí)間、神志昏迷及APACHEⅡ評(píng)分≥15分為危險(xiǎn)因素。

有學(xué)者通過(guò)研究表明二次插管可使得感染危險(xiǎn)提高6倍，為此在常規(guī)情況下若無(wú)氣囊漏氣等盡量不要頻繁更換氣管插管［16-17］。機(jī)械通氣本來(lái)就屬于有創(chuàng)操作，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)造成下呼吸道暴露在外界時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而使得機(jī)體自然防御能力下降或受損，加上通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患VAP幾率亦會(huì)有所升高［18］。神志昏迷患者發(fā)生VAP幾率要明顯高于非昏迷者，因?yàn)樯裰净杳院蠡颊邌适ё灾髋盘的芰?，需機(jī)械通氣輔助排痰，這樣使得有創(chuàng)操作增多，VAP幾率升高［19］。此外，APACHEⅡ評(píng)分≥15分者發(fā)生率也明顯更高，這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相似。

為了盡量減少VAP發(fā)生，在臨床護(hù)理中除了要做好一般護(hù)理外，還要加強(qiáng)VAP相關(guān)護(hù)理。重視患者體位護(hù)理，嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)范要求執(zhí)行，并做好人工氣道管理，合理更換管路，重視胃腸道營(yíng)養(yǎng)，還要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生管理，及時(shí)去除口腔與消化道污物［20］。綜上所述，多次插管、機(jī)械通氣時(shí)間、神志昏迷及APACHEⅡ評(píng)分≥15分屬于ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)重視。

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Risk Factors and Prevention Strategy of Ventilator Associated Pneumonia in ICU

Y U Dong-zai，TAN J ia-xiang，LIN Xi-quan，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：126-128

【Abstract】Objective：ToexploretheriskfactorsandpreventionstrategiesofICUventilatorassociated pneumonia（VAP）.Method：FromMay2012toMay2015，420patientswithventilatortherapyinourhospital ICUwereselectedastheresearchobjects，theyweredividedintotheVAPgroupof200casesandthenonVAP groupof220casesaccordingtowhetherhadornothadVAP.Thegeneralsituationofthetwogroupswerecompared，theriskfactorsofVAPweresummarizedandthereasonablepreventionstrategywereestablished.Result：There werestatisticallysignificantinserumalbumin，durationofmechanicalventilation，antibioticscombinedwith species，reintubationrate，deliriousrate，mortalityrateandAPACHEIIscore（P＜0.05）.Conclusion：Multiple intubation，mechanicalventilationtime，deliriousandAPACHEIIscoregreaterthanorequalto15pointsbelongs areriskfactorsofICUventilatorassociatedpneumonia，whichneedtostrengthenclinicalattention.

【Key words】Intensivecareunit；Ventilatorassociatedpneumonia；Riskfactors；Prevention

*基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（201206192683）

通信作者：余棟栽

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.035

收稿日期：（2016-01-19）（本文編輯：李穎）