韓宇，徐紅黨，高傳玉，范太兵，彭幫田，程兆云，梁凱，趙暉

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探討自體富血小板血漿分離回輸在A型主動脈夾層手術中的血液保護作用

韓宇，徐紅黨，高傳玉，范太兵，彭幫田，程兆云，梁凱，趙暉

摘要

目的：探討術前自體富血小板血漿（PRP）分離回輸在A型主動脈夾層手術中的血液保護作用。

方法：連續(xù)入選2013-01至2015-10期間擇期手術的A型主動脈夾層患者59例，平均年齡（50±6）歲，平均體重（80±12）kg。59例患者隨機分為兩組：傳統(tǒng)組（n=31）和自體富血小板血漿分離回輸組（回輸組，n=28）。分別在麻醉誘導前、心肺轉流（CPB）開始前、CPB結束前、術后1 h、24 h、48 h測定血紅蛋白（Hb）水平、血小板計數、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶時間（APTT）。記錄術中和術后48 h異體輸血情況和術后48 h引流量。記錄圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況。

結果：回輸組PRP分離處理的全血容量（1269±197）ml，PRP容量（753±78）ml，PRP分離時間（35±9）min，分離血小板數量占全身總數的（22±3）%。與傳統(tǒng)組比較，回輸組血紅蛋白水平CPB開始前明顯降低[（131.0±15.0）g/L vs（101.0±10.0）g/L，P＜0.05]，血小板計數在CPB結束前明顯減少[（115.0±51.0）×109/L vs （83.0±23.0）×109/L，P＜0.05]，在術后1 h、24 h、48 h明顯增加[（103.0±25.0）×109/L vs （151.0±27.0）×109/L、（105.0±25.0）×109/L vs （147.0±39.0）×109/L、（101.0±26.0）×109/L vs （149.0±35.0）×109/L，P均＜0.05]，PT和APTT在術后1 h、24 h明顯縮短[（17.6±2.1）s vs （14.1±1.1）s、（17.6±2.7）s vs（13.5±0.8）s，P均＜0.05]?；剌斀M術中血小板、血漿和冷沉淀輸入量和術后紅細胞、血小板、血漿和冷沉淀輸入量及術后48 h引流量顯著少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。與傳統(tǒng)組比較，回輸組術后急性肺損傷明顯減少（32.1% vs19.4%，P＜0.05），機械通氣時間和重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間明顯縮短[（69.1±5.9）h vs （43.1±1.5）h、（8.1±2.8） d vs （5.3±1.1）d，P＜0.05]。

結論：術前自體富血小板血漿分離回輸能顯著減少A型主動脈夾層術后出血量和異體輸血量，具有明顯的血液保護作用。

關鍵詞 主動脈瘤；自體富血小板血漿；心肺轉流；血液保護

Objective: To explore the blood-saving effect of autologous platelet-rich plasma (PRP) back-transfusion in patients with Stanford type A aortic dissection surgery.

Methods: A total of 59 consecutive patients who received Stanford type A aortic dissection surgery in our hospital from 2013-01 to 2015-10 were studied. The patients were at the age of (50±6) years with mean body weighting at (80±12) kg and were randomly divided into 2 groups: Traditional (T) group, n=31 and Autologous PRP back-transfusion (P) group, n=28. Blood levels of Hb, platelet counts, PT, APTT were measured at pre-induction of anesthesia (T1), before CPB (T2), prior finishing of CPB (T3) and at 1 h (T4), 24 h (T5), 48 h (T6) after the operation. The in-operative, 48 h post-operative volumesof allogeneic blood transfusion and the volume of chest tube drainage at 48h after operation were recorded; the complication occurrence at peri-operative period was recorded.

Results: In P group, whole blood processing volume was (1269±197) ml, PRP volume was (753±78) ml, PRP separation time was (35±9) min and the separated platelets were about (22±3)% of total platelet counts. Compared with T group, P group had decreased Hb at T2 (131.0±15.0) g/L vs (101.0±10.0) g/L, decreased platelet counts at T3 (115.0±51.0)×109/L vs (83.0±23.0)×109/L, while increased platelet counts at T4 (103.0±25.0)×109/L vs (151.0±27.0)×109/L, T5 (105.0±25.0)×109/L vs (147.0±39.0)×109/L and T6 (101.0±26.0) ×109/L vs (149.0±35.0)×109/L, all P＜0.05; P group presented reduced PT at T4 (17.6±2.1) s vs (14.1±1.1) s and T5 (17.6±2.7) s vs (13.5±0.8) s, all P＜0.05. The in-operative transfusions of platelet, plasma, cold precipitation and post-operative transfusions of red blood cells, platelets, plasma, cold precipitation and the volume of chest tube drainage at 48h after operation were less in P group, P＜0.05. Compared with T group, P group had the lower rates of acute post-operative lung injury (32.1% vs 19.4%), shorter mechanical ventilation time (69.1±5.9) h vs (43.1±1.5) h and ICU staying time (8.1±2.8) d vs (5.3±1.1) d, all P＜0.05.

Conclusion: Autologous PRP back-transfusion could reduce the post-operative bleeding and allogeneic blood transfusion for Stanford A aortic dissection surgery, it has obvious blood-saving effect.

Key words Aortic aneurysm; Autologous platelet-rich plasma; Cardiopulmonary bypass; Blood-saving

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:389.)

深低溫停循環(huán)下的A型主動脈夾層手術時間長，創(chuàng)傷大，因人工血管吻合處易出血、圍術期血液成分和凝血功能破壞嚴重而需輸入大量異體血液[1]。大量異體輸血可導致呼吸功能障礙和機體免疫力下降，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[2]。研究證實，心肺轉流（CPB）后血小板數量減少和功能異常是心臟術后非手術性凝血功能障礙的主要原因[3]。CPB前自體富血小板血漿（PRP）分離，CPB后回輸能有效保存血小板數量和功能，改善凝血功能，顯著減少圍術期異體輸血量及相關并發(fā)癥[4]。因此， PRP分離回輸在A型主動脈夾層手術中的應用具有重大價值[5]。本研究擬進一步評價術前PRP分離回輸在A型主動脈夾層手術中的血液保護作用。

1 資料與方法

研究對象和分組：連續(xù)選擇2013-01至2015-10期間 59例擇期手術的A型主動脈夾層患者，男性48例，女性11例，年齡35～59歲，平均年齡（50±6）歲，體重63～79 kg，平均體重（80±12）kg。59例患者隨機分為兩組：傳統(tǒng)組（n=31）和富血小板血漿分離回輸組（回輸組，n=28）。傳統(tǒng)組術中行單純自體血液回收。回輸組行自體富血小板血漿分離回輸和自體血液回收。入選標準：年齡18～65歲，體重≥65 kg（男性）或60 kg（女性）。術前血紅蛋白（Hb）水平≥120 g/L，紅細胞壓積（HCT）≥35%，血小板計數（PLT）≥120×109/L。無血液系統(tǒng)疾病，近期無自發(fā)性出血。術前2周未使用抗凝劑和抗血小板藥物（如阿司匹林等）。無急性心包填塞及急性心肌梗死，無嚴重精神癥狀和嚴重肝腎功能障礙，非妊娠女性。手術由固定的大血管團隊（外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、監(jiān)護醫(yī)師和護士等醫(yī)務人員）完成。

自體富血小板血漿分離流程：男性血容量（ml）=70×體重（kg）,女性=65×體重（kg）。分離的自體血容量占人體總血容量的20%～30%?；剌斀M麻醉誘導后經右頸內靜脈使用血細胞回收機（索林公司，意大利）采集自體全血。安裝一次性225 ml離心杯，血細胞回收機設置為PRP1模式，放血速度60 ml/min，全血分離為紅細胞（RBC）和PRP兩部分。外周靜脈輸入乳酸林格氏液和膠體液進行急性等容血液稀釋（ANH）。采用血細胞保存液（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司，中國）體外抗凝，100 ml/ 袋，體外抗凝400 ml全血。整個過程肝素化前完成，嚴格無菌操作。分離完成后，PRP于22～24℃放置于血小板振蕩器中，頻率60次/min。魚精蛋白完全中和肝素10 min（1.5～2.0:1），活化凝血時間（ACT）接近術前基礎值后及時回輸。采血分離過程中循環(huán)系統(tǒng)維持主要采用輸入晶體液和膠體液，輔以調節(jié)體位或使用血管活性藥物。同時分離的紅細胞可隨時回輸患者。

輸血標準：血紅蛋白＜90 g/L，輸注異體紅細胞。胸腔引流量持續(xù)3 h超過100～150 ml/h或1 h超過300 ml參考血栓彈力圖排除外科性因素則輸入血小板、血漿或者冷沉淀。

手術過程和指標檢測：（1）術中監(jiān)測心電圖、心率、呼吸頻率、指脈氧、中心靜脈壓、鼻咽溫、膀胱溫、肛溫、腦氧飽和度（rScO2） 和經食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測。術中維持rScO260%～80%。兩組患者均于麻醉誘導后靜脈注射氨甲環(huán)酸負荷劑量10 mg/kg，繼以10 mg/（kg·h）速率持續(xù)靜脈輸注至術畢。（2）術中上下肢動脈測壓。常規(guī)使用體外轉流預充液。經股動脈或右鎖骨下動脈-右房插管，經右上肺靜脈插左心引流管，建立CBP。先處理主動脈近心端（單純升主動脈置換、Bentall術、Wheat術等），鼻咽溫降至20～22℃停全身循環(huán)，順行性選擇性腦灌注（流量5～10 ml/（kg·min）按照孫氏手術[6]完成主動脈弓降部和弓部操作。術中腦保護采用冰帽腦部降溫，停循環(huán)前給予甲潑尼龍15 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，硫酸鎂2.5 g。（3）麻醉誘導前、CPB開始前、CPB結束前、術后1 h、24 h、48 h測定血紅蛋白水平、血小板計數、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶時間（APTT）。記錄術中和術后48 h異體輸血情況。記錄術后48 h引流量。圍術期使用血栓彈力圖儀了解凝血功能和指導輸血。記錄圍術期肺部感染、腎損傷、肝損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以率或百分比的形式表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

回輸組PRP分離處理的全血容量為（1269±197）ml，PRP容量為（753±78）ml，PRP分離時間為（35±9）min，分離血小板數量占全身總數的（22±3）%。

兩組患者一般情況和圍術期各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

與傳統(tǒng)組比較，回輸組在CPB開始前血紅蛋白水平明顯降低，在CPB結束前血小板計數明顯減少（P＜0.05），而在術后1 h、24 h、48 h時血小板計數明顯增加（P＜0.05），PT和APTT在術后1 h、24 h時明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況和圍手術期相關指標比較[例(%)]

表2 兩組圍術期血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間及APTT變化情況比較（±s）

表2 兩組圍術期血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間及APTT變化情況比較（±s）

注：與同時間點傳統(tǒng)組比*P＜0.05；APTT：活化部分凝血酶時間

指標　麻醉誘導前　心肺轉流開始前心肺轉流結束前　術后1 h　術后24 h　術后48 h傳統(tǒng)組(n=31)血紅蛋白(g/L)　141.0±21.0 131.0±15.0 105.0±33.0　 109.0±41.0　 103.0±37.0　 108.0±32.0血小板計數(×109/L) 239.0±53.0 220.0±32.0 115.0±51.0　 103.0±25.0　 105.0±25.0　 101.0±26.0凝血酶原時間(s)　 13.5±1.2　 13.7±1.1　 18.1±2.6　 17.6±2.1　 17.6±2.7　 14.6±1.7 APTT(s)　31.0±6.0　 33.0±5.0　 43.0±9.0　 42.0±7.0　 39.0±8.0　 33.0±7.0回輸組(n=28)血紅蛋白(g/L)　143.0±19.0 101.0±10.0*103.0±27.0　 105.0±36.0　 113.0±31.0　 119.0±29.0血小板計數(×109/L) 241.0±43.0 117.0±51.0　 83.0±23.0*　151.0±27.0*147.0±39.0*149.0±35.0*凝血酶原時間(s)　 13.1±1.1　 15.3±0.9　 17.3±2.1　 14.1±1.1*　13.5±0.8*　13.2±1.2 APTT(s)　32.0±5.0　 35.0±3.0　 42.0±8.0　 36.0±3.0*　33.0±3.0*　32.0±6.0

回輸組術中血小板、血漿和冷沉淀輸入量和術后紅細胞、血小板、血漿和冷沉淀輸入量及術后48 h引流量顯著少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

與傳統(tǒng)組比較，回輸組術后急性肺損傷發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），機械通氣時間和ICU停留時間明顯縮短（P＜0.05），其余術后指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術中、術后輸血情況和術后引流情況（±s）

表3 兩組術中、術后輸血情況和術后引流情況（±s）

注：引流量=胸腔引流量+縱隔引流量；與同時間點傳統(tǒng)組比*P＜0.05

指標　傳統(tǒng)組(n=28)　回輸組(n=31)術中輸血情況血小板(U)　3.3±2.1　1.5±1.1*冷沉淀(U)　5.1±2.5　1.5±0.6*血漿（ml）　321.0±53.0　205.0±31.0*紅細胞(U)　3.1±1.6　2.9±1.3術后48 h輸血情況血小板(U)　3.1±1.3　1.1±0.5*冷沉淀(U)　3.3±1.7　1.5±0.8*血漿（ml）　413.0±59.0　231.0±23.0*紅細胞(U)　4.3±1.9　2.5±1.2*術后48 h引流量（ml）　1565.4±232.7　1106.7±109.5*

表4 兩組術后并發(fā)癥、ICU停留時間及院內死亡率比較[例(%)]

3 討論

與國外文獻報道，我國主動脈夾層患者住院期間和手術前死亡率高，臨床治療并發(fā)癥多[7]。目前，主動脈夾層發(fā)病率越來越高且年輕化，主動脈夾層相應術式的成熟，已經挽救了許多患者[8]。PRP應用于主動脈夾層手術中有以下優(yōu)點：（1）主動脈夾層圍術期血小板和凝血因子等受損嚴重，術前分離的PRP富含血小板、纖維蛋白原、凝血因子等能得到有效的保存，避免了長時間體外轉流、深低溫停循環(huán)、大量肝素等的破壞。（2）主動脈夾層圍術期易出血和滲血，特別是人工血管吻合口、主動脈根部和后壁。PRP回輸能夠及時安全有效地發(fā)揮凝血功能，避免或降低異體輸血[4]。

研究表明術前血小板分離保存的數量占全身血小板總數的20%～30%才具有明顯的保護作用[9]，本研究使用Sorin Group血細胞回收機進行術前自體血小板的分離提取。本研究采集的血小板數量占全身血小板總數的（22±3）%。本研究結果顯示，PRP分離回輸后血小板計數提高明顯，功能恢復快。術中血小板、血漿、冷沉淀和術后紅細胞、血小板、冷沉淀、血漿輸入量明顯減少。PRP分離回輸患者的術后48 h引流量明顯減少，圍術期PT和APTT監(jiān)測指標優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明術后機體凝血功能恢復較快較早。這充分說明了PRP術前分離，術后回輸在主動脈夾層手術中的血液保護作用。Zhou等[4, 10]在主動脈手術中的前瞻性和回顧性研究也證實其血液保護作用。本研究由于使用自體血回收進行紅細胞洗滌,術中失血量難以精確計算，因此未對術中失血量進行統(tǒng)計。本研究結果還顯示，PRP分離回輸組術后急性肺損傷明顯減少、機械通氣時間和ICU停留時間明顯縮短。主要原因可能是PRP分離回輸組圍術期異體輸血量明顯減少，降低了圍術期輸血相關的并發(fā)癥，但確切原因還有待進一步研究證實。

本研究也存在一定的不足之處。本研究是小樣本單中心研究，選取的是擇期手術的A型主動脈夾層患者，術前自體PRP分離回輸是否適用所有的心臟外科手術，有待進一步研究。自體PRP分離回輸在節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用、減少圍術期輸血相關并發(fā)癥等方面顯示出一定的優(yōu)勢，但在術后長期隨訪方面還需深入研究。

參考文獻

[1] Paparella D, Rotunno C, Guida P, et al. Hemostasis alterations in patients with acute aortic dissection. Ann Thorac Surg, 2011, 91: 1364-1369.

[2] Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation, 2007, 116: 2544-2552.

[3] Harker LA. Bleeding after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med, 1986, 314: 1446-1448.

[4] Shao FZ, Estrera AL, Loubser P, et al. Autologous platelet-rich plasma reduces transfusions during ascending aortic arch repair: a prospective, randomized, controlled trial. Ann Thorac Surg, 2015, 99: 1282-1290.

[5] 孫立忠. 急性主動脈夾層——我國主動脈外科急需攻克的難關.中華胸心血管外科雜志, 2014, 30: 321-322.

[6] 孫立忠, 劉寧寧, 常謙, 等. 主動脈夾層的細化分型及其應用. 中華外科雜志, 2005, 43: 1171-1176.

[7] 易定華, 段維勛. 我國主動脈夾層診療現狀與展望. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 1-2.

[8] 陳鑫, 黃福華, 徐明, 等. 孫氏手術治療急性Stanford A型主動脈夾層. 中華胸心血管外科雜志, 2015, 28: 333-335.

[9] Al-Rashidi F, Bhat M, Pierre L, et al. Acute plateletpheresis and aprotinin reduces the need for blood transfusion following Ross operation. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6: 618-622.

[10] Zhou SF, Estrera AL, Miller CC, et al. Analysis of autologous plateletrich plasma during ascending and transverse aortic arch surgery. Ann Thorac Surg, 2013, 95: 1525-1530.

（編輯：許菁）

The Blood-saving Effect of Autologous Platelet-rich Plasma Back-transfusion in Patients With Stanford Type A Aortic Dissection Surgery

HAN Yu, XU Hong-dang, GAO Chuan-yu, FAN Tai-bing, PENG Bang-tian, CHENG Zhao-yun, LIANG Kai, ZHAO Hui. Department of Cardiovascular Surgery, People’s Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450003), Henan, China
Corresponding Author: GAO Chuan-yu, Email: gaocy6802@163.com

Abstract

基金項目：河南省農村和城市急性ST段抬高型心肌梗死救治現狀和防治策略研究（132102310080）

作者單位：450003 河南省鄭州市，鄭州大學人民醫(yī)院 心臟大血管外科（韓宇、徐紅黨、范太兵、彭幫田、程兆云、梁凱），心內科（高傳玉），體外循環(huán)科（趙暉）

作者簡介：韓宇 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管外科學研究 Email：hanyuicu2010@163.com 通訊作者：高傳玉 Email：gaocy6802@163.com

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0389-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.018

收稿日期：（2015-11-23）