張　霞，蒲　艷，梅文霞，冉　迅

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房間隔缺損Crochetage R波切跡現(xiàn)象及臨床意義

張霞1，蒲艷2，梅文霞1，冉迅3

1.貴州省德江縣人民醫(yī)院(貴州德江 565200)，E-mail：1132910138@qq.com；2.貴州省人民醫(yī)院；3.貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

摘要：目的探討Crochetage R波切跡在房間隔缺損(ASD)中的形成原因及臨床意義。方法回顧性分析明確診斷為ASD病例258例和260名健康者(對照組)的平靜心電圖，分析Crochetage R波切跡在ASD中的檢出率與右束支傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系；分析ASD缺損大小Crochetage R波切跡檢出率的影響；觀察Crochetage R波切跡在術(shù)后3 d、6個月的變化情況。結(jié)果正常對照組出現(xiàn)Crochetage R波切跡39例(15.0%)，ASD組出現(xiàn)Crochetage R波切跡病人155例(60.1%)，{JP3兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。117例伴有右束支傳導(dǎo)阻滯者，Crochetage R波出現(xiàn)率較高(出現(xiàn)率90.6%)，且兩者常同時出現(xiàn)； Crochetage R波切跡在房間隔缺損大于25 mm時， Crochetage R波切跡檢出率大于70%；與術(shù)前比較，術(shù)后6個月Crochetage R波切跡的檢出率下降。結(jié)論Crochetage R波切跡ASD病人高于正常人；缺損大小影響Crochetage R波切跡的檢出率，Crochetage R波切跡常合并右束支傳導(dǎo)阻滯。Crochetage R波切跡尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)、心電圖同時出現(xiàn)Crochetage R波切跡及右束支傳導(dǎo)阻滯對提示先天性心臟病特別是ASD診斷具有一定的臨床意義。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；Crochetage R波切跡；缺損大小

自1996年Heller描述Crochetage R波切跡可作為房間隔缺損(ASD)一個新的獨(dú)立的心電圖診斷指標(biāo)后，近來越來越受到臨床及心電圖醫(yī)生的重視，部分ASD病例可經(jīng)Crochetage R波切跡的心電圖表現(xiàn)提示診斷。房間隔缺損心電圖多種多樣，Crochetage R波切跡是隨著臨床認(rèn)識的加深發(fā)現(xiàn)其特異性更強(qiáng)的心電圖指標(biāo)，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)的R波有明顯切跡，切跡出現(xiàn)在T波的頂端，上升支或下降支；可出現(xiàn)在3個下壁導(dǎo)聯(lián)中的1個、2個、3個導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)越多，診斷的特異性越高；在心臟手術(shù)后部分可消失。本研究就ASD病人Crochetage R波切跡的發(fā)生率、影響因素進(jìn)行探討，探索Crochetage R波切跡對ASD的診斷提示和療效評價中的臨床意義。

1資料與方法

1.1研究對象2009年1月—2012年9月貴州省人民醫(yī)院及貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院行封堵及外科手術(shù)的房間隔缺損病人258例，男100例，女158例；年齡1.5歲～83歲(25.9歲±13.7歲)；缺損直徑2 mm～52.1 mm(23.25 mm±10.03 mm)；其中63例行外科缺損修補(bǔ)術(shù)(10例為原發(fā)孔未閉)，其余行內(nèi)科封堵術(shù)。正常對照組260名，男100名，女160名，年齡1歲～83歲(24.9歲±15.1歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、碎裂性QRS波、預(yù)激綜合征、早期復(fù)極綜合征、肺心病、冠心病、心肌炎等。

1.2研究方法心電圖測量標(biāo)準(zhǔn)：均為病人平靜心電圖，定準(zhǔn)心電圖電壓10 mm/mV，描記速度25 cm/s，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波有明顯切跡，切跡出現(xiàn)在T波頂端，上升支或下降支，以任何一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)為陽性。超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)前或術(shù)中超聲心電圖測量缺損大小、心室大小，分析Crochetage R波切跡在ASD中的檢出率，并與缺損大小、右心室肥大、肺動脈高壓、右束支傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系，觀察Crochetage R波切跡在術(shù)后3 d、6個月變化。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較258例先天性心臟病其中出現(xiàn)Crochetage R波切跡病人155例(60.1%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF同時出現(xiàn)56例(21.7%)；Crochetage R波切跡出現(xiàn)在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)共54例(34.8%)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)13例(8.4%)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)有13例(8.4%)，Ⅱ?qū)?lián)有12例(7.7%)，aVF導(dǎo)聯(lián)有8例(5.1%)，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有4例(2.6%)。正常對照組出現(xiàn)Crochetage R波切跡39例(15.0%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)1例(2.6%)，出現(xiàn)在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)13例(33.3%)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)11例(28.2%)，aVF導(dǎo)聯(lián)8例(20.5%)，Ⅱ?qū)?lián)3例(7.7%)，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)2例，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)1例。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2Crochetage R波切跡與右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、右室肥大及肺動脈高壓的關(guān)聯(lián)性ASD中有117例RBBB，其中有67例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯(IRBBB)，同時出現(xiàn)Crochetage R波切跡61例(91.0%)，完全右束支傳導(dǎo)阻50例，同時出現(xiàn)Crochetage R波切跡39例(78.0%)。但是有Crochetage R波切跡不一定伴右束支傳導(dǎo)阻滯。心電圖有RBBB、超聲心動圖診斷右心室肥大及肺動脈高壓(PH)與Crochetage R波切跡在ASD中關(guān)聯(lián)性分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　Crochetage R波切跡與RBBB、右室肥大及肺動脈高壓的關(guān)聯(lián)性

2.3診斷敏感性、特異性分析在診斷ASD時，Crochetage R波切跡敏感性60.1%，特異性72.5%，準(zhǔn)確性72.6%，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)敏感性21.7%，特異性99.6%，準(zhǔn)確性22.2%。

2.4Crochetage R波切跡與缺損直徑大小的關(guān)系與心臟彩超對照結(jié)果：房間隔缺損的病人大于25 mm以上者Crochetage R波切跡出現(xiàn)率大于70%，缺損直徑越大，Crochetage R波切跡檢出率越高，以缺損直徑 5 mm為一階梯，分成了11組，隨著缺損直徑增長，Crochetage R波切跡檢出率增高(見表3)。分流速度大小未能發(fā)現(xiàn)與Crochetage R波切跡相關(guān)。

表3　ASD組Crochetage R波切跡與缺損直徑大小的關(guān)系

2.5Crochetage R波切跡在術(shù)后3 d、6個月變化情況術(shù)后3 d復(fù)查心電圖，Crochetage R波切跡出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少33例，Crochetage R波切跡消失15例。術(shù)后6個月，258例ASD病人復(fù)查心電圖，79例(30.6%)仍有Crochetage R波切跡，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

ASD由于心房水平左向右分流，其主要血流動力學(xué)變化是右心容量負(fù)荷及肺循環(huán)血流量增加，右心房、右心室易肥大或擴(kuò)大，由于室間隔協(xié)同右室做功，左室構(gòu)型也受到影響。容量負(fù)荷過重導(dǎo)致長期的舒張期牽拉反應(yīng)會增加心肌不應(yīng)期和復(fù)極的離散度，從而引起心肌電不穩(wěn)定。根據(jù)其分流量的大小，心電圖多種多樣，雖然心臟彩色多普勒超聲是診斷此病最有效的檢查方法，但是多數(shù)病人早期并無癥狀，先心病篩查及心電圖檢查可作早期進(jìn)一步檢查確診。心電圖以Crochetage R波切跡、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)雙峰T波、右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及不完全右束支傳導(dǎo)阻滯較為多見。

Crochetage R波切跡發(fā)生機(jī)制尚不清楚。Heller等[1]認(rèn)為分流量、缺損類型為Crochetage R波切跡存在的決定因素，解剖缺損越大，下壁導(dǎo)聯(lián)Crochetage R波切跡出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)越多，而與缺損的面積及肺動脈平均壓無關(guān)。Heller等[1]認(rèn)為分流量及ASD的部位是下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡存在的決定因素。本研究中缺損直徑大于25 mm，Crochetage R波切跡檢出率大于70%。劉加芳等[2]報(bào)道Crochetage R波切跡還見于高血壓心臟病、冠心病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病，認(rèn)為下壁導(dǎo)聯(lián)均有Crochetage R波切跡或至少1個下壁導(dǎo)聯(lián)有Crochetage R波切跡伴R波切跡不完全右束支傳導(dǎo)阻滯對診斷房間隔缺損有高度特異性。本研究證實(shí)ASD組Crochetage R波切跡檢出率60.1%，高于正常對照組的15.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASD血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的形態(tài)重構(gòu)及電重構(gòu)可能是產(chǎn)生Crochetage R波切跡重要原因，且ASD有RBBB合并Crochetage R波切跡比例較高，特別是IRBBB，但RBBB不一定合并Crochetage R波切跡，說明如果心電圖檢出Crochetage R波切跡及RBBB提示診斷ASD可能更大。RBBB時[3]QRS終末出現(xiàn)粗鈍和下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)挫折波不同，這種挫折波，出現(xiàn)在QRS波切跡出現(xiàn)在T波的頂端，上升支或下降支上，而不是終末部，它可以單獨(dú)存在也可以和右束支傳導(dǎo)阻滯共存。本研究中Crochetage R波切跡與右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥大、肺動脈高壓有一定的相關(guān)性，可能缺損直徑越大，左向右分流量越多，右心系統(tǒng)血流量比左心多，負(fù)荷比左心大，肺動脈主干擴(kuò)大，肺小動脈痙攣，進(jìn)一步導(dǎo)致肺動脈高壓及右心室舒張期及收縮期負(fù)荷過重，右心室肥大、擴(kuò)大越明顯?？赡芤幌盗械男呐K壓力變化、容量負(fù)荷過重及解剖相對改變，影響心室除極而產(chǎn)生Crochetage R波切跡。術(shù)后3 d復(fù)查即有病人Crochetage R波切跡消失，術(shù)后即刻右心室負(fù)荷減輕，隨著時間延長，右心室肥厚減輕即結(jié)構(gòu)重構(gòu)。申俊君等[4]研究認(rèn)為，ASD術(shù)后24 h就有右心系統(tǒng)內(nèi)徑縮小，本研究Crochetage R波切跡術(shù)后即有消失或出現(xiàn)范圍減少病例，說明病人電重構(gòu)從術(shù)后早期就開始了。

韓國學(xué)者報(bào)道房間隔缺損組Crochetage R波切跡檢出率為61.2%，而正常人群組心電圖合并不完全右束支傳導(dǎo)阻滯者檢出率38.6%[4]。提示Crochetage R波切跡易合并不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

Crochetage R波切跡[3，5]有助于診斷房間隔缺損，術(shù)后它的消失與否與分流量有密切關(guān)系。李若汝等[8]報(bào)道Crochetage R波切跡出現(xiàn)率為59.5%，與本組相近。單純性ASD病人多數(shù)有室上嵴的肥厚及右心負(fù)荷過重，心電圖大多表現(xiàn)為不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。電軸右偏，合并肺動脈高壓時可因右室壓力負(fù)荷增大，而導(dǎo)致右室除極向量增大除極時間延長，室壁增厚或心室腔增大，致使右胸V1導(dǎo)聯(lián)的R波增寬，ASD術(shù)后阻斷了左向右的血液分流、負(fù)荷恢復(fù)正常，增大的右心系統(tǒng)逐漸縮小。術(shù)后復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)Crochetage R波切跡出現(xiàn)部分病人范圍減少或消失；不完全右束支傳導(dǎo)阻滯部分消失，可能與右心室負(fù)荷加重，右心室除極時間延長得到矯正有關(guān)，與本身右束支病理性傳導(dǎo)阻滯無關(guān)。Heller等[1]報(bào)道Crochetage R波切跡在ASD病人中出現(xiàn)率為73.1%，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴隨Crochetage R波切跡占94.1%，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯Crochetage R波切跡占98.1%，與本次研究結(jié)果相近。

Schiller等[6]研究右束支傳導(dǎo)阻滯診斷ASD敏感性36.1%，特異性80.0%，陽性預(yù)測值14.7%，陰性預(yù)測值92.9%，不能用來篩查ASD，若心電圖有右束支傳導(dǎo)阻滯，臨床可進(jìn)一步查行超聲心動圖檢查確診。本研究在ASD中Crochetage R波切跡的敏感性、特異性均較高，心電圖發(fā)現(xiàn)Crochetage R波切跡，對診斷ASD有一定的意義。尹洪寧等[7]研究認(rèn)為：下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡在繼發(fā)孔型房間隔缺損病人中的發(fā)生率明顯高于卵圓孔未閉者和正常對照組，可以作為診斷繼發(fā)孔型房間隔缺損的參考指標(biāo)。李若汝等[8]報(bào)道ASD27.0%在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)R波切跡，本研究為21.7%，可能與缺損直徑及病例數(shù)有關(guān)。

Crochetage R波切跡尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)、心電圖同時出現(xiàn)Crochetage R波切跡及右束支傳導(dǎo)阻滯對ASD診斷具有一定的臨床意義。

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[8]李若汝，王慕璇，馬虹.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波切跡診斷房間隔缺損的探討[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1)：18-20.

(本文編輯郭懷印)

中圖分類號：R541.1R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.029

文章編號：1672-1349(2016)11-1269-04

(收稿日期：2016-01-02)