柯印霞，王常松，呂紹光

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州　350122；2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院中醫(yī)科，福州　350122）

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·臨床研究·

多囊卵巢綜合征中醫(yī)病因病機(jī)臨床分析*

柯印霞1，王常松1，呂紹光2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州350122；2福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院中醫(yī)科，福州350122）

摘要：［目的］探討多囊卵巢綜合征（PCOS）中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。［方法］運(yùn)用證素辨證方法，對101例PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)證素辨證，分析其病位證素、病性證素的頻數(shù)、積分情況，探討PCOS中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。［結(jié)果］101例PCOS患者中，病位證素積分由高到低依次為胞宮、腎、肝、脾、心神、大腸，胞宮、腎與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），肝、脾與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在虛證證素中，氣虛積分最高，依次大于陰虛、陽虛、血虛、精虧，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），陰虛、陽虛與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在實(shí)證證素中，積分由高到低為氣滯、血瘀、痰、濕、寒，氣滯積分最高，與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），血瘀、痰、濕與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。［結(jié)論］PCOS的病變臟腑主要在胞宮、腎，腎虛為本，兼夾氣滯、血瘀、痰濕等，本虛標(biāo)實(shí)，為其發(fā)病機(jī)制。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；證素；病位；病性；病因病機(jī)

多囊卵巢綜合征（PCOS），是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，也是女性無排卵性不育的主要原因，其發(fā)病率為5%～10%。其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，而其造成的無排卵性不孕是急需解決的問題。近年來，中醫(yī)藥治療POCS取得不錯的療效［1］，但是中醫(yī)界對其病因病機(jī)并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識［2］。筆者采用證素辨證的方法，通過對PCOS患者病位、病性的證素分析，探討PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，為臨床診療提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2015年2—7月在福建省立醫(yī)院呂紹光名老中醫(yī)門診就診的PCOS患者101例，年齡18～38歲，平均（26.28±4.09）歲，病程1～6 a，平均（3.31±1.31）a。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年鹿特丹會議Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)［3］：1）稀發(fā)排卵或無排卵。2）有高雄激素血癥的臨床和/或生化特征。3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2～9 mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10 mL）。符合以上3條中的2條并排除其他原發(fā)性疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能紊亂、促性腺激素低下和卵巢早衰、高泌乳素血癥等，即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的18～40歲之間的患者，愿意參加本研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）年齡在18歲以下或40歲以上者。2）先天性生理缺陷、畸形、遺傳因素所致月經(jīng)不調(diào)、不孕。3）排除癡呆、精神病或有意識障礙難以配合本研究者。4）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、傳染病者。5）過敏體質(zhì)者。6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全等影響判斷者。

1.5中醫(yī)證素辨證在四診基礎(chǔ)上，按證素辨證方法進(jìn)行辨證。辨證采用國家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，參照《600種常見癥狀的辨證意義》以各癥狀要素積分和閾值確定證候及各個辨證要素的權(quán)重［4］。以100為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時，即可診斷為某一辨證要素（證素）。每一癥狀的輕重，以中等程度為準(zhǔn)，若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5；若該癥狀輕時，乘0.7。積分＜70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分＜100，歸為1級，說明存在輕度該證素病變；100≤積分＜150，歸為2級，說明存在中度該證素病變；積分≥150，歸為3級，說明存在重度該證素病變。臨床出現(xiàn)的兼夾證分別計入不同證素，如既有痰又有濕，應(yīng)分別計入痰的證素和濕的證素。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)。多組比較時，若符合正態(tài)分布采用單因素方差分析法，組間兩兩比較若方差齊采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊采用Games-Howell檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料多組間比較采用Kruskal Wallis Test檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PCOS病位證素特征101位PCOS患者的病位證素構(gòu)成比進(jìn)行比較（P＜0.01），存在統(tǒng)計學(xué)差異。病位證素積分從高到低的排列順序?yàn)榘麑m、腎、肝、脾、心神、大腸，胞宮、腎與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），肝、脾與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PCOS的發(fā)病與胞宮、腎密切相關(guān)，肝、脾也不容忽視。結(jié)果見表1。

表1　PCOS患者主要病位證素、積分及其等級分布

2.2PCOS虛證證素特征101位PCOS患者虛證證素構(gòu)成比進(jìn)行比較（P＜0.01），存在統(tǒng)計學(xué)差異。虛證證素積分從高到低排列順序?yàn)闅馓?、陰虛、陽虛、血虛、精虧，其中氣虛積分最高，與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），陰虛、陽虛與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PCOS發(fā)病與氣虛密切相關(guān)，同時陰虛、陽虛也非常重要。結(jié)果見表2。

2.3PCOS實(shí)證證素特征101位PCOS患者虛證證素構(gòu)成比進(jìn)行比較，P＜0.01，存在統(tǒng)計學(xué)差異。虛證證素積分從高到低排列順序氣滯、血瘀、痰、濕、寒，氣滯積分最高，與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），血瘀、痰、濕與其他證素相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示氣滯在PCOS的發(fā)病過程中不容忽視。結(jié)果見表3。

表2　PCOS患者主要虛證證素、積分及其等級分布

表3　PCOS患者主要實(shí)證證素、積分及其等級分布

3　討論

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝搜栽陆?jīng)的產(chǎn)生及生殖功能的成熟是臟腑、天癸、經(jīng)絡(luò)、氣血共同協(xié)調(diào)作用于胞宮所產(chǎn)生的生理現(xiàn)象，其中腎臟的作用尤為重要。腎為“先天之本”，有“主生長發(fā)育和生殖”的生理作用，腎氣盛，天癸至，沖任脈盛，血海充盈，氣血調(diào)和，月經(jīng)以時下，卵子發(fā)育成熟，故能有子也。腎氣虛，天癸不足，沖任虛，血海不足，月經(jīng)衰少，直至閉經(jīng)，卵子不能發(fā)育成熟，故無子也。腎藏精，精化氣，氣分陰陽，腎陽充足，推動月經(jīng)按時而下，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，并推動其排卵，溫煦子宮，為受精及受精卵著床提供合適的溫度。腎陰充足，精血化生，血海充盈，月經(jīng)量正常，卵泡按時發(fā)育成熟，子宮充盈，血供豐富，為受精卵發(fā)育提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。故而，腎與月經(jīng)的產(chǎn)生及生殖功能密切相關(guān)［5］。PCOS患者典型表現(xiàn)為月經(jīng)由正常到月經(jīng)量少，最后發(fā)展至閉經(jīng)，或者從初潮后就月經(jīng)量少，最后發(fā)展為閉經(jīng)，B超提示卵泡發(fā)育遲緩，無優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟，最終導(dǎo)致不孕，這些癥狀正好是腎氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展的臨床表現(xiàn)，結(jié)合其他臨床的研究和療效觀察［6-7］，PCOS的發(fā)病根本在于腎氣虧虛，血海不足，卵子無法發(fā)育成熟，最終導(dǎo)致不孕。呂紹光老中醫(yī)亦認(rèn)為腎虛，腎-天癸-沖任失調(diào)是PCOS發(fā)病的根本，故其治療PCOS以腎虛為本，并根據(jù)患者的胖瘦將PCOS分為兩型，即肝腎陰虛型和脾腎陽虛型，蓋因“肥人多虛多痰，瘦人多虛多火”，瘦者多陰虛火旺，肝腎陰虛為多見；胖者多陽氣不足，痰濕內(nèi)阻，脾腎陽虛為多見。治療上，以腎虛為本，用藥以杜仲、枸杞子、菟絲子、仙茅、淫羊藿、山茱萸、女貞子、旱蓮草為主，胖者加蒼術(shù)、匏殼、麻秸，瘦者，加黃精、何首烏、沙參、麥門冬養(yǎng)陰清熱。觀其臨床療效，確實(shí)有非常好的效果，進(jìn)一步證明腎虛乃是PCOS發(fā)病之根本原因。

《濟(jì)陰綱目·卷之六》云：“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)。或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受令?！贝藦?qiáng)調(diào)“七情內(nèi)傷”對婦人月經(jīng)失調(diào)乃至不孕的重要性。PCOS患者多為青少年和婦女，此期的女子要面對學(xué)習(xí)生活事業(yè)各方面的壓力，七情之傷不容忽視。情志之傷，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行障礙，而其中以肝氣郁滯為最重［8］。肝藏血，肝主疏泄，肝氣對一身氣機(jī)具有調(diào)暢作用，若肝氣郁滯，必然導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行異常，氣滯血瘀，沖任失調(diào)，凝血瘀滯胞脈，經(jīng)血無法按時而下，排卵異常，無法受孕。脾為“后天之本”，主運(yùn)化水谷精微，若脾虛或因飲食起居、外感等因素導(dǎo)致運(yùn)化失常，則水谷精微吸收及輸布功能障礙，必然導(dǎo)致血海充盈不足，出現(xiàn)月經(jīng)量少，月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)；痰濕亦內(nèi)生，阻滯胞宮，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕，如《傅青主女科·種子篇》曰：“婦人素體肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈；或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。”呂紹光老中醫(yī)在治療PCOS上不僅考慮到腎氣虛為本的問題，也仔細(xì)辨證，肝郁者加北柴胡、炒梔子、大黃；血瘀者加當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁等；痰濕者加膽南星、煮半夏、大腹皮，亦取得很好的療效。故而，氣滯、血瘀、痰濕是PCOS不容忽視的因素。

綜上，PCOS的病變臟腑主要在胞宮、腎、肝、脾［9］，腎虛為本［10］，主要有肝腎陰虛、脾腎陽虛兩型［11-14］。主要的病因病機(jī)為腎虛不足，沖任失調(diào)，肝郁氣滯，氣滯血瘀，凝血瘀阻胞絡(luò)，脾虛運(yùn)化失職，血海不足，痰濕壅塞胞脈，導(dǎo)致月經(jīng)量少，月經(jīng)延期，直至閉經(jīng)，卵子發(fā)育遲緩，無優(yōu)勢卵泡形成，最終導(dǎo)致不孕。故腎虛為本，氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。本研究從101例PCOS患者的證素分析中，發(fā)現(xiàn)胞宮、腎、氣虛、氣滯位于證素之首，而肝、脾、陰虛、陽虛、血瘀、痰濕較于其他證素均有統(tǒng)計學(xué)意義，與劉新敏等［15］研究1994—2009年現(xiàn)代文獻(xiàn)探討多囊卵巢綜合征的中醫(yī)證候及證候要素分布特點(diǎn)的結(jié)論相合，故而可從腎虛、氣滯、血瘀、痰濕方面理解PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。

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中圖分類號：R711.75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1673-9043（2016）03-0156-04

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.03.04

收稿日期：（2016-03-20）

*基金項(xiàng)目：國家自然基金項(xiàng)目（81302889），呂紹光全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國家中醫(yī)藥管理局）。

作者簡介：柯印霞（1988-），女，碩士研究生，研究方向?yàn)橄瘍?nèi)科疾病。

Clinical analysis of TCM etiology and pathogenesis of polycystic ovarian syndrome

KE Yin-xia1，WANG Chang-song1，LV Shao-guang2
（1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350122，China）

Abstract:［Objective］Discuss the TCM etiology and pathogenesis of polycystic ovarian syndrome（PCOS）. ［Methods］One hundred and one cases of patients with PCOS were selected，and the method of differentiation of symptoms and signs based on symptom factors differentiation was adopted to analyze these cases.The frequency and integration of syndrome elements of disease location and nature were studied.［Results］In these cases，the integration value of syndrome elements in different disease locations ranked from great to small as follows:uterus，kidney，liver，spleen，mind and large intestine.Especially，the values for uterus and kidney had significant difference comparing with other syndrome elements（P＜0.01）.Also，the values for liver and spleen had significant difference comparing with other syndrome elements（P＜0.05）.In the asthenia syndrome，the integration value of Qi-deficiency was highest，which had a significant difference（P＜0.01）comparing with other syndromes（the values of these syndromes ranked for great to small as follows:yin-deficiency，yang-deficiency，blood-insufficiency and kidney-jing deficiency）.Moreover，the values for yin-deficiency and yang-deficiency had a significant difference（P＜0.05）comparing with other syndromes.In the excess syndrome，the integration values ranked from great to small as follows: Qi stagnation，blood-stasis，phlegm，dampness and cold.Difference between Qi stagnation and other syndromes had statistical significance（P＜0.01）.In addition，the values for blood-stasis，phlegm and dampness were also different with other syndromes，which had statistical significance（P＜0.05）.［Conclusion］The pathological viscera of PCOS are mainly uterus and kidney，and its pathogenesis comes down to kidney deficiency accompanied with Qi stagnation，blood-stasis and phlegm-damp etc.，and is essential empty and out solid.

Key words:polycystic ovarian syndrome；syndrome element；disease location，nature of disease；etiology and pathogenesis