王韞 李希明 劉小寶 孔春梅

在寵物臨床當(dāng)中，對老齡動物的預(yù)防性護(hù)理和支持治療延長了動物的壽命，從而使得獸醫(yī)臨床老年病例數(shù)量增加。但是，大多數(shù)麻醉的知識都是借鑒成年動物或人類醫(yī)學(xué)，而由于老年機體對麻醉藥反應(yīng)的改變，致使老齡犬的麻醉風(fēng)險要比青年到中年病例高很多。為了保證犬的安全及麻醉的有效性，必須了解老齡犬的特點。

1老齡犬特點

雖然衰老本身不是一種疾病，但是衰老導(dǎo)致生理上對變化和應(yīng)激的適應(yīng)性降低，功能性器官的儲備量下降，并可伴發(fā)與年齡相關(guān)的疾病。

老齡病例對鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥物的作用也比較“敏感”，原因有：①高血漿蛋白結(jié)合藥物的結(jié)合率降低（由于低濃度的血白蛋白），以致游離的活性部分增多；②與年齡相關(guān)的CNS影響包括神經(jīng)元的退化，神經(jīng)遞質(zhì)的合成速率降低和破壞速度增加，受體數(shù)量和受體對神經(jīng)遞質(zhì)的親和力下降；③骨骼肌減少（導(dǎo)致藥物最初重分布的組織減少，降低了活性藥物的消除速度）；④體脂肪的增加（導(dǎo)致脂溶性藥物的大量螯合，引起清除變慢和蘇醒期延長）。腎血流量、腎體積、GFR和腎小管功能均下降。腎濾過率和分泌能力的下降引起主要有腎清除藥物的半衰期和作用時間延長。隨著年齡的增長，肝體積和肝血流量下降，導(dǎo)致許多藥物的肝清除時間和藥物作用時間延長，包括多種麻醉藥物。最后，血容量下降20%～30%（由于總體水分丟失），從而引起大量藥物輸送到高灌注量的器官，包括腦。

隨著年齡的變化，換氣肌力量喪失，胸部變硬，降低了呼吸效率。功能性肺泡的喪失和順應(yīng)性的下降，導(dǎo)致無效腔增加，以及肺中空氣滯留，進(jìn)而導(dǎo)致或加重通氣量/血流量失衡。這些改變引起動脈血氧濃度的下降，由此降低氧儲備量，并降低通氣，使老齡病例在降低通氣期間易患缺氧癥。同時，氧分壓也隨著年齡增加而降低。

隨著年齡的變化，會出現(xiàn)心肌萎縮和心內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致心肌收縮力和順應(yīng)性降低。脈管系統(tǒng)的彈性喪失和擴(kuò)張性減弱，導(dǎo)致后負(fù)荷增加和高血壓。這些因素綜合起來導(dǎo)致心儲備量降低。隨著年齡的變化，最大心率通常下降，老齡病例的心排血量主要依靠每搏輸出量和舒張末期血容量（前負(fù)荷）。心傳導(dǎo)系統(tǒng)也受到年齡的影響，使老齡病例更易發(fā)生麻醉誘導(dǎo)性的心律失常。此外，自主神經(jīng)系統(tǒng)的能力，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)，喪失了對應(yīng)激的某些反應(yīng)力。老齡病例的壓力感受器活性降低，對低血壓的脈管收縮反應(yīng)力也降低。

由于血容量降低，腎血流減少和主要通過降低前負(fù)荷來增加心排出量，老齡病例對血容量不足非常不耐受，然而，老齡病例的腎臟不能有效處理液體負(fù)荷，故對輸液過量也不耐受。因此，平衡輸入液體的量和機體對液體的需求可能有些復(fù)雜，因此選擇合適的靜脈注射液很重要。

2麻醉前準(zhǔn)備

所有的病例都應(yīng)進(jìn)行全身的體檢、血常規(guī)和血清生化檢查，尤其是伴有并發(fā)癥的老齡病例。其他檢查項目可根據(jù)病例的實際健康情況而定（如心臟病的胸部放射學(xué)評估）。由于老齡犬對血容量不足的適應(yīng)性較差，需進(jìn)行術(shù)前輸液，但必須準(zhǔn)確計算輸液量，否則可能會液體過量。由于氧儲備量較低，因此在誘導(dǎo)麻醉前均應(yīng)進(jìn)行2～5min的吸氧，且術(shù)后也盡可能長時間的吸氧。

3監(jiān)護(hù)和支持療法

老齡犬生理儲備量有限，增加了發(fā)生麻醉并發(fā)癥的可能性，這應(yīng)盡可能的預(yù)防，如有發(fā)生，則應(yīng)提前意識到。由于相對于體重來說，體表面積較大，病例可能會很快喪失熱量。而為了應(yīng)對熱量喪失，機體會發(fā)生顫栗，但顫栗會增加耗氧，可能會導(dǎo)致出現(xiàn)缺氧。因此，應(yīng)采取有效方法防止體溫降低。

鎮(zhèn)痛是必須的，絕不能因為對老齡病例疼痛的誤解或擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)而停止對這些病例實施鎮(zhèn)痛。疼痛本身可引起心動過速、高血壓、腎血流下降，以及低生理儲備量的老齡犬可能無法耐受的其它各種影響。局部麻醉藥和阿片類藥可用于任何年齡的病例，但要認(rèn)真計算劑量，對體型極小病例應(yīng)用滅菌水等稀釋，以保證注射液體積足夠大。

4麻醉

由于生理儲備量的下降和對許多麻醉藥物敏感性的增加，老齡病例麻醉藥物的選擇要仔細(xì)，且麻醉劑量要嚴(yán)格控制。對于健康的病例，目前使用的大多數(shù)鎮(zhèn)靜和麻醉藥物都適合，但劑量要低于青年和中年犬。

4.1術(shù)前用藥

阿片類藥物可單獨應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定。所有的μ-激動劑，如嗎啡和氫嗎啡酮均可用于健康犬的鎮(zhèn)痛。降低藥物劑量的同時通氣支持。部分激動性阿片類藥物，如丁丙諾啡單獨應(yīng)用時可能無法提供足夠的鎮(zhèn)靜作用，但是其對心血管和呼吸的抑制作用最小。丁丙諾啡適用于需要較小鎮(zhèn)靜作用的病例。布托啡諾提供中度的鎮(zhèn)靜作用，但是必須與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，因其作用時間很短。苯二氮卓類（如地西泮等）對呼吸和心血管的抑制作用最小，如需要較強的鎮(zhèn)靜作用可與阿片類藥物合用。乙酰丙嗪作用時間長，且其介導(dǎo)的血管舒張作用可導(dǎo)致對脈管和壓力感受器控制力弱的犬發(fā)生低血壓，因此，老齡犬一般不選用。

4.2誘導(dǎo)麻醉藥

當(dāng)降低給藥計量時，目前所用的所有注射誘導(dǎo)藥物（如丙泊酚、氯胺酮等）對健康病例都適用。由于具有多重滅活途徑，丙泊酚通常是最好的選擇。但需要適當(dāng)?shù)耐夂脱h(huán)支持療法以補償丙泊酚引起的抑制作用。

4.3維持麻醉藥

異氟烷和七氟烷是維持麻醉的合適選擇。維持麻醉期間，吸人性麻醉劑的濃度應(yīng)維持在最低水平，因吸人性麻醉劑是低血壓、換氣不足和低體溫的主要誘因。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可明顯降低麻醉期間吸入性麻醉劑的用藥劑量。

病例監(jiān)護(hù)和支持療法應(yīng)持續(xù)至蘇醒期。需進(jìn)行積極保溫。并注意血糖濃度的觀察。

做好老齡犬的麻醉與監(jiān)護(hù)才能將麻醉的風(fēng)險降至最低，才能提高需手術(shù)的老齡犬的成活率。