周靈敏，管智慧，邵飛飛，肖小榮

(臺州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州 318020)

阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用對ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床效果及安全性研究

周靈敏，管智慧，邵飛飛，肖小榮Δ

(臺州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州 318020)

目的 阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用對ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床效果及安全性研究。方法 選取2014年8月～2016年8月于臺州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科以耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的患者82例，隨機分為2組：對照組41例，予患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療；實驗組41例，予阿米卡星與普盧利沙星交替治療，連續(xù)治療2 w。觀察2組患者治療前后血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞(N%)、血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)水平、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染評分(pulmonary infection score，CPIS)評分及臨床療效。結(jié)果 經(jīng)2w治療后，實驗組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均明顯低于對照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ及CPIS分值明顯低于對照組，臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，血清SCR、BUN、ALT、AST水平無明顯變化且低于對照組。結(jié)論 阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用治療ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，能夠減輕患者的炎癥反應(yīng)，降低感染程度。

阿米卡星；普盧利沙星；耐藥鮑曼不動桿菌；肺部感染；臨床療效

鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，具有超強的環(huán)境耐受能力，是一種重要的致病菌[1]。鮑曼不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，可通過接觸引發(fā)患者感染[2]。鮑曼不動桿菌在患者機體免疫力下降、身體素質(zhì)低的狀態(tài)下發(fā)生感染[3]。ICU病房中患者的免疫抵抗能力普遍較低，從而導(dǎo)致鮑曼不動桿菌肺部感染的機率較高[4]。鮑曼不動桿菌通過基因突變、產(chǎn)生滅活酶等方式提高了對多種抗生素的耐藥性[5-6]。耐藥鮑曼不動桿菌對多種抗生素均不敏感，導(dǎo)致ICU患者住院時間延長，病死率升高[7]。對于耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療，目前尚缺乏確切有效的應(yīng)對措施[8]。我國通常采用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦的治療方案，隨著鮑曼不動桿菌耐藥性的提高，其臨床療效也逐漸下降[9]。阿米卡星作為一種氨基糖苷類抗菌素，革蘭氏陰性菌對其具有較強的敏感性，且耐藥性較低[10]。普盧利沙星作為第四代氟喹諾酮類抗菌藥，對鮑曼不動桿菌的敏感性相對較高[11]。阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用治療ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的臨床報道相對較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于2014年8月～2016年8月于臺州市第一人民醫(yī)院ICU科以耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染為診斷收入臺州市第一人民醫(yī)院的患者82例，男性45例，女性37例，年齡55～77歲，平均(65.13±9.32)歲。將全部患者按隨機數(shù)字表法隨機分為2組。其中實驗組41例，男性22例，女性19例，年齡54～76歲，平均(64.96±9.23)歲。原發(fā)病為顱腦外傷16例，心臟搭橋術(shù)后7例，高血壓顱內(nèi)出血7例，腎功能衰竭9例，肺癌術(shù)后2例；對照組41例，男性23例，女性18例，年齡 56～76歲，平均(65.57±9.41)歲。原發(fā)病為顱腦外傷15例，心臟搭橋術(shù)后8例，高血壓顱內(nèi)出血9例，腎功能衰竭7例，肺癌術(shù)后2例。2組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且全部患者均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年美國感染病學(xué)會發(fā)布的《2005 IDSA成人醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》[12]而確定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與之前胸片相比，出現(xiàn)新的炎癥病灶或浸潤性陰影，且至少具備以下3項臨床表現(xiàn)中的2項(體溫>37.5 ℃，血白細(xì)胞胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，氣道出現(xiàn)的分泌物呈膿性)；②連續(xù)3天進行痰培養(yǎng)(3次痰標(biāo)本中至少有1次由纖維支氣管鏡吸引)均分離出鮑曼不動桿菌，藥敏結(jié)果顯示廣泛耐藥，但對阿米卡星、普盧利沙星均敏感。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，且經(jīng)痰培養(yǎng)確定；②藥敏結(jié)果顯示對廣泛抗生素存在耐藥；③患者均為醫(yī)院獲得性肺部感染；④患者近半個月內(nèi)未曾使用過氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素；⑤患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他細(xì)菌感染；②伴有粒細(xì)胞減少或缺乏、白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)疾病；③目前正在接受大量激素、或免疫抑制劑治療；④伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：嚴(yán)格參照2005年美國感染病學(xué)會發(fā)布的《2005 IDSA成人醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎治療指南》[12]中關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的治療原則進行治療：入院后盡快完善相關(guān)理化檢查，實時24 h監(jiān)測心電圖、血壓及血氧飽和度等，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，維持水電離子平衡，必要時應(yīng)用呼吸機支持治療。若患者出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)積極進行處置。對照組：采用常規(guī)治療，予患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054882)3.0 g，加入200 mL 0.9%NaCl溶液，每6 h靜脈滴注1次，共連續(xù)治療2 w。實驗組：采用阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用治療。予患者硫酸阿米卡星注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020562)7.5 mg/kg 1次/天靜脈滴注，并參考患者肌酐清除率適當(dāng)調(diào)整硫酸阿米卡星的靜脈滴注劑量。同時予普盧利沙星片(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060830)0.2 g，2次/天，共連續(xù)治療2 w。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法：所有患者均在治療前后空腹抽取5 mL靜脈血至采血管中，將采血管放在4 ℃冰箱中靜置 1 h， 配平后放入離心機中，以3 000 r/min離心20 min。用滴管吸取上層血清，裝入EP管中，標(biāo)明患者隨機號、組別、日期及基本信息等，保存于-80 ℃冰箱中，備用。

1.2.3 血清CRP、PCT、WBC及N%：治療前后分別收集2組患者的靜脈血，采用本院檢驗中心的自動血細(xì)胞分析儀(廈門海菲生物技術(shù)有限公司)對白細(xì)胞(white blood cell，WBC)及中性粒細(xì)胞(N%)進行檢測。分別取2組患者治療前后的備用血清2 mL，采用ELISA法檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的濃度水平。ELISA試劑盒由上海豐壽生物科技有限公司提供，按照試劑盒說明進行操作。

1.2.4 APACHEⅡ及CPIS評分：本研究在治療前后對患者的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、肺部感染評分(pulmonary infection score，CPIS)進行評分。APACHE Ⅱ得分與患者的病死率呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，即APACHE Ⅱ得分越高，病死率就越高。CPIS評分與患者的肺部感染程度存在正相關(guān)關(guān)系，總分為12分，當(dāng)CPIS評分≤6分時，說明肺部感染程度較輕，可停用抗生素。

1.2.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：患者肺部感染臨床癥狀消失，且肺部陰影完全或基本消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌完全清除；②顯效：患者肺部感染臨床癥狀明顯緩解，且肺部陰影部分消失，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌部分清除；③有效：患者肺部感染臨床癥狀有所緩解，且肺部陰影有所消失，下呼吸道中的鮑曼不動桿菌有所清除；④無效：患者肺部感染臨床癥狀無明顯緩解甚至惡化。有效率=痊愈率+顯效率。

1.2.6 安全性分析：治療前后分別對2組患者的肝腎功能進行檢測。治療前后分別收集2組患者的空腹靜脈血，采用本院檢驗中心的生化自動分析儀(艾貝泰制藥設(shè)備科技有限公司)對血肌酐(serum creatinine，SCR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(abnormal aminotransferase，ALT)進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比較 經(jīng)過2 w治療后，2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后實驗組患者的CRP、PCT、WBC及N%水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血清CRP、PCT、WBC及N%水平比較Tab.1 Comparison of the levels of serum CRP, PCT, WBC and N%

*P<0.05，同組治療前比較，compared with the same group pre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treament

2.2 2組患者APACHEⅡ及CPIS評分比較 經(jīng)過2 w治療后，2組患者的APACHE Ⅱ及CPIS分值均較治療前降低(P<0.05)，且治療后實驗組患者的APACHEⅡ及CPIS分值明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者APACHEⅡ及CPIS評分比較Tab.2 Comparison of the scores of APACHEⅡand CPIS between two groups (±s)

*P<0.05，同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedwithcontrolgrouppost-treament

2.3 2組患者臨床療效比較 經(jīng)2w治療后，實驗組患者的治愈率46.34%明顯高于對照組31.71%(P<0.05)，無效率7.32%低于對照組14.63%(P<0.05)，總有效率75.61%高于對照組51.22%(χ2=5.256，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較情況[n(%)]Tab.3 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較compared with control group

2.4 2組患者安全性比較 經(jīng)2 w治療后，實驗組患者的血清SCR、BUN、ALT、AST水平無明顯變化，且低于對照組(P<0.05)，對照組患者的血清SCR、BUN、ALT、AST有所升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者安全性比較Tab.4 Comparison of patient safety between two groups(±s)

*P<0.05，同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treament；#P<0.05，與對照組治療后比較，comparedwithcontrolgrouppost-treament

3 討論

鮑曼不動桿菌是引起院內(nèi)感染的重要致病菌之一，主要引起呼吸機相關(guān)肺炎等感染[13]。近年來隨著抗生素的普遍應(yīng)用，耐藥鮑曼不動桿菌的菌株不斷增加，嚴(yán)重威脅臨床中的抗菌治療[14]。由于耐藥鮑曼不動桿菌廣泛存在耐藥性，故臨床工作者對耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染尤為關(guān)注。由于ICU患者免疫力低下、呼吸機使用頻率高，故ICU內(nèi)由耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的肺部感染較為常見。對于耐藥鮑曼不動桿菌引起的肺部感染，目前尚無確切有效的治療措施。頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦抗生素在耐藥鮑曼不動桿菌中仍具有相對較高的敏感性，常成為耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的常規(guī)治療方案。但隨著頭孢哌酮-舒巴坦抗生素的不斷應(yīng)用，其敏感性逐漸降低，臨床療效越發(fā)不理想。結(jié)合本院檢驗中心分離鮑曼不動桿菌對阿米卡星和普盧利沙星均較為敏感的特點，本研究通過阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用對ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染進行治療，以探究其臨床療效及安全性。

CRP是一種急時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體遭受感染時，血清CRP水平會急劇上升。CRP可通過激活補體系統(tǒng)或增強吞噬細(xì)胞的吞噬功能，消滅入侵體內(nèi)的病原微生物。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)細(xì)菌入侵引起感染時，其血清中含量水平會明顯升高。PCT能夠機體炎癥反應(yīng)的活躍程度，血清中PCT水平越高，表明機體炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重。中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的一個種類，當(dāng)機體遭受細(xì)菌感染時，白細(xì)胞水平含量、中性粒細(xì)胞比例均會升高，吞噬病原菌，保護機體。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較高，表明患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重。經(jīng)2w治療后，2組患者的血清CRP、PCT、WBC及N%水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且實驗組低于對照組，表明實驗組患者的抗菌效果優(yōu)于對照組。由此可見，阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用能夠明顯減輕ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是ICU病房普遍應(yīng)用、最具有權(quán)威的重癥疾病病情評價系統(tǒng)。APACHEⅡ評分能夠評定患者病情的危重程度，預(yù)測患者的病死率。APACHE Ⅱ分值為0～71分，分值越高，提示患者的病情危重程度越高，預(yù)后越差。CPIS評分系統(tǒng)通過綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病原學(xué)檢查等方面情況，對患者感染程度進行評價。CPIS分值越高，表明患者感染程度越重[20]。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者的APACHEⅡ及CPIS分值均較高，表明患者的感染程度較重。經(jīng)過2w治療后，2組患者的APACHEⅡ及CPIS分值均較治療前降低，且實驗組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究通過對82例ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染患者臨床療效進行對比分析，證實了阿米卡星與普盧利沙星交替應(yīng)用治療ICU內(nèi)耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，安全性較高，且臨床療效較好。

[1] 吳春陽.鮑曼不動桿菌耐藥機制及其對策研究的新進展[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(2)：174-176.

[2] 何淑平.1例鮑曼不動桿菌感染患者的中西醫(yī)結(jié)合護理[J].當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版)，2013，(1)：154-155.

[3] 胡永強，賈蓓，李崇智，等.醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌耐消毒劑基因及同源性分析[J].中國抗生素雜志，2012，37(5)：348-351.

[4] Klouche K,Cristol JP,Devin J,et al.Diagnostic and prognostic value of soluble CD14 subtype (Presepsin) for sepsis and community-acquired pneumonia in ICU patients[J].Ann Intensive Care,2016,6(1):59.

[5] Zhao C,Chen H,Wang H,et al. Analysis of pathogen spectrum and resistance of clinical common organisms causing bloodstream infections, hospital-acquired pneumonia and intra-abdominal infections from thirteen teaching hospitals in 2013 [J].Zhonghua yi xue za zhi,2015,95(22):1739-1746.

[6] Singh R,Smitha MS.The role of nanotechnology in combating multi-drug resistant bacteria[J].J Nanosci Nanotechnol,2014,14(7):4745-4756.

[7] 張泓，張磊，毛恩強，等.外科重癥病房中耐藥鮑曼不動桿菌產(chǎn)生的危險因素分析[J].中華外科雜志，2010，48(15)：1180-1182.

[8] 黃進寶，李紅艷，張宏英，等.以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合用藥對多耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌的臨床療效及安全性觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(5)：392-393.

[9] Haliloglu M,Bilgili B,Haliloglu O,et al.Vitamin D level is associated with mortality predictors in ventilator-associated pneumonia caused by Acinetobacter baumannii[J].J Infect Dev Countries,2016,10(6):567-574.

[10] Gottesman T,Yossepowitch O,Lerner E,et al.The accuracy of Gram stain of respiratory specimens in excluding Staphylococcus aureus in ventilator-associated pneumonia[J].J Crit Care,2014,29(5):739-742.

[11] Golia S,Sangeetha KT,Vasudha CL.Microbial profile of early and late onset ventilator associated pneumonia in the intensive care unit of a tertiary care hospital in bangalore, India[J].J Clin Diagn Res,2013,7(11):2462-2466.

[12] AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[13] Chaari A,Mnif B,Bahloul M,et al.Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia：epidemiology，clinical characteristics，and prognosis factors[J].Int J Infect Dis,2013,17(12):e1225-1228.

[14] Mao P,Wan QQ.Bacteria Isolated From Respiratory Tract Specimens of Renal Recipients With Acute Respiratory Distress Syndrome Due to Pneumonia: Epidemiology and Susceptibility of the Strains[J].Transplant Proc,2015,47(10):2865-2869.

(編校：師維康)

Effect of amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of lung infections in ICU resistant acinetobacter bauman

ZHOU Ling-min, GUAN Zhi-hui, SHAO Fei-fei, XIAO Xiao-rongΔ

(Department of Critical Care Medicine, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou 318020, China)

ObjectiveTo investigate the effect of Amikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman.Methods82 cases of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman from August 2014 to August 2016 in our hospital were selected and randomLy divided into two groups, 41 cases in control group were given routine treatment, 41 cases in the experimental group were treated with Amikacin and prulifloxacin alternate application, and patients were treated continuous for two weeks. Levels of serum CRP, PCT, WBC, N%, SCR, BUN, AST, ALT, scores of APACHE II and CPIS and clinical efficacy were observed pre- and post-treatment.ResultsAfter two weeks, levels of serum CRP, PCT, WBC and N% in experimental group were significantly lower than control group, scores of APACHE II and CPIS were significantly lower than the control group, the total clinical efficiency was higher than the control group(P<0.05), and the levels of serum SCR, BUN, ALT, AST were lower, but had no statistically difference.ConclusionAmikacin and prulifloxacin alternate application in the treatment of Lung infections in ICU resistant Acinetobacter Bauman can reduce the patient’s inflammatory reaction and the degree of infection.

Amikacin; Bauman; drug resistant Acinetobacter; pulmonary infection; clinical effect

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.028

周靈敏，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：重癥呼吸，E-mail：tangxia791019@163.com；肖小榮，男，在職碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：危重病學(xué)，E-mail：250836818@qq.com。

R563

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