宋偉，張育民，姚建鋒，馬濤，王軍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西西安710054)

人工髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后失敗翻修策略分析

宋偉，張育民，姚建鋒，馬濤，王軍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西西安710054)

目的探討人工髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后失敗的原因和翻修策略。方法2009年3月至2014年4月，對(duì)86例人工髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后失敗的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，其中男33例，女53例;平均年齡64.3歲(45～81歲)。距初次置換術(shù)時(shí)間為1～16年，平均8.6年。翻修原因:無菌性松動(dòng)54例，復(fù)發(fā)性脫位6例，假體周圍骨折8例，感染17例，假體斷裂1例。對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能檢查和Harris評(píng)分、影像學(xué)分析。結(jié)果所有病例均獲隨訪8～59個(gè)月，平均38.9個(gè)月，無假體松動(dòng)、脫位、感染等并發(fā)癥;關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，術(shù)前Harris評(píng)分平均42分(30～53分)，末次隨訪時(shí)平均89分(73～97分)，其中優(yōu)51例，良29例，可6例，優(yōu)良率93.02%;影像學(xué)評(píng)價(jià):所有患者至末次隨訪時(shí)，術(shù)后X線片顯示無假體移位下沉，假體周圍無透亮帶。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗原因很多，手術(shù)技巧和假體的選擇是全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)節(jié)成形術(shù);髖;翻修術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾患、重建關(guān)節(jié)功能的有效方法，現(xiàn)開展廣泛，但是因各種原因造成的術(shù)后失敗需要翻修的病例也日漸增多。西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科自2009年3月至2014年4月對(duì)86例初次置換術(shù)后失敗的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，中期療效滿意?，F(xiàn)就其失敗原因進(jìn)行分析，探討翻修手術(shù)中的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例，其中男33例，女53例;平均年齡64.3歲(45～81歲)。距離初次手術(shù)時(shí)間1～16年，平均8.6年。初次手術(shù):人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)47例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)39例。手術(shù)原因:股骨頭無菌性壞死27例，髖臼發(fā)育不良6例，股骨頸骨折49例，強(qiáng)直性脊柱炎4例;假體類型:生物型全髖38例，混合型全髖5例，生物型半髖32例，骨水泥型半髖11例。

1.2翻修原因無菌性松動(dòng)54例，復(fù)發(fā)性脫位6例，假體周圍骨折8例，感染17例，假體斷裂1例。

1.3骨缺損分型本組患者中48例有不同程度的髖臼、股骨側(cè)骨缺損，其中髖臼側(cè)骨缺損35例，AAOS分型［1-2］:Ⅰ型14例，Ⅱ型6例，自體或異體顆粒骨打壓植骨，生物型髖臼固定;Ⅲ型15例，自體或異體顆粒骨打壓植骨聯(lián)合鈦網(wǎng)重建髖臼11例;結(jié)構(gòu)性骨移植聯(lián)合鈦網(wǎng)加強(qiáng)，水泥髖臼假體成形4例。股骨缺損13例:Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，均行自體或異體顆粒骨打壓植骨。

1.4術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前明確初次手術(shù)假體的廠家、類型和固定方式。準(zhǔn)備充分翻修手術(shù)的特殊器械。通過X線片及三維重建CT了解假體情況和骨缺損的范圍，準(zhǔn)備自體或異體骨以備植骨用。

1.5手術(shù)方法原手術(shù)切口，徹底清除肉芽偽膜組織，對(duì)于骨水泥假體應(yīng)用骨水泥取出器械徹底取出水泥，如果遇到遠(yuǎn)端穩(wěn)定固定的骨水泥，可以應(yīng)用股骨皮質(zhì)骨開窗技術(shù)取出水泥，安裝假體柄后骨瓣原位回植雙鋼絲固定;本組假體周圍骨折8例患者術(shù)中均證實(shí)股骨假體不穩(wěn)定，均取出假體一期置換。本組所有患者術(shù)中證實(shí)髖臼側(cè)或股骨側(cè)松動(dòng)假體均完全取出，應(yīng)用配套器械創(chuàng)造良好的新假體植入骨床，依骨缺損情況選擇顆粒打壓植骨、結(jié)構(gòu)性植骨和鈦網(wǎng)加強(qiáng)，最后正確安裝髖臼及股骨假體。

1.6術(shù)后處理術(shù)后傷口引流48～72 h，抗生素靜滴7～10 d，預(yù)防下肢血栓，術(shù)后14 d扶雙拐不負(fù)重行走。出院后定期門診隨訪，所有患者均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能檢查、Harris評(píng)分、影像學(xué)分析。

2 結(jié)果

本組所有病例均獲隨訪，時(shí)間8～59個(gè)月，平均38.9個(gè)月。所有患者無假體松動(dòng)、脫位、感染等并發(fā)癥發(fā)生，52例完全無痛，28例偶有疼痛，6例活動(dòng)時(shí)存在輕微疼痛，但不需要藥物治療。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。術(shù)前Harris評(píng)分平均42分(30～53分)，術(shù)后末次隨訪平均89分(73～97分)。其中優(yōu)51例，良29例，中6例，優(yōu)良率93.02%。X線片示股骨柄和髖臼假體位置良好，無一例出現(xiàn)松動(dòng)、下沉等征象，植骨處術(shù)后3個(gè)月均愈合。

3 討論

3.1初次置換失敗原因分析

3.1.1假體無菌性松動(dòng)松動(dòng)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。Amstutz等［3］研究發(fā)現(xiàn)55%的翻修是由松動(dòng)引起。無菌性松動(dòng)的原因主要有人工假體選擇不恰當(dāng)、骨床制作不良、骨水泥技術(shù)不規(guī)范、假體安裝位置不良、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。無菌性松動(dòng)表現(xiàn)包括臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)［4］。本組54例無菌性松動(dòng)者均有臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1～2)。

圖1 右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7年假體松動(dòng)，術(shù)前X線片示右全髖關(guān)節(jié)假體明顯松動(dòng)，髖臼側(cè)骨溶解明顯

圖2 翻修術(shù)后X線片表現(xiàn)，髖臼側(cè)為骨水泥鈦網(wǎng)杯，股骨側(cè)為非骨水泥組配式股骨假體

3.1.2反復(fù)脫位關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是髖關(guān)節(jié)置換后常見的并發(fā)癥，僅次于無菌性松動(dòng)，反復(fù)脫位對(duì)患者的身體和精神影響很大［5］。因?yàn)榉磸?fù)脫位加重外展肌群損傷，同時(shí)合并髖關(guān)節(jié)囊退變，初次手術(shù)后局部有一層光滑的囊壁覆蓋大粗隆和臀大肌，手術(shù)復(fù)位時(shí)應(yīng)將這層囊壁切除，以利于周圍形成瘢痕，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免再次脫位(見圖3～4)。

3.1.3假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.1%～6%［6］，骨折多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，其原因多與外傷或摔倒、假體松動(dòng)、疲勞性骨折、骨溶解等有關(guān)。本組8例均有外傷史(見圖5～6)。

3.1.4感染人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口竇道形成、愈合不良、靜息痛、持續(xù)痛提示潛在感染可能［7］。初次置換術(shù)后感染率為0.5%～1.0%。

圖3 右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個(gè)月假體復(fù)發(fā)性脫位，術(shù)前X線片示右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位，股骨頭向后上方脫位，髖臼假體外展角過大，前傾角過小

圖4 翻修術(shù)后X線片表現(xiàn)，糾正髖臼假體的外展角及前傾角

圖5 左半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月假體周圍骨折，術(shù)前X線片示半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折，Vancouver分型B2型

圖6 翻修術(shù)后X線片表現(xiàn)，更換為長(zhǎng)柄股骨假體，加用多道鋼絲捆扎固定

圖7 右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5個(gè)月X線片示感染

圖8 曠置術(shù)后X線片，使用加萬古霉素的抗生素骨水泥制成的間隔物

圖9 曠置術(shù)后5個(gè)月，使用非骨水泥型翻修假體進(jìn)行二期翻修術(shù)后X線片

本科室對(duì)17例術(shù)后發(fā)生感染的患者均先曠置，6個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，待其結(jié)果正常、感染完全控制后再行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中傷口局部使用萬古霉素或抗生素水泥，術(shù)后靜滴抗生素4周(見圖7～9)。點(diǎn)已趨一致［8］，髖臼翻修強(qiáng)調(diào)髖臼假體與骨接觸面積達(dá)到50%以上能保證臼杯的穩(wěn)定，提高成功率。髖臼骨缺損可以使用自體或異體顆粒骨打壓植骨、金屬植入物、大臼杯等方法解決［9］。根據(jù)缺損的分型使用不同方法恢復(fù)髖臼骨性結(jié)構(gòu)。對(duì)于AAOSⅠ型髖臼邊緣、內(nèi)側(cè)壁缺損，行結(jié)構(gòu)性植骨鋼板固定，對(duì)于骨性髖臼與聚乙烯髖臼接觸面積小于50%者，選用帶加強(qiáng)環(huán)的水泥髖臼［10］;對(duì)于AAOSⅡ型臼頂深而薄，行顆粒骨打壓植骨即可;對(duì)于AAOSⅢ型和Ⅳ型骨缺損，除行顆粒骨打壓植骨外，必須結(jié)合重建鋼板或鈦網(wǎng)重建髖臼，加強(qiáng)髖臼強(qiáng)度。

3.2.2股骨側(cè)翻修大多數(shù)病例都存在不同程度的股骨側(cè)骨缺損，重建過程因?yàn)榫植炕位蚬瞧べ|(zhì)較薄而更加困難，關(guān)鍵在于重建假體的穩(wěn)定性。對(duì)于PaproskyⅠ型骨缺損使用近端加大的普通生物型假體或骨水泥假體即可獲得滿意的穩(wěn)定性。對(duì)于ParproskyⅡ型和Ⅲ型骨缺損，如果骨皮質(zhì)足夠厚，選擇長(zhǎng)柄并盡可能達(dá)到直徑上匹配，柄遠(yuǎn)端壓配在骨皮質(zhì)上達(dá)到初始穩(wěn)定，皮質(zhì)較薄則結(jié)合打壓植骨。假如術(shù)中“開窗”、“截骨”處理，首先進(jìn)行必要的捆扎固定，假體遠(yuǎn)端固定范圍應(yīng)超出窗口遠(yuǎn)端至少2～3倍股骨干直徑方能保持股骨假體穩(wěn)定。對(duì)于股骨干畸形比較大、缺損范圍比較長(zhǎng)的病例，使用截骨、加長(zhǎng)柄聯(lián)合鋼板固定，也可以取得滿意的臨床療效。

本研究總結(jié)以下幾點(diǎn):a)不要貿(mào)然翻修，翻修較初次手術(shù)復(fù)雜很多，效果也不如初次手術(shù)，并發(fā)癥多;b)術(shù)前制定周密計(jì)劃，充分考慮到術(shù)中可能遇到的困難，翻修器械盡量準(zhǔn)備全;c)翻修手術(shù)要爭(zhēng)取在柄部松動(dòng)表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型時(shí)進(jìn)行，避免Ⅲ、Ⅳ型因骨缺損較大造成手術(shù)困難和術(shù)后效果不佳; d)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)暴露廣泛，盡量采用原手術(shù)入路;e)術(shù)前良好的醫(yī)患溝通非常重要。

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Analysis of the Failure Mechanisms of the Hip Arthroplasties and Methods of Revision

Song Wei，Zhang Yumin，Yao Jianfeng，et al

(Department of Joint Surgery，Hong Hui Hospital，Xi'an Jiaotong University College of Medicine，Xi'an 710054，China)

Objective To analyse the reason of evaluate the clinical value of the revision of total hip replacement(THA) failure and discuss method of revision.Methods From March 2009 to April 2014，revision THA was carried out in 86 cases including 33males and 53 females，with average age of64.3 years(45～81 years).The reasons for revision were as following: 54 cases were aseptic loosening，6 cases were recurrent dislocation，8 cases were periprosthetic fracture，17 case was periprosthetic infection and 1 cases were stem fracture.All cases were clinically evaluated using Harris hip score and radiographically evaluated both preoperatively and postoperatively at regular follow-up intervals.Results All cases were followed up for average 38.9 months(8～59 months).Themean Harris score increased from 42(rang，30～53)preoperatively to 89(rang，73～97)at last follow-up.Radiographic analysis showed that the position of the artificial prosthesis was unchanged，and no loosening sign existed.Conclusion The failuremechanisms of revision hip arthroplasties are variable，which could be attributed to improper selection of operation indications and implants and inadequateness of surgical philosophy and technique.

arthroplasty;hip joint;revision

R687.4+2

B

2015-08-13

宋偉(1978-)，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，710054。

1008-5572(2016)01-0010-04

作者簡(jiǎn)介：沈?qū)幗?1958-)，男，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院骨科中心，570311。