曹博，曲家富，王洪濤

(華北理工大學附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000)

切開復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的Meta分析

曹博，曲家富*，王洪濤

(華北理工大學附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山063000)

目的通過搜索關(guān)于對比切開復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷治療效果的文獻，對兩種治療方法進行Meta分析，比較兩種治療方法的臨床療效差異，以期達到為臨床治療服務的效果。方法通過計算機檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI (1994—2015)、萬方數(shù)據(jù)庫(1982—2015)等數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關(guān)文獻的參考文獻，收集關(guān)于比較切開復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的完全隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)及臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT)的文獻，通過納入排除標準篩選，對納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，通過RevMan 5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，從而得出分析結(jié)果。結(jié)果共納入11個對照研究，其中4個為隨機對照試驗。Meta分析結(jié)果顯示:在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及需二次手術(shù)矯形方面，兩種方法不存在統(tǒng)計學差異。但是在術(shù)后優(yōu)良率方面切開復位內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，在內(nèi)固定物是否取出方面關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)于切開復位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)論在術(shù)后優(yōu)良率方面，切開復位內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異，內(nèi)固定物是否取出方面關(guān)節(jié)融合術(shù)要優(yōu)于切開復位內(nèi)固定術(shù)，所以綜合考慮患者術(shù)后功能方面影響，切開復位內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后優(yōu)良率方面優(yōu)勢明顯，關(guān)節(jié)融合術(shù)在內(nèi)固定取出方面具有優(yōu)勢，在實際操作中并不復雜，應首先考慮切開復位內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)可作為二期的補救措施。

跖跗關(guān)節(jié)損傷;切開復位內(nèi)固定術(shù);關(guān)節(jié)融合術(shù);Meta分析

跖跗關(guān)節(jié)損傷在我國不是很常見［1］，每年發(fā)病情況僅為1/55 000［2］，約占全身骨折的0.2%［3］，首次就診時的漏診誤診率可高達1/3［4］。近年來隨著我國交通業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者逐漸增多，跖跗關(guān)節(jié)損傷后容易出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、足弓塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，造成患者術(shù)后出現(xiàn)足部畸形甚至造成行動完全受限［4-5］。目前臨床上對于跖跗關(guān)節(jié)的治療以切開復位內(nèi)固定最為多

1 資料與方法

見，近幾年一些專家提出關(guān)節(jié)融合術(shù)(arthrodesis)的治療效果與切開復位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)基本相同甚至效果更好，兩種手術(shù)方式存在很大爭議［6］，本文通過搜索1966.1—2015.5公開發(fā)表的關(guān)于比較兩種手術(shù)方式治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的文獻，通過數(shù)據(jù)提取并用RevMan 5.0軟件分析結(jié)果，為臨床診療提供依據(jù)。

1.1 文獻檢索通過檢索Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)、萬方數(shù)據(jù)庫(1982—2015)，英文檢索詞為lisfranc joint injury、tarsometatarsal fracture dislocation、tarsometatarsal、open reduction and internal fixation;arthrodesis、Meta analysis。中文以跖跗關(guān)節(jié)損傷、Lisfranc損傷、切開復位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)為檢索詞進行檢索，檢索語言無限制。由作者親自閱讀檢索到的每篇文獻，通過排除納入標準，閱讀文章摘要，選擇需要的文獻，再仔細篩選排除，最終確定需要的文獻。

1.2文獻納入與排除標準納入標準:a)隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，半隨機對照試驗(Quasi-RCTs)，臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT);b)國內(nèi)外公開發(fā)表的比較切開復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)治療成人跖跗關(guān)節(jié)損傷的文獻，年齡大于18歲;c)跖跗關(guān)節(jié)損傷包括陳舊損傷與新鮮損傷;d)隨訪時間大于10個月。

排除標準:a)摘要、評論、綜述、手術(shù)技巧等類型文章;b)開放性跖跗關(guān)節(jié)損傷;c)合并有顱腦及胸腹腔等其他重要臟器損傷的跖跗關(guān)節(jié)損傷;d)受傷前足部患畸形、關(guān)節(jié)炎的患者;e)認知功能障礙的患者。

1.3結(jié)局指標并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后優(yōu)良率、二次手術(shù)發(fā)生率、內(nèi)固定物取出。

1.4文獻質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，輸入數(shù)據(jù)時實行雙人核對以確保準確無誤。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)表示，兩者均給出95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。各研究的異質(zhì)性檢驗采用I2檢驗及卡方檢驗來綜合判斷，以P＜0.05為檢驗水準，再決定采用固定模型或者隨機模型，無異質(zhì)性時采用固定效應模型，異質(zhì)性大時采用隨機效應模型。對于質(zhì)量低、權(quán)重特別大的進行敏感性分析。

對納入的RCT文獻采用Jadad量進行質(zhì)量評價，對納入的CCT文獻采用MINORS評分表進行質(zhì)量評價。由2名評價人根據(jù)納入與排除標準篩選文獻并提取文獻資料，如存在爭議征求第三方意見，提取資料包括一般情況、發(fā)表時間、試驗類型、每個試驗的病例數(shù)及每個病例的數(shù)據(jù)。

表1 納入Meta分析的11項研究的基本情況

2 結(jié)果

2.1納入文獻描述及質(zhì)量評價通過關(guān)鍵詞及檢索策略進行檢索，最終得到相關(guān)文獻355篇，經(jīng)閱讀文章題目及摘要，排除重復發(fā)表344篇，最終有11篇文獻［7-17］符合要求。其中中文7篇，英文4篇，4篇為隨機對照研究，7篇為臨床對照研究。共納入患者390例，其中切開復位內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)檢索結(jié)果，11篇文章均涉及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況，其中內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例，共計390例，漏斗圖發(fā)表無偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，可采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，RR=1.02，95%CI為(0.67，1.56)，見圖1。

2.2.2術(shù)后優(yōu)良率根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，共有4篇文獻涉及術(shù)后優(yōu)良率的描述，其中內(nèi)固定組78例，關(guān)節(jié)融合組74例，共計患者152例，漏斗圖顯示發(fā)表無偏倚，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后優(yōu)良率方面差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，RR=1.50，95%CI為(1.21，1.85)，說明內(nèi)固定組的術(shù)后優(yōu)良率要大于關(guān)節(jié)融合組，見圖2。

圖1 ORIF與Arthrodesis術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖2 ORIF與Arthrodesis術(shù)后優(yōu)良率的比較

2.2.3內(nèi)固定物取出根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，共有4篇文獻涉及內(nèi)固定物是否取出的描述，其中內(nèi)固定組74例，關(guān)節(jié)融合組71例，共計患者145例，漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示兩種術(shù)式在內(nèi)固定物取出方面存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，RR=8.57，95%CI為(4.28，17.16)，結(jié)果說明關(guān)節(jié)融合組在內(nèi)固定物取出方面存在優(yōu)勢，見圖3。

圖3 ORIF與Arthrodesis內(nèi)固定物取出的比較

2.2.4二次手術(shù)率(因術(shù)后并發(fā)癥導致)根據(jù)檢索結(jié)果，11篇文章均涉及術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率的情況，其中內(nèi)固定組204例，關(guān)節(jié)融合組186例，共計390例，漏斗圖發(fā)表無偏倚。異質(zhì)性分析，I2＜50%，P＞0.1，可采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，RR=1.74，95%CI為(0.81，3.75)，見圖4。

3 討論

目前對于跖跗關(guān)節(jié)損傷的治療手段中以手術(shù)為主，主要包括切開復位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)［18］。治療的目標是獲得解剖復位，以利于構(gòu)成骨骼以及韌帶的恢復，有文獻報道稱殘余2mm的移位將減少關(guān)節(jié)接觸約27%，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)［19］，所以無論是采用哪種手術(shù)方式最主要的是要實現(xiàn)解剖復位或者盡量解剖復位。切開復位內(nèi)固定術(shù)在臨床上應用較多，關(guān)節(jié)融合術(shù)作為一種手術(shù)方式在近年來應用較多，尤其是對于陳舊跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的患者。曲家富等［20］認為跖跗關(guān)節(jié)損傷應一期行切開復位內(nèi)固定術(shù)，盡量實現(xiàn)解剖復位，關(guān)節(jié)融合術(shù)僅可作為不能解剖復位或者后期出現(xiàn)并發(fā)癥時的一種補救措施。但有學者認為，雖然關(guān)節(jié)融合術(shù)可能引起更多的并發(fā)癥，但隨著檢查技術(shù)和經(jīng)驗的提升以及關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式的完善(如足弓重建原位融合術(shù)等)，可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［1，21］，更有部分學者建議手術(shù)時只需部分融合內(nèi)側(cè)及中間柱，保留外側(cè)柱的活動度，有利于中足功能的恢復，而不建議行三柱完全關(guān)節(jié)融合［22］。

圖4 ORIF與Arthrodesis二次手術(shù)發(fā)生率的比較

通過數(shù)據(jù)對比可以看出，在術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生率方面兩種術(shù)式不存在統(tǒng)計學差異，而在術(shù)后優(yōu)良率方面，切開復位內(nèi)固定術(shù)比關(guān)節(jié)融合術(shù)有優(yōu)勢，分析原因，術(shù)后優(yōu)良率的評價是由多個方面來反應的，不只是通過術(shù)后并發(fā)癥，還包括術(shù)后關(guān)節(jié)活動、行走距離等多方面統(tǒng)計，在術(shù)后活動度方面，切開復位內(nèi)固定要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)，所以在優(yōu)良率的統(tǒng)計方面也要優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)。在內(nèi)固定物取出方面，關(guān)節(jié)融合術(shù)要優(yōu)于切開復位內(nèi)固定術(shù)，也反映出ORIF內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性較關(guān)節(jié)融合術(shù)差［4］?？紤]到內(nèi)固定物的安全性和穩(wěn)定性及其取出所帶來的損傷和風險，我們認為關(guān)節(jié)融合術(shù)相對于ORIF具有其自身的優(yōu)勢。

目前由于這類文章主要以回顧性的隊列研究為主，缺乏多中心的隨機對照試驗，本篇僅有4篇文章為隨機對照試驗，數(shù)量較少。而且本篇文章共納入患者390例，數(shù)量較少，且不是每篇文獻均涉及各個研究的數(shù)據(jù)，故納入病例更少。納入文獻質(zhì)量不高，很多文獻并未描述盲法及隱藏方法，故統(tǒng)計學檢驗效能可能不足。因此有待更多設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖靖哔|(zhì)量的臨床研究加以驗證，以增加證據(jù)的可靠性。

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Mate Anlysis of ORIF and Arthodeis the Treatmenet of Lisfranc Joint Injury

Cao Bo，Qu Jiafu，Wang Hongtao

(Foot and Ankle Surgery of NO.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

Objective To compare the therapeutic effect of primary arthrodesis and open reduction and internal fixation (ORIF)in the treatment of Lisfranc joint injuries.Methods In Medline(1966.1—2015.5)、PubMed(1980.1—2015.5)、Embase(1990.1—2015.5)、Science(1990.1—2015.5)、CNKI(1994—2015)and Wan Fang(1982-2015)，the randomized controlled index about curative effect between ORIF and arthrodesis in treatment of Lisfranc joint injury were compared.Then the data were extracted and a Meta-analysis was made using RevMan5.0.Results A total of11 studies，including 4 randomized controlled trials and 7 clinical controlled trials，were qualified formeta analysis.There is no significant differences in secondsurgery(P=0.16＞0.05)，RR=1.74，95%CIwas(0.81，3.75)and the incidence of complication(P＞0.05)，RR= 1.02，95%CIwas(0.67，1.56).Compared with ORIF，primary arthrodesis was better in removing the internal fixation(RR= 8.57，95%CIwas(4.28，17.16)，P＜0.0001＜0.05).In the comparison of the excellent rate，ORIFwas better than arthrodesis.Conclusion ORIFwas better than arthrodesis in the comparison of the excellent rate.So ORIF deserve to be the primary treatment.Because of lack of RCT studies and patient member，more clinical trials with a better random design and greater number of cases are needed to improve the efficacy of evidence for such a conclusion.

tarsometatarsal joint injury;open reduction and internal fixation;arthrodesis;Meta analysis

R684

B

1008-5572(2016)01-0021-05

河北省科技廳支撐項目(JB00 11276103D-15);*本文通訊作者：曲家富