陳莉,黃婼,郭莉，吳燕，耿嬌艷

(山東萊蕪市人民醫(yī)院干部科,271100)

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·論著·

D-二聚體和P-選擇素及B型鈉尿肽的檢測(cè)對(duì)于竇性心律心力衰竭患者的臨床意義

陳莉,黃婼,郭莉，吳燕，耿嬌艷

(山東萊蕪市人民醫(yī)院干部科,271100)

[摘要]目的通過(guò)檢測(cè)竇性心律的慢性心力衰竭患者血漿中D-二聚體、P-選擇素和B型鈉尿肽(BNP)的水平,探索竇性心律心力衰竭患者抗凝、抗栓治療的必要性及治療的時(shí)機(jī)。方法選取竇性心律慢性心力衰竭患者68例。根據(jù)射血分?jǐn)?shù)(EF)進(jìn)行分組：A組EF≥45%，20例；B組45%>EF>35%，22例；C組EF≤35%，26例。分別測(cè)定血漿D-二聚體、P-選擇素、BNP水平。結(jié)果C組患者血漿D-二聚體[(4.7±2.79)μg/mL 比(3.01±1.15)μg/mL]、P-選擇素[(17.2±2.4)μg/L比(14.6±3.7)μg/L]、BNP[(1347.8±158.4)μg/L比(478.9±26.0)μg/L]明顯高于B組，B組患者血漿D-二聚體、P-選擇素、BNP明顯高于A組[(3.01±1.15) μg/mL比(2.15±0.28)μg/mL，(14.6±3.7)μg/L比(10.9±2.5)μg/L，(478.9±26.0)μg/L比(264.5±27.1)μg/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在竇性心律的心力衰竭患者中，發(fā)現(xiàn)BNP升高與D-二聚體，P-選擇素升高成正相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭; 心律失常,竇性; 纖維蛋白纖維蛋白原降解物；P選擇素; 利鈉肽,腦

近年來(lái)，心房纖顫患者的抗凝治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是竇性心律的心力衰竭患者是否需要抗凝、何時(shí)啟動(dòng)抗凝、抗栓治療還有爭(zhēng)議。心力衰竭患者存在血液高凝狀態(tài),其腦卒中及血栓栓塞事件較非心力衰竭患者發(fā)生率高，并隨射血分?jǐn)?shù)(EF)降低而進(jìn)一步升高，心力衰竭患者的血栓形成與纖溶系統(tǒng)激活、血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥等多種因素有關(guān)。本研究旨在討論竇性心律心力衰竭患者中，不同EF值下血漿D-二聚體、P-選擇素及BNP的水平，進(jìn)一步探討抗凝治療的必要性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年我院干部科住院的心功能衰竭患者68例，經(jīng)心電圖檢查示均為竇性心律(即排除心房顫動(dòng)等心律失常)，按照心臟彩色多普勒超聲檢查EF值結(jié)果進(jìn)行分組：A組EF≥45%，20例；B組45%>EF>35%，22例；C組EF≤35%，26例。

1.2方法

1.2.1D-二聚體檢測(cè)方法(1)樣本采集：體檢人員在空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行(以07∶00至09∶00最適宜)，靜脈采血2～3 mL，置于含有1/10體積0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，3000 r/min,離心10 min。收集上層液。全血儲(chǔ)存在4～10℃不超過(guò)2 h，要求1 h內(nèi)分離血漿。(2)樣本測(cè)定：使用日本東亞CA1500血凝儀，采用上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司產(chǎn)D-二聚體(D-Dimer)測(cè)定試劑盒(膠乳免疫比濁法)進(jìn)行測(cè)定。將測(cè)定數(shù)據(jù)做好記錄。(3)正常參考值：D-Dimer<1.0 μg/mL。

1.2.2P-選擇素檢測(cè)方法(1)樣本采集：體檢人員在空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行(以07∶00至09∶00最適宜)，靜脈采血2～3 mL，3000 r/min,離心10 min后置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩?2)樣本測(cè)定：根據(jù)上海軒昊科技公司協(xié)助購(gòu)買的P-選擇素ELISA試劑盒(美國(guó)產(chǎn)) 操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(3)正常參考值：最低檢測(cè)濃度小于10 pg/mL。

1.2.3BNP檢測(cè)方法(1)樣本采集:所有患者早晨空腹采集靜脈血2 mL，分離血漿。(2)樣本測(cè)定：BNP測(cè)試儀器 為應(yīng)用美國(guó)Biosite公司Triage檢測(cè)儀，采用干式 快速熒光免疫法定量檢測(cè)。(3)BNP正常值<100 ng/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

隨著EF值降低，血BNP、D-二聚體、P-選擇素均逐漸升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　不同射血分?jǐn)?shù)組BNP、D-二聚體、P-選擇素水平比較

注：與EF≥45%組比較，aP<0.05;與45%>EF>35%組比較,bP<0.05

3討論

D-二聚體生成或增高代表機(jī)體內(nèi)有凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，甚至纖溶亢進(jìn)的存在，是監(jiān)測(cè)體內(nèi)血液高凝和纖溶亢進(jìn)等異常凝血狀態(tài)的理想指標(biāo)[1-3]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明[4]：涉及血栓性疾病的發(fā)生發(fā)展因素很多，其中最重要的是活化血小板在血栓的啟動(dòng)、形成和擴(kuò)展過(guò)程中的作用，而血漿P-選擇素是活化血小板特異性的標(biāo)志[5]。有研究報(bào)道認(rèn)為[6]：P-選擇素具有啟動(dòng)、放大血栓形成的重要作用。因此，利用P-選擇素這一特性，臨床檢測(cè)或鑒別體內(nèi)血小板、內(nèi)皮細(xì)胞激活狀態(tài)，對(duì)血栓性疾病以及炎癥損傷等研究、診斷與治療均具有重要意義。

BNP主要來(lái)源于心室。在心室負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張時(shí)增加；因此反映心室功能改變更敏感，有報(bào)道：CHF患者血漿BNP濃度較正常升高，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比，且在Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者中血漿BNP較正常增加200～300倍，由此認(rèn)為慢性心力衰竭(CHF)患者心室合成和分泌BNP增加是導(dǎo)致血漿BNP升高的部分原因，且隨心力衰竭嚴(yán)重程度增加，BNP與血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系已得到廣泛的認(rèn)同，BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)。BNP可用于指導(dǎo)對(duì)CHF患者治療，BNP水平的變化可作為CHF患者的病死率和康復(fù)率的指標(biāo)[7]。國(guó)外的很多文獻(xiàn)均指出BNP是心力衰竭患者預(yù)后的重要標(biāo)志物，有研究表明，心力衰竭患者住院期間BNP下降至500 pg/mL以下，30 d內(nèi)死亡率和再住院率降低，若升高或者維持在1000 pg/mL以上，則死亡率和再住院率較高[7-8]。

在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)隨著患者EF值降低，BNP、D-二聚體、P-選擇素均逐漸增高，且EF值與BNP成負(fù)相關(guān)?？梢?jiàn)，隨著患者心功能下降、心力衰竭程度加重，血漿D-二聚體、P-選擇素水平逐漸升高，表明心力衰竭患者機(jī)體存在高凝狀態(tài)，且隨心力衰竭加重而加重。其原因可能為心排血量降低，機(jī)體缺血缺氧，血管內(nèi)皮損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)嚴(yán)重，血液凝固增高，另外患者活動(dòng)量減少，血流進(jìn)一步瘀滯。目前已明確，住院心力衰竭患者及合并栓塞、心房顫動(dòng)的抗凝、抗栓治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是在但竇性心律心力衰竭患者是否需要進(jìn)行預(yù)防性抗栓治療還有爭(zhēng)議，是否需要抗凝、抗栓治療，何時(shí)啟動(dòng)抗凝、抗栓治療，沒(méi)有共識(shí)。心力衰竭患者存在血液高凝狀態(tài),其腦卒中及血栓栓塞事件較非心力衰竭患者發(fā)生率高。并隨射血分?jǐn)?shù)降低而進(jìn)一步升高，心力衰竭患者的血栓形成與纖溶系統(tǒng)激活、血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥等多種因素有關(guān)。心力衰竭患者腦卒中、肺栓塞及外周靜脈血栓等血栓栓塞事件的發(fā)生率明顯高于非心力衰竭患者。其抗栓治療存在爭(zhēng)議，主要權(quán)衡抗栓(抗凝和抗血小板)治療、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于住院HF患者，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南推薦進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，若無(wú)相關(guān)禁忌均需靜脈注射普通肝素或皮下注射普通肝素/低分子肝素。對(duì)于非住院 HF患者，ACC/AHA、 ACCP及歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議合并栓塞或陣發(fā)/持續(xù)性AF病史的患者需抗凝治療。僅美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)推薦對(duì)EF≤35%的患者進(jìn)行抗凝治療。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)在竇性心律心力衰竭患者存在血液高凝狀態(tài),說(shuō)明其腦卒中及血栓栓塞事件較非心力衰竭患者發(fā)生率高，并且這種概率隨射血分?jǐn)?shù)降低而進(jìn)一步升高。目前在竇性心律的心力衰竭患者中，抗凝、抗栓的治療還有爭(zhēng)議，尤其對(duì)于EF≤35%竇性心律的心力衰竭患者給予抗凝、抗血小板治療，以減少竇性心律的心力衰竭患者血栓性疾病的發(fā)生是必要的，對(duì)是否需要抗凝、抗栓治療，何時(shí)啟動(dòng)抗凝、抗栓治療，有一定的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]彭德珍，林武洲，周燕.慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者檢測(cè)血漿D-二聚體的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(5)：921-922.

[2]Theodorou ST,Theodorou DJ,Kakitsubata Y,et al.Sonography and venography of the lower extremities for diagnosing deep vein thrombosis in symptomatic patients[J].Clin Imaging,2003,27(3):180-183.

[3]Michiels JJ,Gadisseur A,van Der Planken P,et al.A critical appraisal of noninvasive diagnosis and exclusion of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism:how many tests do we need?[J].Int Angiol,2005(24):27-39.

[4]Semenov AV,Kogan-Ponomarev M,Ruda M,et al.Soluble P-selectin - a marker of platelet activation and vessel wall injury:increase of soluble P-selectin in plasma of patients with myocardial infarction,massive atherosclerosis and primary pulmonary hypertension[J].Ter Arkh,2000,72(4):15-20.

[5]White HD,Derek PC.Acute myoeardial infarction[J].The Lancet,2008,372(9638):570-584.

[6]郝群,李大金,朱影,等.補(bǔ)腎寧心方對(duì)單核-內(nèi)皮細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化中相互作用的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2004,24(4):337-339.

[7]Cheng V，Kazanagra R，Garcia A，et al.A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2001，37(2):386-391.

[8]Maisel AS.Practical approeches to treating patients with acute decompensated heart failure[J].J Card Fail,2001,7(1):13-14.

作者簡(jiǎn)介：陳莉，副主任醫(yī)師，Email：13220609565@163.com

中圖分類號(hào):R541.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.020

(收稿日期：2015-03-18)

The clinical significance of D-dimer,P-selectin and BNP detection in patients with sinus rhythm and heart failure

ChenLi,HuangRuo,GuoLi,WuYan,GenJiaoyan

(CadreWard,thePeople′sHospitalofLaiwu,Laiwu271100,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the necessity and the optimal time of anticoagulant and antithrombotic threrapy by detecting the level of D-dimer,P-selectin and BNP in the heart failure patients with sinus rhythm.Methods68 patietns with heart failure and sinus rhythm were randomly divided into three groups according to the EF(Group A:who′EF value was greater than 45%,20 cases;Group B:who′EF value was greater than35% and lower than 45%,22cases;Group C:who′EF was lower than 35%,26 cases),the concentration of D-dimer,P-selectin and BNP were measured.ResultsThe concentration of plasma D-dimer,P-selectin and BNP in group C were significantly higher than those in group B and group A(P<0.05).ConclusionThe increase level of BNP is positive related with D-dimer and P-selectin for Sinus rhythm in patients with heart failure.

[Key words]D-dimer；P-select element；BNP；Heart failure;Arrhythmia,sinus;Fibrin fibrinogen degradation products;P-selectin;Natriuretic peptide,brain