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兩種不同抗栓治療對冠心病心房顫動支架術后病人療效及安全性的分析

2018-08-29 11:58,,
關鍵詞:抗栓雙聯(lián)三聯(lián)

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心房顫動(atrial fibrillation,Af)簡稱房顫,是最常見的心律失常之一,是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂[1]。見于大多數(shù)器質性心臟病,其并發(fā)癥如心力衰竭和動脈栓塞,嚴重危害病人健康,心房顫動顯著增加了病人的血栓風險及卒中等多種嚴重并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)通過疏通狹窄及閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌血流灌注是目前治療冠心病的主要手段之一[2]。需注意的是,在置入藥物洗脫支架的病人中,雙聯(lián)抗血小板治療至少維持6個月至1年,支架的類型決定治療時長[3]。指南中表明,行PCI術的病人在術后均應接受雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)以減少血栓形成概率[4]。然而在臨床上具有高風險血栓形成的病人并不少見,往往需要三聯(lián)抗血小板治療(華法林等抗凝劑+阿司匹林+氯吡格雷)。然而,在臨床報道中出現(xiàn)三聯(lián)抗血小板治療會增加出血事件的風險,但關于比較雙聯(lián)抗栓和三聯(lián)抗栓治療導致出血事件及不良心血管事件的相關數(shù)據(jù)及研究較少,導致臨床醫(yī)生缺乏相應的指導,因此這一問題更值得關注探討。本研究旨在探討PCI術后兩種抗栓治療對PCI術后病人出血事件及主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況的影響,為抗栓治療提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2016年2月于心內科確診為持續(xù)性或永久性心房顫動合并冠心病并行PCI術后的病人,允許病人術前根據(jù)CHADS2評分使用華法林抗凝治療,且國際標準化比值(INR)控制在2.0~3.0,詳細、完整記錄病人姓名、性別、年齡、住院時間、病程長短、心房顫動和冠心病(CHD)類型、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史、心血管疾病家族史、CHADS2評分、PCI術后抗栓治療策略以及隨訪期間出血、栓塞和不良心血管事件等。排除:青少年(<16歲)及老人(>80歲);術前服用與本次實驗相關抗栓類藥物;急性心肌梗死(<3個月);二尖瓣狹窄史;腫瘤、出血性及凝血功能障礙、肝腎功異常、慢性感染、近期行外科手術者、存在免疫缺陷疾病、壽命<1年的病人等。根據(jù)評估血栓栓塞及出血風險將病人進行非隨機分組,分為三聯(lián)抗栓組100例和雙聯(lián)抗栓組110例。

1.2 研究方法 兩組病人均于PCI術后6 h~12 h內行抗栓治療方案,其中雙聯(lián)抗栓治療方案為阿司匹林100 mg /d及氯吡格雷75 mg /d;三聯(lián)抗栓用藥方案為阿司匹林100 mg /d ,氯吡格雷75 mg /d,華法林從2.5 mg 起始,維持INR 2. 0~3. 0,詳細記錄兩組病人在抗栓治療后的出血時間及不良心血管事件。取得倫理委員會批準后,收集病人相關信息,包括年齡、性別、生活方式、本次疾病的病例資料以及入院前后合并用藥(<1個月)等。對服用藥物1年以上的兩組病人進行隨訪,隨訪時間為1年,主要研究終點為兩組病人早期(90 d內)及晚期(90 d~360 d) 的總出血(包含主要出血、次要出血及微小出血)及主要出血事件發(fā)生率,出血的評定采用TIMI出血標準和分類方法[5]。主要出血:顱內出血或臨床可見出血(包含影像學診斷),伴隨血紅蛋白下降≥5 g /dL;次要出血:臨床可見出血(包括影像學),伴血紅蛋白下降3 g /dL~5 g /dL;微小出血:臨床可見出血(包括影像學),伴血紅蛋白下降<3 g/dL。主要不良心血管事件包括再發(fā)心肌梗死、支架內血栓、再次PCI、靶血管再次血運重建及死亡。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 對三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)抗栓組的臨床資料進行比較,得出兩組年齡、性別、出血史、吸煙、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心室射血分數(shù)(LVEF)、冠心病遺傳史、高脂血癥、口服用藥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1 。

表1 三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)抗栓組臨床資料比較

2.2 兩組病人出血事件比較 三聯(lián)抗栓組總出血發(fā)生率為17.0%,雙聯(lián)抗栓組為6.4%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中,三聯(lián)抗栓組出現(xiàn)1例嚴重顱內出血,其余均為不同程度的牙齦、鼻或消化道出血;與雙聯(lián)抗栓組相比,三聯(lián)抗栓組主要出血事件發(fā)生率增多,但差異無統(tǒng)計學意義。兩組非主要出血事件(次要出血及微小出血)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)Cox回歸分析顯示:年齡[HR=0.56,95%CI(0.40,0.83),P<0.05]和使用華法林[HR=1.45,95%CI(0.81,1.9),P<0.05]是發(fā)生出血事件的主要危險因素。三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)抗栓組出血事件發(fā)生情況比較詳見表2。

2.3 兩組病人主要不良心血管事件比較 三聯(lián)抗栓組不良心血管事件發(fā)生率為9.0%,雙聯(lián)抗栓組不良心血管事件發(fā)生率為13.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。三聯(lián)抗栓組發(fā)生再發(fā)心肌梗死1 例,術后發(fā)生支架內血栓2例,因存在多發(fā)病變有3例病人選擇再次置入藥物洗脫支架,靶血管再次血運重建病人2例,死亡1例。雙聯(lián)抗栓組再發(fā)心肌梗死3例,支架內血栓1 例,行再次置入支架3例,靶血管再次血運重建5例,死亡3例。詳見表3。

表2 三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)抗栓組出血 事件比較 例(%)

表3 三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)組主要不良心血管事件比較 例(%)

3 討 論

目前,PCI圍術期及PCI術后如何安全合理地選擇抗栓策略在心房顫動共病冠心病的病人成為現(xiàn)如今心血管醫(yī)生所面臨的難題。心房顫動會增加栓塞、心力衰竭、卒中等發(fā)生率,嚴重威脅病人生命[6]。然而,對于非器質性瓣膜性心房顫動病人,卒中或死亡發(fā)生率大幅度增加是由于不規(guī)范或非正規(guī)的口服抗栓藥物[7]。在心房顫動合并冠心病行PCI術后時,容易造成異物及慢性炎癥反應、局部凝血與血小板激活等血栓負荷的高危因素[8]。根據(jù)治療指南的指導建議及推薦,存在以上高危因素的病人為減少血栓及卒中的發(fā)生率,均應在短期內行三聯(lián)抗栓治療。但近年來一些臨床研究表明,三聯(lián)抗栓治療方案可能會增加出血事件及主要心血管不良事件的發(fā)生率[9]。

本研究對病人行PCI術后的不同抗栓治療方案的出血事件與主要不良心血管事件的發(fā)生率進行比較,三聯(lián)抗栓組總出血事件發(fā)生率較雙聯(lián)抗栓組顯著增加。通過Cox多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),1年隨訪期間,年齡和應用華法林是出血事件增加的主要危險因素,三聯(lián)抗栓組與雙聯(lián)抗栓組的不良心血管事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。在臨床中應對這類病人的危險因素進行評估,同時也在不增加主要心血管不良事件的前提下,適時選用雙聯(lián)抗栓治療以降低病人出血風險[10]。

為研究三聯(lián)抗栓治療的療效及安全性,一些研究者對出血事件的風險逐漸重視。有研究表明,心房顫動合并冠心病的病人PCI術后三聯(lián)抗栓的出血事件發(fā)生率高達22.6%[11]。然而,由于病人年齡、性別、依從性、生活習性等存在諸多差異,臨床研究也很難對病人的出血發(fā)生率進行準確評估[12]。因此,為房顫病人PCI術后的抗栓方案選擇提供更多證據(jù)支持得出更為客觀的結果,大樣本的研究分析很有必要。治療應定期檢測INR,并把抗凝強度控制在2.0~2.5,阿司匹林的劑量以<100 mg/d為宜,以防發(fā)生出血及心血管不良事件[13]。此外,三聯(lián)抗栓治療相關的出血并發(fā)癥大多與消化系統(tǒng)相聯(lián)系,質子泵抑制劑與氯吡格雷聯(lián)用對預防消化道出血方面作用明顯增強[14]。以上方案均應當根據(jù)病人病情進行個體化制定,謹慎評估血栓和出血風險[15],在有效抗栓的同時將出血風險降到最低。

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