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感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是心臟內(nèi)膜面的微生物感染形成贅生物所致，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為12%～40%[1]，其中以從心內(nèi)膜贅生物上脫落的栓子引起的腦梗死最為多見，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的50%[2]，而顱內(nèi)出血較少見，僅占5%[3]，但其致死性較高，因而是感染性心內(nèi)膜炎的一種重要并發(fā)癥。本研究收集了3例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例，總結(jié)其臨床特點，并結(jié)合文獻進行分析，以更進一步加深對感染性心內(nèi)膜炎合并顱內(nèi)出血的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料來源 回顧性收集在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的3例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血病人的病例資料。并通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫及CNKI數(shù)據(jù)庫，除外感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后的腦出血病例，英文文獻報道感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例共8例[4 -10]，中文文獻報道感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例共10例[11 -20]，共計21例。

1.2 臨床資料 病例[1]，女，54 歲。因“發(fā)熱2周，左側(cè)肢體麻木無力1 d”入院。查體：體溫38.5 ℃，血壓102/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率88次/min，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級舒張期隆隆樣雜音。意識清楚，言語流利。左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏。左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，Babinski征(L+，R-)，左側(cè)偏身痛覺減退。血細胞分析提示：白細胞計數(shù)(WBC)10.47×109/L，中性粒細胞(N)比例88.2%，紅細胞計數(shù)(RBC)3.14×1012/L，血紅蛋白(HBG)88 g/L，紅細胞沉降率(ESR)88 mm/h。靜脈血培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。心臟彩超提示：二尖瓣增厚，前葉左房面見11 mm×6 mm 贅生物等回聲，蒂較長。彩色多普勒顯像(CDFI)見重度反流圖。頭顱CT示：右側(cè)顳葉出血見(見圖1)。診斷：感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣關(guān)閉不全，顳葉出血。

圖1 頭顱CT平掃示右側(cè)顳葉出血

病例[2]，男，66歲。因“間歇性跛行1個月，突發(fā)左下肢疼痛10 d，發(fā)熱8 d”入我院血管外科。入院查體：體溫38.6 ℃，血壓112/64 mmHg，心率71次/min，律齊，心尖搏動最強處聞及4/6級舒張期隆隆樣雜音。雙下肢無水腫，雙側(cè)股動脈搏動良好，雙側(cè)足背動脈搏動良好。血細胞分析提示：WBC 5.47×109/ L ，N 78.6%，RBC 3.48×1012/L ，HBG 101 g/L，ESR 64 mm/h。下肢動脈CT血管造影(CTA)提示：左側(cè)腘動脈阻塞，小腿段可見脛后動脈顯影。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。心臟彩超提示：二尖瓣瓣尖及部分瓣體增厚，聯(lián)合部粘連，開放受限，后葉活動幅度明顯減低，開放幅度11.0 mm，瓣口開放面積1.8 cm2。瓣葉表面回聲粗糙，可見多個附加等回聲，前葉瓣尖略脫向左房側(cè)，二尖瓣前葉該附加回聲附著處外側(cè)可見回聲中斷，探及反流信號。主動脈瓣為三葉，瓣葉增厚，右、無冠瓣瓣尖分別可見小的附加等回聲。入院第3天，病人突然出現(xiàn)言語不清，神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w：意識清楚，言語略含糊。左側(cè)鼻唇溝略淺，左下肢輕偏癱，Babinski征(L-，R-)。頭顱CT示：左側(cè)頂葉出血(見圖2)。頭顱MRI示：左側(cè)額頂交界區(qū)皮層及皮層下見斑片狀及小條狀長T2短T1信號，灶周條帶狀水腫信號影(見圖3)。診斷：風(fēng)濕性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎，左下肢動脈栓塞，左側(cè)頂葉出血。

圖2 頭顱CT平掃

圖3 頭顱MRI平掃

病例[3]，男，48歲。因“雙手關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱3個月”入我院風(fēng)濕免疫科。入院查體：體溫38.8 ℃，血壓117/76 mmHg，心率116次/min，律齊，可聞及病理性雜音。雙手拇指指間關(guān)節(jié)及雙足關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽性，雙手握拳不困難。血細胞分析提示：WBC 11.27×109/L，N 91.6%，RBC 3.62×1012/L，HBG 84 g/L，ESR 92 mm/h。心臟彩超示：二尖瓣及左房壁多發(fā)附加回聲(考慮贅生物形成)，二尖瓣反流(中 -重度)，主動脈瓣輕度病變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。入院給予抗感染治療。1 d后，病人如廁后突然出現(xiàn)頭痛，查體：意識清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，眼球各方向運動自如。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，四肢肌力V級。Babinski征(L-，R-)。頭顱CT示：左側(cè)枕葉出血(見圖4)。頭顱MRI示：左側(cè)頂枕葉交界區(qū)可見不規(guī)則片狀短T1長T2信號，病灶周圍可見片狀水腫帶(見圖5)。診斷：感染性心內(nèi)膜炎，枕葉出血。

圖4 頭顱CT平掃

圖5 頭顱MRI平掃

2 結(jié) 果

21例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例中，最多見的神經(jīng)系統(tǒng)主訴為頭痛，占47.4%(9/19)，其次為肢體無力和意識障礙，均占36.8%(7/19)，其他的臨床癥狀有言語不清2例(10.5%)，抽搐1例(5.3%)以及視力改變2例(10.5%)；出血類型以單發(fā)實質(zhì)出血最多見共9例，其次為多發(fā)實質(zhì)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，出血性梗死1例；出血部位以腦葉出血多見，僅有1例為單純的丘腦出血，有1例累及腦葉的同時小腦受累；血培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌多見，占52.9%(9/17)，其次為草綠色鏈球菌29.4%(5/17)，無乳鏈球菌、乳酸乳球菌及諾卡氏菌各1例，另外4例血培養(yǎng)結(jié)果未提及；心臟贅生物最常見的部位為二尖瓣，占95%(19/20)，同時合并三尖瓣受累者占15%(3/20)，10%(2/20)在累及二尖瓣的同時左房也可見贅生物，5%(1/20)僅有主動脈瓣受累，1例受累部位未提及。詳見表1。

表1 21例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血病人的臨床資料

(續(xù)表)

病例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出血類型出血部位血培養(yǎng)結(jié)果心臟累及部位8[8]頭痛單發(fā)實質(zhì)血腫丘腦,破入腦室諾卡氏菌二尖瓣9[9]-多發(fā)實質(zhì)血腫-金黃色葡萄球菌二尖瓣10[10]意識障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血-金黃色葡萄球菌二尖瓣、三尖瓣11[11]頭痛,意識障礙多發(fā)實質(zhì)血腫右基底核區(qū)、右側(cè)頂葉及左側(cè)頂枕葉金黃色葡萄球菌二尖瓣12[11]頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血-草綠色鏈球菌-13[12]左側(cè)肢體無力麻木,頭痛出血性梗死左側(cè)額葉,繼發(fā)腦室出血草綠色鏈球菌二尖瓣、左房壁14[13]意識障礙單發(fā)實質(zhì)血腫右側(cè)枕葉金黃色葡萄球菌二尖瓣15[14]-蛛網(wǎng)膜下腔出血--二尖瓣16[15]反應(yīng)遲鈍,言語不清,右側(cè)肢體無力多發(fā)實質(zhì)血腫左側(cè)頂葉及基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)枕葉草綠色鏈球菌二尖瓣17[16]頭痛,右側(cè)同向性偏盲單發(fā)實質(zhì)血腫左側(cè)枕頂葉交界區(qū)-二尖瓣18[17]頭痛,右側(cè)肢體無力多發(fā)實質(zhì)血腫右側(cè)頂枕葉、左側(cè)顳枕葉金黃色葡萄球菌二尖瓣19[18]頭痛,意識障礙多發(fā)實質(zhì)血腫左側(cè)額葉、右側(cè)小腦金黃色葡萄球菌二尖瓣、三尖瓣20[19]抽搐單發(fā)實質(zhì)血腫左側(cè)頂葉-二尖瓣21[20]意識障礙多發(fā)實質(zhì)血腫右側(cè)頂、枕葉出血灶,雙側(cè)小腦金黃色葡萄球菌二尖瓣 注:1～3為我院收治的病例,4～21為文獻報道病例。

3 討 論

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染，贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜[21]。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎[22]。感染性心內(nèi)膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥有腦栓塞、腦膜炎、腦出血、腦膿腫以及癲癇[23]；其合并腦出血的可能機制為心內(nèi)膜面的贅生物脫落至顱內(nèi)動脈，致動脈管壁壞死破裂出血；發(fā)生細菌性動脈瘤破裂出血；發(fā)生動脈栓塞的病灶出血轉(zhuǎn)化[24]。

關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血，目前國內(nèi)外文獻仍以病例報道為主。本研究共檢索到近年來國內(nèi)外英文文獻報道感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例共8例，中文文獻報道感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病例共10例。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的所有病例以二尖瓣受累最為多見，一項多國家多中心的研究[25]報道了5 591例感染性心內(nèi)膜炎合并腦卒中的病人，結(jié)果顯示，所有卒中病人心內(nèi)膜炎均累及左心，單因素分析顯示，卒中病人中左側(cè)心內(nèi)膜炎的比例顯著高于不伴卒中的病人，左側(cè)心內(nèi)膜炎對于卒中的OR值為3.6，提示左側(cè)心內(nèi)膜炎病人更易發(fā)生卒中，并且以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)為多見，這與本研究結(jié)果也一致。

本研究21例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病人中，出血部位主要為腦葉，出血類型主要為單發(fā)和多發(fā)實質(zhì)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見，因而相應(yīng)的臨床癥狀以偏癱、頭痛和意識障礙多見。而Okazaki等[26]報道了47例感染性心內(nèi)膜炎合并急性腦卒中的病人，其中僅19例有臨床癥狀，提示感染性心內(nèi)膜炎病人存在相當(dāng)一部分無癥狀性卒中病人，同時發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血病人出血灶于腦葉多見，這與本研究結(jié)果一致。

本研究21例感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的病人中，致病菌以金黃色葡萄球菌及草綠色鏈球菌為多數(shù)，這和Walls等[27]的研究一致，他們指出金黃色葡萄球菌菌血癥的病人更易出現(xiàn)腦卒中的并發(fā)癥，尤其在入院48 h后更可能出現(xiàn)腦出血。

2011年，Okazaki等[28]研究指出，顱內(nèi)微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的一個強有力的預(yù)測因子。CMBs可能與感染性心內(nèi)膜炎病人血管脆性相關(guān)[28]。感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血的治療原則和感染性心內(nèi)膜炎一樣，仍要求早期、足量、足療程的抗生素，而手術(shù)時機的選擇。Miura等[29]則指出，無癥狀的原發(fā)性腦出血病人應(yīng)盡早手術(shù)；有癥狀的原發(fā)性腦出血病人中，手術(shù)必須推遲至少4周；感染性動脈瘤破裂的病人，術(shù)前進行神經(jīng)外科或血管內(nèi)手術(shù)，心臟手術(shù)至少應(yīng)推遲2周～3周。