胡蓉，程荷英

常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213003

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

楊某，男，49 歲，2018 年7 月2 日因摔倒致頭部受傷，傷后頭痛劇烈伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予保守治療。頭部CT 示：右額顳部硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。7 月10 日，楊某因“意識障礙加重伴右側(cè)瞳孔散大”轉(zhuǎn)入某軍區(qū)總醫(yī)院行“血腫清除+去骨瓣減壓+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后氣管切開、留置導(dǎo)尿、重癥監(jiān)護(hù)、鼻飼飲食，術(shù)后復(fù)查頭部CT 示右顳枕葉及左枕葉腦梗死。入院后患者呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。12 月3 日患者在某人民醫(yī)院行“顱骨修補(bǔ)術(shù)”，診斷為認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙。復(fù)查頭部CT 示：顱骨修補(bǔ)術(shù)后，右顳枕葉、左枕葉大面積軟化灶形成。出院時查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射可，生理反射存在，病理反射未引出。

目前被鑒定人存在吃飯時隨意抓物、飲水嗆咳等情況，家屬訴其在家中行走時緩慢前行，經(jīng)常撞翻桌椅，日常生活不能自理。家屬認(rèn)為其已失明，但其本人并無盲目主訴，主觀上也不承認(rèn)自己失明。為獲得保險公司賠償，現(xiàn)委托鑒定機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘等級評定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.2.1 體格檢查

坐輪椅入檢查室，神志清楚，構(gòu)音障礙，檢查合作。雙眼右側(cè)凝視，瞬目反射消失，強(qiáng)光照射眼瞼不閉合，雙眼外眼結(jié)構(gòu)正常，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對光反射存在，晶體明，眼底視盤邊界清，顏色尚可，視網(wǎng)膜平伏。指鼻試驗陽性，閉目站立不能，共濟(jì)失調(diào)。四肢肌力及肌張力尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 輔助檢查

2019 年5 月23 日視誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）檢查（圖1）示：雙眼圖像視誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）反復(fù)刺激未引出可靠波形，提示雙眼視覺傳導(dǎo)通路受損。

圖1 2019年5月23日VEP檢查結(jié)果Fig.1 VEP results on May 23，2019

2019 年5 月27 日眼部B 超示：雙側(cè)眼球?qū)ΨQ，大小正常；雙眼晶體顯示清晰，大小、位置正常；玻璃體暗區(qū)透聲好，內(nèi)未見異?；芈?。

1.2.3 閱片所見

2018 年7 月2 日頭部CT（圖2A）示：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額顳部硬腦膜下血腫，中線稍移位。

2018 年7 月10 日頭部CT（圖2B）示：右額顳部硬腦膜下血腫較前明顯增加，右側(cè)腦室受壓消失，中線向左側(cè)移位，腦疝形成。

圖2 頭部CT影像Fig.2 CT imaging of brain

2018 年7 月13 日頭部CT（圖3）示：右額顳頂部開顱術(shù)后，顱骨缺損，右顳枕葉及左枕葉腦梗死。

圖3 2018年7月13日頭部CT影像Fig.3 CT imaging of brain on July 13，2018

2018 年12 月8 日頭部CT（圖4）示：右額顳頂部顱骨修補(bǔ)術(shù)后，右顳枕葉及左枕葉軟化灶形成，以右側(cè)為著。

圖4 2018年12月8日頭部CT影像Fig.4 CT imaging of brain on December 8，2018

1.3 鑒定意見

參照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T 0083—2013）第4.2.2 條，被鑒定人楊某因腦外傷致雙眼盲目4 級，構(gòu)成三級傷殘。

2 討論

皮質(zhì)盲通常定義為枕葉視覺皮質(zhì)損害導(dǎo)致的雙眼視力喪失[1]，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為瞳孔對光反射一般完好，眼底無明顯異常改變，但VEP 結(jié)果異常[2]。與中樞性偏盲者對自己的偏盲毫無所知的情形相似，部分皮質(zhì)盲患者主觀上并不承認(rèn)自己實際上已經(jīng)失明，在行動中仍闊步前進(jìn)或者隨意抓物，稱為安東綜合征（Anton syndrome）。安東綜合征是臨床少見疾病，其主要發(fā)病機(jī)制為大腦后動脈及其分支狹窄、閉塞，造成雙枕葉距狀裂缺血、缺氧、軟化壞死[3]。

結(jié)合本例被鑒定人枕葉梗死及大片腦軟化灶形成的病理基礎(chǔ)，以及雙眼凝視、瞬目反射消失、雙眼視傳導(dǎo)通路受損但眼前節(jié)及眼底未見明顯異常改變等臨床特點(diǎn)，認(rèn)為其與皮質(zhì)盲的臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)基本相符，且病程中被鑒定人無盲目主訴，故筆者認(rèn)為，被鑒定人皮質(zhì)盲伴安東綜合征的法醫(yī)學(xué)診斷可以成立，與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系。

根據(jù)被鑒定人的臨床資料，推測其可能的病理生理機(jī)制為：原發(fā)性顱腦損傷為右額顳頂部廣泛硬腦膜下血腫、腦疝，腦疝形成后擠壓大腦后動脈，使大腦后動脈和小腦上動脈間的動眼神經(jīng)核受壓，繼而出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大的癥狀；同時，腦干向下、向?qū)?cè)移位，使大腦后動脈受到牽拉、扭曲，造成血管痙攣、狹窄甚至閉塞，進(jìn)而引起枕葉梗死[4]并皮質(zhì)盲。

此類案件在法醫(yī)學(xué)鑒定中比較少見，由于被鑒定人在整個病程中無盲目的主訴，且瞳孔對光反射正常，臨床上側(cè)重于腦外傷的治療，往往會遺漏盲目的情況，因此，在鑒定過程中對于顱腦外傷后發(fā)生雙側(cè)枕葉腦梗死的患者，要注意排查皮質(zhì)盲、偏盲的情況，同時還要與偽盲及癔癥相鑒別，全面考慮，以確保鑒定意見的公正、客觀、科學(xué)。