陳娟　莊偉雄　羅樹榮　陳江龍　丁永星

【摘要】 目的 探討核磁共振成像（MRI）評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法 120例足月新生兒窒息患兒， 隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各60例， 于患兒出生后3～10 d分別對(duì)對(duì)照組進(jìn)行頭顱CT檢查， 試驗(yàn)組進(jìn)行頭顱MRI檢查， 對(duì)比兩組腦損傷檢出率， 并且于出生后6個(gè)月～2歲對(duì)患兒進(jìn)行隨訪， 同時(shí)在隨訪時(shí)分別對(duì)對(duì)照組復(fù)查CT及試驗(yàn)組復(fù)查MRI評(píng)估其預(yù)后， 并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)， 最終行神經(jīng)心理發(fā)育檢查。結(jié)果 試驗(yàn)組腦損傷檢出率 （95.00%）高于對(duì)照組 （81.67%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.175， P=0.023<0.05）；對(duì)照組 CT檢查結(jié)果顯示， 60例患兒中有 11例 CT未見異常， 13例低密度區(qū)侵及兩側(cè)的大腦半球， 18例低密度白質(zhì)區(qū)侵及腦葉 >2葉， 12例低密度白質(zhì)區(qū)侵及腦葉≤ 2葉， 出血性病變 6例。試驗(yàn)組 MRI結(jié)果顯示， 60例患兒中 3例正常， 22例輕度異常， 25例中度異常， 10例重度異常。對(duì)照組隨訪結(jié)果顯示， 對(duì)于神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)價(jià)， 21例發(fā)育低下， 34例發(fā)育偏低， 5例發(fā)育正常 ；試驗(yàn)組隨訪結(jié)果顯示， 對(duì)于神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)價(jià)， 8例發(fā)育低下， 32例發(fā)育偏低， 20例發(fā)育正常；隨訪結(jié)果中發(fā)育正常與發(fā)育偏低定為預(yù)后良好， 發(fā)育低下定為預(yù)后不良 。隨訪結(jié)果顯示試驗(yàn)組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.685， P=0.006<0.05）。結(jié)論 MRI對(duì)評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 核磁共振成像；新生兒；窒息；腦損傷；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.006

新生兒窒息是指新生兒在產(chǎn)后有效的呼吸不能建立導(dǎo)致缺氧缺血。新生兒窒息后， 機(jī)體引起缺氧缺血現(xiàn)象， 重要器官機(jī)能受到損傷， 其中腦細(xì)胞最易受到損傷， 腦神經(jīng)元遭到破壞， 發(fā)生水腫壞死， 神經(jīng)元不能氧化磷酸化產(chǎn)生能量， 腦功能發(fā)揮受阻， 最終枯竭[1]， 是導(dǎo)致新生兒死亡和致殘的主要原因， 因此， 如何盡早診斷新生兒窒息后腦損傷及評(píng)估其預(yù)后是國(guó)內(nèi)外熱門課題之一。常用的診斷新生兒窒息后腦損傷的評(píng)估方法有MRI、CT、多普勒超聲等。近年MRI評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后研究國(guó)外已有許多報(bào)道， MRI可對(duì)新生兒窒息后腦損傷進(jìn)行全方位的掃描與成像， 輔助評(píng)估其窒息后腦損傷及預(yù)后， 指導(dǎo)早期診斷及隨訪期間康復(fù)治療， 有助于改善腦損傷患兒的預(yù)后， 具有臨床實(shí)用價(jià)值及社會(huì)效益。本研究對(duì)MRI在評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后方面的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行詳細(xì)的探討， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集于2014年1月～2015年12月在本院住院的120例患兒， 均被診斷為新生兒窒息， 其中輕度窒息86例， 重度窒息34例， 男65例， 女55例， 將120例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)， 出生1 min和5 min Apgar評(píng)分≤7分；②均為足月兒， 胎齡37～42周；③體重2500～4000 g；④缺氧缺血癥狀穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病的患兒；②嚴(yán)重危險(xiǎn)癥狀的患兒；③除新生兒窒息外有其他新生兒期疾病的患兒。

1. 2 方法 于出生后3～10 d， 對(duì)照組進(jìn)行頭顱CT檢查， 試驗(yàn)組進(jìn)行頭顱MRI檢查， CT及MRI檢查時(shí)， 新生兒處于吃奶后自然睡眠狀態(tài)， 不能入睡者應(yīng)用10%水合氯醛0.5 ml/kg稀釋后肛門灌入或肌內(nèi)注射苯巴比妥5 mg/kg， 并且佩戴耳塞消除聲音干擾。

1. 3 檢查設(shè)備

1. 3. 1 CT檢查 對(duì)照組采用飛利浦公司雙排螺旋CT進(jìn)行頭顱平掃。CT檢查可檢測(cè)到顱內(nèi)壓及腦內(nèi)部患病情況， 如腦水腫及腦出血。頭顱CT常規(guī)檢查需對(duì)各個(gè)部位進(jìn)行細(xì)致觀察和指標(biāo)測(cè)定， 要觀察的部位主要包括腦干、大腦皮質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、腦室、皮質(zhì)下的白質(zhì)。要測(cè)定的數(shù)值是低密度區(qū)的CT值， 并且需測(cè)定病變區(qū)的腦葉數(shù)。

1. 3. 2 MRI檢查 試驗(yàn)組采用西門子公司AVANTO型號(hào)1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀設(shè)備進(jìn)行頭顱平掃， 進(jìn)行橫斷位T1WI、T2WI及FLAIR序列， 矢狀位T2WI的常規(guī)掃描， 橫斷位加做DWI及SWI掃描， 常規(guī)掃描及DWI掃描層厚5 mm， SWI掃描層厚2 mm， 對(duì)白質(zhì)、灰質(zhì)、腦室、皮質(zhì)、腦干、小腦、基底節(jié)、丘腦等部位進(jìn)行觀察， 對(duì)DWI、T1WI、T2WI的成像結(jié)果進(jìn)行分析比對(duì)。

1. 4 MRI檢查結(jié)果評(píng)定 新生兒窒息患兒MRI檢查：T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)， T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)， 腦部發(fā)生腦水腫， 并且腦溝及腦回變淺不明顯甚至消失， 神經(jīng)元破壞明顯， 灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清， 髓鞘化部位發(fā)出信號(hào)異常增高， 有時(shí)會(huì)見顱內(nèi)出血。MRI檢測(cè)的結(jié)果根據(jù)異常現(xiàn)象分為不同程度以便對(duì)病情發(fā)展作出準(zhǔn)確分析， 具體如下：①正常：沒有顯示任何異常信號(hào)， 灰質(zhì)與白質(zhì)分界清楚；②輕度異常：有輕微異常信號(hào)顯示， 范圍不大；③中度異常：異常范圍增大， 灰質(zhì)與白質(zhì)分界不明顯；④重度異常：大范圍顯示異常信號(hào)， 灰質(zhì)與白質(zhì)分界消失。

1. 5 隨訪評(píng)價(jià) 將兩組得到的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比， 比較兩組腦損傷的檢出率。對(duì)兩組在出生后6個(gè)月～2歲進(jìn)行隨訪， 同時(shí)兩組在隨訪期間（6個(gè)月、1歲、2歲）分別進(jìn)行頭顱CT及頭顱MRI復(fù)查， 評(píng)估其預(yù)后并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)， 最終進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育檢查， 主要從大運(yùn)動(dòng)發(fā)育、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育、語言發(fā)育、個(gè)人與社會(huì)能力幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。對(duì)所得結(jié)果綜合起來以判定智力以及神經(jīng)發(fā)育情況， <70分為發(fā)育低下， 70～80分為偏低， 80～130分為正常， 以發(fā)育偏低、正常為預(yù)后良好。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組腦損傷檢出率比較 對(duì)照組腦損傷檢出率（81.67%）低于試驗(yàn)組（95.00%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175， P=0.023<0.05）。見表1。對(duì)照組CT檢查結(jié)果顯示， 60例患兒中有11例CT未見異常， 13例低密度區(qū)侵及兩側(cè)的大腦半球， 18例低密度白質(zhì)區(qū)侵及腦葉>2葉， 12例低密度白質(zhì)區(qū)侵及腦葉≤2葉， 出血性病變6例。試驗(yàn)組MRI結(jié)果顯示， 60例患兒中3例正常， 22例輕度異常， 25例中度異常， 10例重度異常。

2. 2 兩組預(yù)后效果比較 對(duì)照組隨訪結(jié)果顯示， 對(duì)于神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)價(jià)， 21例發(fā)育低下， 34例發(fā)育偏低， 5例發(fā)育正常 ；試驗(yàn)組隨訪結(jié)果顯示， 對(duì)于神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)價(jià)， 8例發(fā)育低下， 32例發(fā)育偏低， 20例發(fā)育正常；隨訪結(jié)果中發(fā)育正常與發(fā)育偏低定為預(yù)后良好， 發(fā)育低下定為預(yù)后不良， 本次試驗(yàn)組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.685， P=0.006<0.05）。見表2。

3 討論

隨著近年來產(chǎn)前檢查的普及和新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的提高， 新生兒窒息的存活率明顯提高， 與此同時(shí)由于窒息帶來的致殘率也明顯提高。新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙， 導(dǎo)致出生后1 min內(nèi)無自主呼吸或未能建立有效呼吸， 以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。主要病因有母體疾病、子宮因素、胎盤因素、臍帶因素、難產(chǎn)、胎兒因素（如新生兒呼吸道阻塞、肺發(fā)育不全、顱內(nèi)出血以及嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系、心血管系畸形等）[2]。

發(fā)生窒息后， 對(duì)新生兒多個(gè)器官均損傷嚴(yán)重， 尤其是腦部的損傷。新生兒腦代謝最旺盛， 腦耗氧量是全身耗氧量的一半， 對(duì)缺氧的耐受性最差。腦內(nèi)糖原很少， 葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供應(yīng)， 因此發(fā)生窒息時(shí)， 最先、最容易損傷的就是腦[3]。由于圍生期窒息導(dǎo)致新生兒腦損傷， 造成兒童永久性神經(jīng)功能障礙， 嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量， 造成家庭、社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何盡早診斷新生兒窒息后腦損傷是國(guó)內(nèi)外熱門的課題之一。

常用的診斷新生兒窒息后腦損傷的評(píng)估方法有MRI、CT、多普勒超聲等。MRI問世以來， 人們發(fā)現(xiàn)MRI能早期無創(chuàng)的檢測(cè)腦部各代謝產(chǎn)物的異常變化， 能夠更清晰顯示腦實(shí)質(zhì)及基底節(jié)區(qū)出血、腦室周圍白質(zhì)損傷及特殊腦損傷， 尤其是對(duì)中心皮質(zhì)及亞皮質(zhì)區(qū)的研究更加引人注目， 為診斷提供可靠依據(jù)。

近年MRI評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后研究國(guó)外已有許多報(bào)道， 值得討論的主要集中在基底節(jié)和丘腦區(qū)。此區(qū)域是新生兒代謝活躍區(qū)且是最易損傷的區(qū)域， 故值得深入研究。不少學(xué)者認(rèn)為CT在顱內(nèi)出血方面的診斷準(zhǔn)確性極高[4-6]， CT檢查能清楚顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)的各種病變， 對(duì)顯示顱內(nèi)出血， 特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血較MRI好， 但經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)CT對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血具有極高的假陽性， 對(duì)新生兒腦損傷預(yù)后評(píng)估有一定局限性， 且受檢者要受到X線輻射。MRI具有高度敏感性和特異的定位， 特別對(duì)于基底節(jié)區(qū)的異常信號(hào)灶及點(diǎn)狀出血檢出陽性率MRI明顯優(yōu)于CT， 且可以根據(jù)T1及T2信號(hào)灶的特點(diǎn)來區(qū)別缺血導(dǎo)致變性還是囊性變。另外MRI檢查患兒不接受放射線， 屬于完全無創(chuàng)傷檢查， 是新生兒窒息后腦損傷的重要監(jiān)測(cè)手段。MRI可明確新生兒腦損傷病灶的部位、范圍、性質(zhì)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系， 具有優(yōu)越的組織分辨率， 能清楚顯示顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)， 能清楚顯示腦實(shí)質(zhì)及基底節(jié)區(qū)損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化、腦髓鞘化的過程等；但也具有美中不足， MRI檢查空間較為封閉， 部分患兒因恐懼不能配合完成檢查， 檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)等缺陷[4， 5]。

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組腦損傷檢出率 （95.00%）高于對(duì)照組（81.67%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；隨訪結(jié)果顯示試驗(yàn)組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

綜上所述， MRI對(duì)評(píng)估新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。建議臨床治療中全面推廣應(yīng)用 MRI在新生兒窒息后腦損傷及預(yù)后的監(jiān)測(cè)， 以達(dá)到最佳康復(fù)效果， 降低患兒致殘率， 具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值及良好的社會(huì)效益。

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[收稿日期：2016-02-24]