蔣昊翔，宋　旸，李滿祥

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產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷

蔣昊翔1，宋旸2，李滿祥2

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

[摘要]目的通過分析產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞(PE)的臨床特點，提高對該病的診療水平。方法回顧性收集2009年1月至2015年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷的19例產(chǎn)褥期急性PE及12例非PE患者，分析其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果。結(jié)果與非PE患者相比，急性PE患者主要表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難和呼吸急促，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.09、13.46，均P<0.05)，而胸疼和咳血癥狀組間比較無明顯差異(均P>0.05)。有11例急性PE患者伴有心動過速，8例PE患者伴有下肢深靜脈血栓，與非PE組對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義((χ2值分別為5.13、6.81，均P<0.05)。另外，在22例血漿D-二聚體水平升高的患者中，有17例為急性PE患者，與非PE組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.16，P<0.05)。結(jié)論產(chǎn)褥期急性PE患者臨床表現(xiàn)多樣化，產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸急促，如果同時伴有靜脈血栓栓塞(VTE)和血漿D-二聚體檢查陽性，將有助于對PE更加有效的診斷。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)褥期；肺動脈栓塞；深靜脈血栓；D-二聚體

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征。有研究報道，急性PE的死亡率較高[1]，然而如果患者能夠安全渡過最初的危險期，經(jīng)積極的治療多可痊愈或好轉(zhuǎn)。妊娠合并PE的發(fā)生率為0.03%～0.10%，66%發(fā)生在產(chǎn)后[2-3]，發(fā)病急驟，是孕產(chǎn)婦主要致死原因之一[4-5]。本文旨在通過分析產(chǎn)褥期急性PE的臨床特點，提高對該病的診療水平。

1材料和方法

1.1研究對象

回顧性收集2009年1月至2015年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷疑似產(chǎn)褥期急性PE患者31例，其中經(jīng)CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)證實為PE患者19例，非PE者12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料丟失或者不全者；對造影劑過敏者。

1.2實驗室檢查

1.2.1血氣檢查

所有病例均取吸氧前動脈血氣資料，指標(biāo)包括：動脈氧分壓(PaO2)，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]，動脈血酸堿度(pH)，動脈血氧飽和度(SaO2)。

PaO2正常值為80～100mmHg，PaCO2正常值為35～45mmHg，SaO2正常值為95%～99%，pH正常值7.35～7.45。P(A-a)O2根據(jù)以下公式計算：P(A-a)O2=(150-1.25×PaCO2)-PaO2，正常值<20mmHg。

1.2.2血液學(xué)檢查

指標(biāo)包括：血漿D-二聚體(D-dimer，DD)，血漿蛋白S(protein S，PS)，血漿蛋白C(protein C，PC)，血漿抗凝血酶Ⅲ活性(Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)。D-二聚體血正常值為0～0.5mg/L，血漿蛋白S的正常值為19～26.8μg/L，血漿蛋白C的正常值為3～5.2μg/mL，血漿抗凝血酶Ⅲ活性的正常值為92.7～123.3%。

1.3影像學(xué)檢查

所有患者均進行CTPA檢查確診。設(shè)備：采用GE Lightspeed 64 VCT；雙筒高壓注射器；ADW4.2圖像后處理工作站。采用非離子型造影劑優(yōu)維顯(Ultravist) 70mL(370mg I/mL)，注射速率為4.5mL/s，CTPA延遲時間的設(shè)定采用bolus-tracking自動觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)置于主肺動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值120～140HU。

所有患者均進行下肢血管超聲檢查明確是否存在深靜脈血栓。設(shè)備：Sequoia 512和飛利浦HP 8500多功能超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz、7.5～12MHz。檢查方法：受檢者取仰臥位，下肢稍外展外旋檢查股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈近心段、遠心段；俯臥位或大腿內(nèi)旋檢測腘靜脈。

1.4治療

一經(jīng)明確診斷為PE，均立即進行抗凝或溶栓治療。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分類變量資料間的比較采用Chi-Square Test。

2結(jié)果

2.1一般狀況

收集患者共31例，年齡為24～38歲，平均32±4.4歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；發(fā)病時間為產(chǎn)后1～14d。其中PE組19例，均經(jīng)CTPA檢查證實，見圖1；治愈17例，好轉(zhuǎn)2例。非PE組12例，經(jīng)CTPA檢查證實不存在肺栓塞征象，9例為細菌性肺炎，3例為病毒性肺炎，2例合并貧血。

a

b

注：患者女性，30歲，診斷肺動脈栓塞；CTPA示右肺中葉內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段(a)、右肺下葉基底段(b)可見不同程度充盈缺損。

圖1肺動脈栓塞CTPA表現(xiàn)

Fig.1CTPA manifestantions of acute pulmonary embolism during puerperium

2.2臨床癥狀

所有患者中，有22例出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難，其中16例為PE，占PE組的84.2%；有22例患者出現(xiàn)呼吸急促，其中18例為PE患者，占PE組的94.7%；有18例患者出現(xiàn)不同程度的胸疼，其中12例為PE，占PE組的63.2%；有4例患者出現(xiàn)咳血癥狀，3例為PE患者，占PE組的15.8%。所有PE患者均同時具有上述2種以上癥狀，有12例PE患者同時具有上述3種以上癥狀，占PE組的63.2%。非PE組患者同時具備上述2種以上癥狀者5例，占非PE組41.7%。兩組相比，突發(fā)性的呼吸困難及呼吸急促的癥狀差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.09、13.46，均P<0.05)，見表1。此外，在PE組中，3例出現(xiàn)肺呼吸音減低，2例出現(xiàn)低體溫癥狀，分別占PE組總?cè)藬?shù)的15.8%和10.5%。

表1產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞患者臨床癥狀比較結(jié)果[n(%)]

Table 1 Clinical symptoms of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.3臨床體征

所有患者中有13例出現(xiàn)心動過速，其中11例為PE患者，占PE組的57.9%；有7例出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音(P2)亢進，6例為PE患者，占PE組的31.6%；有5例患者三尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音，4例為PE患者，占PE組的21.1%；有10例出現(xiàn)單側(cè)胸腔活動度減低，8例為PE患者，占PE組的42.1%；有24例患者存在濕羅音，有15例為PE患者，占PE組的78.9%。下肢深靜脈血栓形成8例，均為PE患者，占PE組的42.1%。同時具有2種以上體征的PE患者為10例，占52.6%，兩組在心動過速和下肢深靜脈血栓方面相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為5.13、6.81，均P<0.05)，見表2。

表2產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞患者臨床體征的比較結(jié)果[n(%)]

Table 2 Clinical signs of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.4實驗室檢查

2.4.1血漿D-二聚體檢查

對31例患者均行血漿DD檢查，22例患者DD水平高于正常值(0.5mg/mL)，其中17例為PE患者，5例為非PE患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.16，P<0.05)。PE患者的血漿DD平均值為0.65mg/mL，非CTEPH患者的DD均值為0.32mg/mL。血漿DD及其他血液學(xué)指標(biāo)結(jié)果見表3。

表3產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞患者血液學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果[n(%)]

Table 3　Blood biochemical indexes of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.4.2血氣分析

測得患者PaO2=55.76±9.45(43.10～74.10)mmHg，PaCO2=30.64±3.33(24.40～30.64)mmHg， SO2=89.30±4.17(82.70～95.60)%，P(A-a)O2=55.94±9.10(37.28～67.58)mmHg，pH=7.46±0.04(7.40～7.46)。

PE組患者行動脈血氣分析，PaO2正常者3例，降低者16例；P(A-a)O2升高18例，正常者1例；PaCO2降低者15例，正常者4例；其他血液學(xué)指標(biāo)見表4。

表4產(chǎn)褥期急性肺動脈栓塞患者血氣分析特征(n=19)

Table 4 Blood gas analysis of acute pulmonary embolism during puerperium(n=19)

3討論

3.1產(chǎn)褥期肺栓塞的臨床表現(xiàn)特點

產(chǎn)褥期PE多為急性起病，發(fā)病急驟，惡化或緩解較快，患者有產(chǎn)后臥床或活動少史，多有下肢腫脹疼痛史。與其他原因引起的急性肺栓塞類似，產(chǎn)褥期PE臨床亦主要表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、呼吸急促(>20次/分)和胸痛(胸膜性或胸骨下)。本研究中，有84%以上的產(chǎn)褥期PE患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、氣促，與之前的文獻一致[4]。如果產(chǎn)婦具有上述3個特征中的1項或多項，將懷疑PE的可能。相反，如果患者不具備任何上述3個臨床特征，幾乎可以排除PE的診斷。美國PE診斷前瞻性研究調(diào)查(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis，PIOPED)表明，肺栓塞最常見的癥狀是呼吸困難(73%)、呼吸急促(70%)、胸膜性胸痛(66%)和咳血(13%)[6]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期急性PE患者體檢結(jié)果多樣，變化很大，可以為非特異性的呼吸音減低和體溫稍低，也可以為急性的休克癥狀，如冠脈灌注減低、心動過速和呼吸急促；可以出現(xiàn)右心功能不全和肺動脈高壓的征象(胸骨左緣第2肋間觸及搏動，P2增高，右心室S3奔馬律，胸骨左緣收縮期雜音伴三尖瓣反流)，也可表現(xiàn)為單側(cè)胸腔活動度減低，聞及或觸到摩擦音，胸壁觸痛，濕羅音或喘鳴。

3.2產(chǎn)褥期肺栓塞的相關(guān)實驗室檢查

血漿DD檢查及血氣分析可在床邊進行，具有簡便、迅速、可靠性強等特點，因此常作為臨床診斷PE的手段之一。血漿DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，急性PE患者的血漿DD水平顯著性升高是因為在急性PE中，血液凝固的同時還伴有纖維蛋白降解。急性PE或深靜脈血栓形成時，DD水平一般不會表現(xiàn)為正常。本次研究中，22例患者血漿平均DD水平顯著高于正常值，17例為PE患者，5例為非PE組患者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這也證實了上述觀點。近年來DD的檢測已被加入急診科PE疑似患者的常規(guī)檢查中，其對靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的診斷敏感性高，但特異性低，因為DD增高還可見于多種情況，如高齡、心肌梗塞、心衰、彌散性血管內(nèi)凝血、炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或手術(shù)后。因此，血漿DD檢測不能用作臨床診斷或排除PE的指標(biāo)[7]。盡管肺血管造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于具有侵入性、費用高等缺點，DD檢查與臨床表現(xiàn)相結(jié)合可以減少對影像學(xué)檢查的過度依賴。

急性PE時，血氣分析典型改變?yōu)檫^度通氣所致的PaO2減低、PaCO2減低或正常。大面積肺栓塞的PaO2很少是正常的，而小面積肺栓塞患者多正常，此時，肺泡-動脈血氧分壓差(P(A-a)O2>20mmHg)較PaO2對PE的診斷更敏感。上述血氣改變對PE的診斷是非特異性的，但可對PE的臨床診斷提供幫助。不過，正常的血氣分析結(jié)果并不能排除PE的診斷。

3.3產(chǎn)褥期肺栓塞的危險因素

VTE是妊娠期及產(chǎn)褥期急性PE重要的發(fā)病和死亡原因。妊娠及產(chǎn)后早期血栓栓塞的風(fēng)險比非妊娠期增加7～35倍[8-9]，主要是妊娠期增大的子宮壓迫盆腔靜脈所致。血栓形成的危險因素分別為：血液淤滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷。妊娠期由于凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；而胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物，使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯[10]，也是發(fā)生高凝狀態(tài)的另一原因。分娩可導(dǎo)致盆腔及胎盤覆著處血管的損傷，尤其在陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時最為明顯。分娩后腹壓減小，盆腔及下肢靜脈回流加速，易使靜脈栓子進入下腔靜脈，進入右房右室，最后達肺動脈及其分支而形成PE。本研究中有12例存在下肢深靜脈血栓，均為PE患者。 此外，產(chǎn)后由于怕疼不敢活動(尤其是剖宮產(chǎn))，影響血液循環(huán)，產(chǎn)后易發(fā)生便秘，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦活動減少，長期臥床，進一

步引起靜脈軸流減慢，血液淤滯，是產(chǎn)褥期急性PE發(fā)生率高于妊娠期的主要原因[11]。因此應(yīng)鼓勵產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期下床活動，促進血液循環(huán)，減少血栓形成。

綜上所述，產(chǎn)褥期急性PE臨床表現(xiàn)多樣化，產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為呼吸困難及呼吸急促，如果同時伴有VTE和DD檢查陽性，將有助于對PE更加有效的診斷。對于臨床早期識別產(chǎn)褥期急性PE提供有效工具，進而能早期進行有效干預(yù)，降低死亡率。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：朱柏]

[收稿日期]2015-04-14

[基金項目]國家自然科學(xué)基金資助項目(81070045)；衛(wèi)生部部屬(管)醫(yī)院臨床學(xué)科重點資助項目(111)

[作者簡介]蔣昊翔(1979-)，男，主治醫(yī)師，博士在讀，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷的研究。

[通訊作者]李滿祥，教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.022

[中圖分類號]R714.7

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0482-03

Clinical manifestations and diagnosis of acute pulmonary embolism during puerperium

JIANG Hao-xiang1, SONG Yang2, LI Man-xiang2

(1.Department of Radiology; 2.Department of Respiratory Medicine, First Affiliated Hospital of Medical College,Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

[Abstract]Objective To improve the diagnosis and treatment level for pulmonary embolism (PE) during puerperium by analyzing its clinical manifestations. Methods From January 2009 to December 2015, a total of 19 postpartum patients with PE and 12 non-PE patients diagnosed in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were analyzed retrospectively for clinical manifestations and laboratory results. Results The most common symptoms of cases of acute PE were sudden dyspnea and ecphysesis, and these symptoms showed significant differences between two groups (χ2 value was 6.09 and 3.46, respectively, both P<0.05), but there were no significant differences in chest pain and hemoptysis (both P>0.05). There were 11 cases of PE with tachycardia and 8 with deep venous thrombosis of lower limbs respectively, which showed significant differences compared with non-PE cases (χ2 value was 5.13 and 6.81, respectively, both P<0.05). Moreover, of 22 cases with increased plasma level of D-dimer, there were 17 cases of acute PE. There was significant difference between two groups (χ2=8.16,P<0.05). Conclusion The clinical manifestations of acute PE during puerperium are various. The popular symptoms are ecphysesis and dyspnea. If puerperas have these symptoms accompanied by venous thromboembolism (VTE) and D-dimer testing positive, it is helpful for effective diagnosis of PE.

[Key words]puerperium; pulmonary embolism (PE); deep vein thrombosis; D-dimer