李毅，李月川

康復(fù)醫(yī)學(xué)

不同時(shí)期COPD患者肺康復(fù)時(shí)間依從性的比較及影響因素分析

李毅，李月川△

摘要：目的探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者不同時(shí)期進(jìn)行肺康復(fù)治療的時(shí)間依從性差異及其影響因素。方法連續(xù)選取2013年6月—2015年5月天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科因COPD急性加重住院患者，最終到達(dá)觀察終點(diǎn)304例，隨機(jī)分為穩(wěn)定期康復(fù)組（178例）及急性加重期康復(fù)組（126例）；根據(jù)所有患者實(shí)際完成康復(fù)時(shí)間是否大于計(jì)劃康復(fù)時(shí)間的70%判定依從性，并據(jù)此分為依從性好組（115例）及依從性差組（189例）。分別比較穩(wěn)定期康復(fù)組及急性加重期康復(fù)組實(shí)際完成康復(fù)時(shí)間、達(dá)到依從性好的患者比例及退出率，比較依從性好組及依從性差組的一般臨床資料，在肺康復(fù)結(jié)束后，采用Logistic回歸分析影響肺康復(fù)依從性的因素。結(jié)果穩(wěn)定期康復(fù)組實(shí)際完成康復(fù)時(shí)間、達(dá)到依從性好的患者比例均高于急性加重期康復(fù)組[（5 641.5±1 080.1）min vs.（4 426.5±1 046.8）min，46.7%vs.25.4%）]，穩(wěn)定期康復(fù)組退出率10.6%（21/199）低于急性加重期康復(fù)組的退出率26.7%（46/172）；依從性好的患者家庭月收入水平、6分鐘內(nèi)步行距離（6MWD）高于依從性差組，年齡、吸煙者比例、呼吸困難評(píng)分（MRC評(píng)分）及COPD評(píng)估測(cè)量（CAT）評(píng)分低于依從性差組（均P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡大、吸煙、MRC評(píng)分高、CAT評(píng)分高是肺康復(fù)依從性差的危險(xiǎn)因素，月收入≥3 000元、6MWD長(zhǎng)是保護(hù)因素。結(jié)論COPD患者整體肺康復(fù)時(shí)間依從性較差，年齡低、不吸煙、收入水平高、生活質(zhì)量及健康狀況好的患者肺康復(fù)時(shí)間依從性佳。

關(guān)鍵詞：肺疾病,慢性阻塞性；康復(fù)；病人依從；Logistic模型；急性加重期

基金項(xiàng)目：天津科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（13ZCZDSY02000）

作者單位：天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科（郵編300222）

作者簡(jiǎn)介：李毅（1980），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病診治及肺康復(fù)理論研究

△

通訊作者E-mail：liyuechuandoctor@126.com

越來(lái)越多的證據(jù)表明慢性阻塞性肺疾?。–OPD）不單純是慢性氣道炎癥導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病，而更傾向于認(rèn)為是全身性的系統(tǒng)性疾?。?］。COPD反復(fù)急性發(fā)作，常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性呼吸衰竭、重癥肺炎、氣胸、心律失常或肺栓塞，嚴(yán)重影響患者生理、心理、社會(huì)狀態(tài)。2001年的COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略（GOLD）指南中就已經(jīng)提出肺康復(fù)作為重要的非藥物治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量［2］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)效果的研究較多，短期肺康復(fù)效果顯著，但長(zhǎng)期康復(fù)效果結(jié)論尚不統(tǒng)一［3］，其中重要原因即康復(fù)治療需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，而患者的依從性是影響肺康復(fù)干預(yù)措施效果的重要因素［4］。本研究通過(guò)對(duì)不同時(shí)期COPD患者肺康復(fù)時(shí)間依從性的調(diào)查，了解COPD肺康復(fù)依從性的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期達(dá)到有效控制COPD發(fā)生發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量的目的。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年6月—2015年5月我院呼吸與危重癥科住院的急性加重COPD（AECOPD）患者396例，全部符合GOLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，分期為急性加重期。最終304例達(dá)到觀察終點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿同意入組患者，并簽署知情同意書(shū)。愿意接受并能獨(dú)立完成各種問(wèn)卷和量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管哮喘。（2）睡眠呼吸暫停低通氣。（3）肺部或肺外的惡性腫瘤。（4）視聽(tīng)及認(rèn)知功能障礙不能完成問(wèn)卷調(diào)查者。（5）即使在COPD穩(wěn)定期也不能進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)的患者。（6）完全制動(dòng)患者。（7）嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭。（8）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（9）文盲。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬要求退出研究。（2）觀察期間出現(xiàn)急性加重再次入院。（3）頻繁出現(xiàn)不良事件而不能堅(jiān)持肺康復(fù)患者。（4）死亡。

1.2分組及定義

1.2.1穩(wěn)定期康復(fù)組及急性加重期康復(fù)組穩(wěn)定期康復(fù)組定義為：急性加重期癥狀好轉(zhuǎn)后并維持穩(wěn)定12周，于12周末進(jìn)行再次基線(xiàn)評(píng)估后，開(kāi)始肺康復(fù)訓(xùn)練，為期12周。急性加重期康復(fù)組定義為：患者在急性加重期所有臨床癥狀好轉(zhuǎn)后進(jìn)行基線(xiàn)評(píng)估，并立即進(jìn)行為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按就診順序，將病例隨機(jī)分配到穩(wěn)定期康復(fù)組或急性加重期康復(fù)組。其中穩(wěn)定期康復(fù)組患者224例，康復(fù)前7例失訪，18例因再次急性加重再入院而退出研究。康復(fù)過(guò)程中，7例因急性加重住院，14例患者亦出現(xiàn)較為頻繁的不良反應(yīng)而退出研究。故完成12周的肺康復(fù)訓(xùn)練共有178例。急性加重期康復(fù)組172例，完成12周的康復(fù)訓(xùn)練的患者共126例，其中11例失訪，21例因再次急性加重而再入院，14例因康復(fù)期間出現(xiàn)較為頻繁的不良反應(yīng)（6例出現(xiàn)心率增快，5例出現(xiàn)血氧飽和度下降，3例出現(xiàn)血壓升高）而退出研究。

1.2.2肺康復(fù)依從性記錄所有患者實(shí)際完成康復(fù)訓(xùn)練的總時(shí)間，判定依從性程度。將康復(fù)完成實(shí)際時(shí)間大于計(jì)劃時(shí)間的70%定義為依從性好［4］。所有完成肺康復(fù)患者，根據(jù)依從性定義，分為依從性好組、依從性差組。304例患者中依從性好組115例，依從性差組189例。

1.3康復(fù)方案為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練包括（1）肺康復(fù)宣教。包括COPD相關(guān)知識(shí)、肺康復(fù)理念、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用以及營(yíng)養(yǎng)等。（2）有氧呼吸體操鍛煉。包括縮唇呼吸訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練，每次35 min，每天1次。（3）排痰訓(xùn)練。采用擠壓并震顫胸廓的方法，每次35 min，每天1次。（4）步行鍛煉。上肢擺臂平地步行，每次60 min，每周3次。步行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無(wú)速度要求，以維持目標(biāo)心率即可。目標(biāo)心率=（220-年齡）×（0.65～0.85）。

1.4觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1肺功能測(cè)定包括常規(guī)通氣功能測(cè)定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及其占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC］及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。常規(guī)肺功能檢測(cè)后，受試者吸入硫酸沙丁胺醇400μg，休息20 min，重復(fù)檢測(cè)肺通氣功能。

1.4.26分鐘步行測(cè)試（6MWT） 囑患者在30 m走廊內(nèi)做往返步行測(cè)試，測(cè)量6分鐘內(nèi)步行距離（6MWD），并觀測(cè)其心率、血氧飽和度。

1.4.3生存質(zhì)量測(cè)評(píng)生活質(zhì)量測(cè)評(píng)采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)量（COPD assessment test，CAT）評(píng)分［5］。內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、離家外出的信心程度、睡眠及精力8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)項(xiàng)目0～5分。CAT分值范圍0～40分，分級(jí)0～10分為輕微影響，11～20分為中度影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。分值越低代表健康狀況越好。

1.4.4呼吸困難評(píng)分（MRC） 采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)。0級(jí)：無(wú)明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）。Ⅰ級(jí)：快走或上緩坡時(shí)有氣短。Ⅱ級(jí)：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自已的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸。Ⅲ級(jí)：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸。Ⅳ級(jí)：明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者換衣服時(shí)氣短。

1.4.5日常生活能力評(píng)價(jià)日常生活能力是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等的基本動(dòng)作和技巧。而評(píng)價(jià)量表包括軀體生活能力及工具性日常生活能力2部分，共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分，1分：自己完全可以做；2分：有些困難；3分：需要幫助；4分：根本無(wú)法做?？偡帧?6分為完全正常，＞16分為不同程度功能下降。

1.4.6不良反應(yīng)記錄康復(fù)訓(xùn)練中的不良反應(yīng)，如：血壓高于200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率>預(yù)計(jì)最大心率的85%、血氧飽和度降低>10%或出現(xiàn)暈倒、全身癥狀（出冷汗，合并心悸，呼吸頻率提高超過(guò)2.5次/min）。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，終止訓(xùn)練，給予對(duì)癥處理或及時(shí)就診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，2組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。各組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時(shí)期肺康復(fù)患者康復(fù)完成情況及退出率的比較穩(wěn)定期康復(fù)組實(shí)際完成康復(fù)時(shí)間、達(dá)到依從性好的患者比例均高于急性加重期康復(fù)組，退出率低于急性加重期康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1　Comparison of achievement time of PR,proportion of good adherence and PR quitting between two groups表1　不同時(shí)期肺康復(fù)患者康復(fù)完成情況及退出率的比較

2.2不同依從性組一般資料比較依從性好組家庭月收入水平、6MWD高于依從性差組，而年齡、吸煙者比例、MRC評(píng)分及CAT評(píng)分低于依從性差組（均P<0.05），其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.2　Comparison of baseline data of patients between good adherence group and bad adherence group表2　不同依從性組的一般資料比較

2.3肺康復(fù)依從性的影響因素分析以肺康復(fù)依從性（好＝0，差＝1）為因變量，以年齡、6MWD、MRC評(píng)分、CAT評(píng)分、性別（女性＝0，男性＝1），吸煙（不吸煙＝0，吸煙＝1），月收入（<3 000元＝0，≥3 000元＝1）、康復(fù)時(shí)機(jī)（急性加重期康復(fù)＝0，穩(wěn)定期康復(fù)＝1）為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡大、吸煙、MRC評(píng)分高、CAT評(píng)分高是肺康復(fù)依從性差的危險(xiǎn)因素，月收入≥3 000元、6MWD長(zhǎng)是保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

Tab.3　The binary Logistic regression analysis of adherence of pulmonary rehabilitation表3　肺康復(fù)依從性影響因素的二分類(lèi)Logistic回歸分析

3　討論

COPD是全球死亡及致殘的重要疾病之一，急性加重以及合并癥影響患者整體健康狀況［1］。穩(wěn)定期COPD患者通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練，可以達(dá)到改善健康狀況、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療資源消耗的目的［6］。而AECOPD患者進(jìn)行低強(qiáng)度的早期肺康復(fù)訓(xùn)練同樣可以降低呼吸困難的程度、提高活動(dòng)耐力、減少因再次急性加重的住院率［7］。但是既往研究表明，COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的參與率極低［8］，大部分患者拒絕參加或不能堅(jiān)持而退出，導(dǎo)致其不能從肺康復(fù)中獲益。因此探討影響肺康復(fù)依從性的原因十分重要。

既往研究表明，影響肺康復(fù)依從性的主要因素包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、認(rèn)知功能、疾病因素等［9］。本研究顯示，依從性好的患者家庭月收入水平高、6MWD長(zhǎng)，而年齡、吸煙者比例、MRC評(píng)分及CAT評(píng)分則明顯低于依從性差組。而經(jīng)過(guò)二分類(lèi)Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、收入水平、6MWD、MRC評(píng)分、CAT評(píng)分是肺康復(fù)依從性的影響因素，這與上述研究結(jié)果類(lèi)似。COPD患者多以老年為主，年齡較大，記憶力差，活動(dòng)能力、范圍減低，家庭收入來(lái)源有限、固定，情緒易波動(dòng)，這些因素本身就是阻礙其肺康復(fù)的重要原因。而吸煙的患者往往預(yù)示其自我疾病管理能力的缺失，更容易放棄肺康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)這些患者還會(huì)出現(xiàn)無(wú)助、自我評(píng)價(jià)低下、社會(huì)孤立的心理波動(dòng)［10］，同時(shí)與他人主動(dòng)交流的欲望低下，缺乏溝通技巧，故參與肺康復(fù)活動(dòng)的積極性降低，因而更容易拒絕參加或者退出肺康復(fù)。雖然本研究中未顯示康復(fù)時(shí)機(jī)是依從性的影響因素，但上述現(xiàn)象的確在AECOPD患者中更為突出，這或許可以部分解釋COPD患者肺康復(fù)依從性差的原因。

健康狀況被視為影響依從性的最重要的因素之一［9］。既往研究表明，軀體功能差的COPD患者不能順利完成肺康復(fù)訓(xùn)練的比例更高［11］，同時(shí)，Hayton等［12］研究表明肺功能?chē)?yán)重程度分級(jí)可以影響肺康復(fù)依從性。本研究中，雖然不同肺康復(fù)依從性患者的肺功能比較未見(jiàn)明顯差異，但不同依從性患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，依從性好患者CAT評(píng)分低于依從性差患者。CAT是目前常用的COPD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，可以反映疾病狀態(tài)對(duì)機(jī)體的影響?？祻?fù)訓(xùn)練可能提升健康狀況，反之，較差的健康狀況可以限制康復(fù)訓(xùn)練的表現(xiàn)。對(duì)于AECOPD患者，短期內(nèi)健康狀況波動(dòng)性、軀體功能較差以及合并癥較多會(huì)時(shí)常出現(xiàn)［13］，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，患者更為關(guān)注訓(xùn)練可能帶來(lái)的不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14］。雖然此前研究證實(shí)AECOPD患者在癥狀及感染控制后可能從早期的肺康復(fù)訓(xùn)練中獲益更多［15］，但是患者仍存在一定程度的呼吸困難癥狀，并且活動(dòng)能力低下，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致呼吸困難發(fā)作或加重，造成中途退出康復(fù)訓(xùn)練。這可能部分解釋本研究中急性加重期的患者總體康復(fù)訓(xùn)練的依從性明顯低于穩(wěn)定期患者。這也從另一方面提示肺康復(fù)的內(nèi)容、強(qiáng)度不一定適合每例患者，康復(fù)方案制定者要制定個(gè)體化康復(fù)方案，提高依從性。

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏評(píng)價(jià)COPD肺康復(fù)依從性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依從性需要達(dá)到何種程度才能滿(mǎn)足控制疾病發(fā)展的目的，仍需今后研究進(jìn)一步明確。本研究并未針對(duì)AECOPD患者采用低強(qiáng)度的訓(xùn)練方案，故可能會(huì)造成這部分患者依從性低下，故今后需要根據(jù)不同人群分層，確定不同強(qiáng)度的訓(xùn)練方案，以達(dá)到最佳的訓(xùn)練效果。本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，今后還需大樣本長(zhǎng)期觀察。

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（2015-11-25收稿2016-02-02修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

中圖分類(lèi)號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/20150328

Comparison and analysis of the adherence of pulmonary rehabilitation in patients in different periods of chronic obstructive pulmonary disease

LI Yi,LI Yuechuan△
Department of Respiratory Intensive Care Unit,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China
△Corresponding AuthorE-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract:ObjectiveTo explore the differences and infection factors of adherence of pulmonary rehabilitation(PR)in patients with different periods of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsThe 304 patients were randomly distributed into two groups,stable COPD with PR group(n=178)and acute exacerbation COPD(AECOPD)with PR group(n=126). The course of PR was 12 weeks.According to the adherence definition(practical time of accompolish PR programm>70%of that planned time),patients were divided into good adherence group(n=115)and bad adherence group(n=189).The practicalperform time of PR,proportion of good adherence and PR quitting were compared between two groups.Basic data were collected and analyzed in two groups of patients.After the pulmonary rehabilitation,binary Logistic regression was used to analyse the compliance of pulmonary rehabilitation.ResultsThe practical-perform time of PR and the proportion of good adherence were significantly higher in stable COPD with PR group than those of AECOPD with PR group(5 641.5±1 080.1 min vs.4 426.5± 1 046.8 min，46.7%vs.25.4%).The PR quitting proportion(10.6%,21/199)was significantly lower in stable COPD with PR group than that of AECOPD with PR group(26.7%,46/172).Compared with AECOPD PR group,the income level and 6 minutes walking distance(MWD)were significantly higher in stable COPD PR group,and the everage age,proportion of tabacco-exposed,MRC score and CAT score were significantly lower in stable COPD group(P<0.05).Logistic regression analysis showed that olderage,tabacco-exposed,higher MRC score and CAT score were risk factors for PR adherence,while the higher income level(≥3 000 yuan)and longer 6MWD were protective factors for PR time-adherence in patients with COPD(P<0.05).Conclusion The time adherence of COPD patients,who undergo pulmonary rehabilitation,is disappointing,especially post-exacerbation.Good adherence would be expected in younger age,non tabacco-exposed,higher income level and better health-related quality of life. Key words:pulmonary disease,chronic obstructive;rehabilitation;patient compliance;Logistic models;exacerbation