趙趣鳴 劉 芳

·綜述·

介入栓塞技術(shù)在兒童咯血中的應(yīng)用

趙趣鳴 劉 芳

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出的一種臨床癥狀，可表現(xiàn)為痰中帶血或咯鮮血。咯鮮血是兒童急重癥之一 。年幼兒多不會(huì)主動(dòng)排痰，因此常在出血量較大時(shí)才有咯血表現(xiàn)。由于咯血量無(wú)法做到精確估測(cè)，而且用統(tǒng)一咯血絕對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)不同體型人群也不恰當(dāng)，因此目前并無(wú)咯血嚴(yán)重程度分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。成人常用的大咯血定義為24 h咯血量≥500 mL或每小時(shí)咯血量≥100 mL[1]。有文獻(xiàn)[2]認(rèn)為兒童大咯血較合理的定義為24 h咯血量>8 mL·kg-1。輕、中度咯血通過(guò)保守治療大多有效，如控制原發(fā)病，靜脈應(yīng)用止血藥物，支氣管鏡注入血管收縮劑或灼燒、電刀止血和氣囊導(dǎo)管止血等。間斷大咯血的病死率7%～18%，單純保守治療大咯血的病死率50%～100%，患兒多死于窒息而非失血本身[3]。20世紀(jì)90年代以前，外科手術(shù)是大咯血的主要治療方案，但急診術(shù)中因出血、窒息、支氣管胸膜瘺或呼吸衰竭的病死率37%～42%。目前，對(duì)于栓塞治療無(wú)效的曲霉菌病、創(chuàng)傷性肺血管損傷和支氣管腺瘤，外科手術(shù)仍為首選[4]。成人中介入栓塞治療咯血的技術(shù)已十分成熟，尤其是支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)，已成為大咯血和反復(fù)咯血最有效和安全的一線治療方案[5]。然而，國(guó)內(nèi)外只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展兒童咯血的栓塞治療[6-8]。本文對(duì)兒童咯血的病因機(jī)制、介入栓塞所要求的解剖基礎(chǔ)和技術(shù)要點(diǎn)做一綜述，以提高兒科工作者對(duì)兒童大咯血的認(rèn)識(shí)和救治水平。

1 兒童咯血的病因和機(jī)制

1.1 咯血病因 成人最常見(jiàn)的咯血病因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、慢性阻塞性肺病、結(jié)核和腫瘤。兒童咯血病因更為復(fù)雜，而且病因分布受患兒年齡、國(guó)家和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核發(fā)病率的影響 。國(guó)外資料[5,8-11]顯示，兒童咯血最常見(jiàn)的病因是急性下呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張[繼發(fā)于囊性纖維化(CF)、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、感染]、先天性心臟病和氣管異物，其中下呼吸道感染占40%。國(guó)內(nèi)資料[7,12,13]顯示，兒童咯血常見(jiàn)病因依次為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(IPH)、肺部感染、肺血管畸形、先天性心臟病和腫瘤。換個(gè)角度來(lái)劃分病因，結(jié)核和其他慢性肺部感染是發(fā)展中國(guó)家兒童最常見(jiàn)的咯血病因，CF是歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家兒童最常見(jiàn)的咯血病因。Sim等[8]研究了年齡和咯血病因的關(guān)系：嬰幼兒以感染和牛奶蛋白過(guò)敏為主，青春期兒童 則以血管炎、氣管腫瘤和支氣管擴(kuò)張為主。先天性心臟病相關(guān)的咯血在嬰兒期與青春期均多見(jiàn)[5]。若找不到病因即歸類為特發(fā)性或隱源性。

1.2 咯血機(jī)制 肺臟具有肺動(dòng)脈(占99%)與支氣管動(dòng)脈(占1%)的雙重供血，前者主要參與氣體交換，后者主要滋養(yǎng)氣道的支撐結(jié)構(gòu)、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的支氣管小分支、肺動(dòng)靜脈壁、主動(dòng)脈壁、橫膈、臟層胸膜、中央食管以及隆突下淋巴結(jié)[14]。由于體動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈6倍左右，體動(dòng)脈一旦破裂，出血明顯。因此90%的大咯血來(lái)自支氣管動(dòng)脈和異常情況下供血肺部的非支氣管性體動(dòng)脈(NBSA)，10%來(lái)自肺動(dòng)脈[15]。許多急慢性肺病存在低氧性血管收縮、血管內(nèi)血栓形成或血管炎，此時(shí)肺泡水平的肺動(dòng)脈血流減少，刺激血管生長(zhǎng)因子分泌，使支氣管動(dòng)脈及其與肺動(dòng)脈間的吻合血管代償性增生擴(kuò)張，或形成NBSA供血病變區(qū)域肺組織，在體循環(huán)壓力下，薄而脆的血管壁易破裂至肺泡或支氣管，導(dǎo)致咯血[15,16]。肺動(dòng)脈源性咯血主要見(jiàn)于肺動(dòng)靜脈瘺(PAVF)，由于動(dòng)靜脈瘺管腔大壁薄，易形成動(dòng)脈瘤并自發(fā)破裂引起咯血[17]。

2 介入栓塞治療的應(yīng)用解剖

2.1 支氣管動(dòng)脈和脊髓分支 熟悉支氣管動(dòng)脈的起源位置是介入栓塞治療的第一步。Cauldwell等[18]基于150例成人尸體解剖發(fā)現(xiàn)了幾種支氣管動(dòng)脈分布模式(圖1)，其中40.6%為 1型，表現(xiàn)為1支右支氣管動(dòng)脈(RBA)發(fā)自于肋間動(dòng)脈的共干(ICBT)+2支左支氣管動(dòng)脈(LBA)發(fā)自主動(dòng)脈；21.3%為2型，表現(xiàn)為1支 RBA發(fā)自ICBT+1支LBA發(fā)自主動(dòng)脈；20.6%為3型，表現(xiàn)為2支RBA分別發(fā)自ICBT和主動(dòng)脈+2支LBA分別發(fā)自主動(dòng)脈；9.7%為4型，表現(xiàn)為2支RBA分別發(fā)自ICBT和主動(dòng)脈+1支LBA發(fā)自主動(dòng)脈。正常位支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈T5上緣和T6下緣之間(約70%)，大致位于正對(duì)左主支氣管后方的主動(dòng)脈水平，在入肺門(mén)前常走行于氣管和主支氣管后方[19]。其他部位起源的支氣管動(dòng)脈稱為異位支氣管動(dòng)脈(8.3%～35%)，可能發(fā)自主動(dòng)脈弓、乳內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肋頸干、頭臂動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。異常的支氣管動(dòng)脈同樣沿著主支氣管走行[20]。生理情況下，支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈在支氣管和肺葉水平存在許多交通支(最大內(nèi)徑達(dá)325 μm)，形成生理性右向左分流，占心輸出量的5%[21]。支氣管靜脈通常經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈和上腔靜脈回流，也可通過(guò)支氣管靜脈肺靜脈間的交通支回流[22]。大多數(shù)情況(>80%)右支氣管動(dòng)脈和右肋間動(dòng)脈共干(RICBT)，而5%～10%的RICBT發(fā)出脊髓分支(根動(dòng)脈)，在栓塞前通過(guò)造影識(shí)別并避開(kāi)脊髓分支十分重要[23]。正常情況下，肋間動(dòng)脈發(fā)出根動(dòng)脈，后者通過(guò)椎間孔進(jìn)入脊髓，根動(dòng)脈的分支前根髓動(dòng)脈向上走行，并在正中矢狀位突然下降形成特征性的“發(fā)夾征”和脊髓前動(dòng)脈相連(圖2)[24]。其中Adamkiewicz動(dòng)脈是最大的前根髓動(dòng)脈，多發(fā)自T9～12水平(74%)，但有時(shí)也發(fā)自T5～8水平(15%)，且多為左側(cè)起源(80%)，是胸腰段脊髓(下2/3)的主要供應(yīng)血管，一旦誤栓塞易發(fā)生脊髓梗死和截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[25]。因此，造影識(shí)別“發(fā)夾征”是鑒別脊髓分支的關(guān)鍵。

圖1 4種主要的支氣管動(dòng)脈解剖[26]

注 ICA：肋間動(dòng)脈；RBA：右支氣管動(dòng)脈；LBA：左支氣管動(dòng)脈；ICBT：支氣管動(dòng)脈肋間動(dòng)脈共干

圖2 右支氣管動(dòng)脈造影顯示“發(fā)夾征”[24]

注 箭頭所指纖細(xì)垂直走行的血管為脊髓前動(dòng)脈

2.2 NBSA 增粗扭曲，通過(guò)壁層胸膜或肺韌帶供血肺實(shí)質(zhì)，其走行與支氣管不平行[27]。當(dāng)存在合并胸膜黏連的慢性肺病時(shí)，應(yīng)考慮NBSA導(dǎo)致病變區(qū)域血管過(guò)度增生和咯血的可能。研究發(fā)現(xiàn)NBSA破裂是大咯血最主要的原因(41%～88%)[28]，若CT增強(qiáng)血管成像(CTA)發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域胸膜厚度>3mm，且胸膜外脂肪層可見(jiàn)體動(dòng)脈血管，則更加確定NBSA為咯血責(zé)任血管[24]。這些動(dòng)脈多起源于主動(dòng)脈弓上血管分支(頭臂動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干和肋頸干)、腋動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胃動(dòng)脈或腹腔干[27]。此外，病變肺實(shí)質(zhì)和受累胸膜增厚黏連的部位對(duì)NBSA的起源有一定提示作用，肺后部病變的NBSA可能來(lái)源于肋間動(dòng)脈，肺尖部病變可能來(lái)源于鎖骨下動(dòng)脈分支，肺前上部病變可能來(lái)源于乳內(nèi)動(dòng)脈，肺基底部病變可能來(lái)源于膈下動(dòng)脈[29]。從頸部到上腹部的胸部CTA三維重建能很好顯示異位支氣管動(dòng)脈和NBSA，遺漏了異位支氣管動(dòng)脈和NBSA往往是栓塞失敗或復(fù)發(fā)咯血的重要原因[30,31]。此外，在支氣管動(dòng)脈和NBSA之間可能存在許多交通支[24]，栓塞時(shí)要注意避免栓塞劑通過(guò)側(cè)枝進(jìn)入正常體動(dòng)脈發(fā)生異位栓塞(如鎖骨下動(dòng)脈及其分支)，而且任何體動(dòng)脈都有可能發(fā)出脊髓分支，仍強(qiáng)調(diào)通過(guò)造影的“發(fā)夾征”識(shí)別。

2.3 肺動(dòng)脈 引起咯血少見(jiàn)，當(dāng)支氣管動(dòng)脈和NBSA栓塞無(wú)效時(shí)應(yīng)懷疑肺動(dòng)脈源咯血可能性。有研究顯示，肺動(dòng)脈來(lái)源咯血的CT影像表現(xiàn)為肺動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)氣泡影，以及肺動(dòng)脈位于出血區(qū)域的腔內(nèi)[32,33]。肺動(dòng)脈出血的可能病因?yàn)榉蝿?dòng)脈壞死(活動(dòng)性結(jié)核、肺膿腫、曲霉菌病、肺癌壞死腔)、血管炎、Swan-Ganz留置導(dǎo)管損傷和PAVF。PAVF患者血栓和細(xì)菌不通過(guò)肺毛細(xì)血管床，直接進(jìn)入肺靜脈，可導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血和腦膿腫，該病占遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)患者的15%～50%，在孕中、晚期破裂出血的概率大[34]。研究顯示10%～14%PAVF可發(fā)生咯血，PAVF合并HHT的人群中8%有大咯血或血胸[35]。

3 咯血的介入栓塞治療

3.1 適應(yīng)證 藥物治療無(wú)效的中或重度咯血是介入栓塞治療的適應(yīng)證。慢性和反復(fù)咯血若符合以下情況之一也可行栓塞治療[36]：①發(fā)生過(guò)大咯血；②病因治療療程結(jié)束2周內(nèi)復(fù)發(fā)；③藥物治療無(wú)效；④肺移植前緩解癥狀。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除了常規(guī)的血細(xì)胞，肝、腎和凝血功能檢查，介入栓塞治療前最重要的是明確病變部位和定位責(zé)任血管。X線胸片和支氣管鏡分別能發(fā)現(xiàn)17%～80%和10%～91%患者的出血部位，但若出血量大或彌漫時(shí)易影響支氣管鏡的視野[24]。CTA則更加敏感，有助于判斷肺實(shí)質(zhì)或縱隔病變，定位出血部位(肺泡或氣道)。最有價(jià)值的是能通過(guò)三維重建明確病變的支氣管動(dòng)脈或NBSA部位以指導(dǎo)介入栓塞治療，甚至可顯示脊髓動(dòng)脈，極大縮短手術(shù)時(shí)間，減少造影次數(shù)和漏栓現(xiàn)象[37]。但仍可能有20%～30%患者通過(guò)上述檢查無(wú)法定位出血部位[38]。

3.3 術(shù)中操作

3.3.1 麻醉 兒童介入栓塞治療建議在全麻呼吸機(jī)輔助通氣下進(jìn)行，以便于獲得更好的數(shù)字減影圖像并減少患兒痛苦[39]。對(duì)于能配合術(shù)中屏氣的較大年齡兒童(如青春期) ，雖可考慮局部麻醉，但術(shù)中咳嗽可能使導(dǎo)管移位或影響圖像質(zhì)量，甚至可能發(fā)生大咯血窒息。但也有報(bào)道CF患者由于麻醉誘導(dǎo)和正壓通氣出現(xiàn)致命性大咯血而死亡[40]。

3.3.2 造影 可選擇的造影導(dǎo)管包括Cobra、Simmon、RLG、RH、Mik和Headhunter導(dǎo)管。由于支氣管動(dòng)脈最常起源于T5～6水平，因此先行胸主動(dòng)脈造影尋找支氣管動(dòng)脈和可能存在的NBSA。但即便造影未見(jiàn)明顯異常，也應(yīng)該選擇性支氣管動(dòng)脈造影，因?yàn)閮?nèi)徑正常也不能除外責(zé)任血管[41]。若支氣管動(dòng)脈確認(rèn)無(wú)異常，再根據(jù)已知的出血部位仔細(xì)尋找NBSA，包括肋間、鎖骨下和膈下動(dòng)脈[42]。若懷疑肺下葉出血，應(yīng)行低位胸部或上腹部主動(dòng)脈造影明確是否膈動(dòng)脈來(lái)源。若均未發(fā)現(xiàn)體動(dòng)脈來(lái)源責(zé)任血管，應(yīng)行肺動(dòng)脈造影除外肺動(dòng)脈瘤和肺動(dòng)靜脈畸形。也有學(xué)者建議[43]先行鎖骨下動(dòng)脈或其分支造影，這有助于發(fā)現(xiàn)這些血管與支氣管動(dòng)脈間可能存在的側(cè)枝并先進(jìn)行栓塞，因?yàn)槿粝刃兄夤軇?dòng)脈栓塞，一旦栓塞劑堵塞支氣管動(dòng)脈末梢后就會(huì)通過(guò)側(cè)枝反流入鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致異位栓塞。最后再行胸主動(dòng)脈造影(造影劑總量≤5～7 mL·kg-1)以尋找之前造影未發(fā)現(xiàn)的支氣管動(dòng)脈或側(cè)枝(部分側(cè)枝在支氣管動(dòng)脈栓塞后才顯影明顯)。責(zé)任血管的造影表現(xiàn)為[22,44,45]支氣管動(dòng)脈增粗扭曲(>2 mm)、局部血管豐富和許多新生血管、支氣管動(dòng)脈血流直接進(jìn)入肺動(dòng)脈或肺靜脈和支氣管動(dòng)脈瘤。而作為活動(dòng)性咯血的特異性征象的對(duì)比劑外滲則比較少見(jiàn)(3.6%～10.7%)[14]。

3.3.3 栓塞 在確認(rèn)責(zé)任血管后，進(jìn)一步判斷能否進(jìn)行栓塞。前提是責(zé)任血管與脊髓分支無(wú)溝通，以及選擇的栓塞劑不會(huì)通過(guò)異常的支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流或側(cè)枝血管發(fā)生體循環(huán)誤栓塞。但因?yàn)橹夤軇?dòng)脈較長(zhǎng)且變異大，脊髓分支的開(kāi)口位置因人而異，其顯影常在支氣管動(dòng)脈栓塞過(guò)程中血流重新分布之后才變得明顯[23]。若常規(guī)導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入支氣管動(dòng)脈的安全栓塞部位(跨過(guò)脊髓分支)，可使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行超選擇性栓塞[42,46,47]。將4～5F導(dǎo)引導(dǎo)管置于支氣管動(dòng)脈開(kāi)口后，送入2～3F的同軸微導(dǎo)管至責(zé)任血管的最遠(yuǎn)端。然后在連續(xù)透視下通過(guò)微導(dǎo)管間斷控制性注入栓塞劑，以避免栓塞劑反流入主動(dòng)脈或脊髓分支。但也有學(xué)者認(rèn)為[15]微導(dǎo)管導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈痙攣、穿孔和夾層的可能性更高，因此若在支氣管動(dòng)脈開(kāi)口就能進(jìn)行安全栓塞的話，更推薦使用4F或5F導(dǎo)管。手推對(duì)比劑造影的速度與劑量取決于對(duì)應(yīng)支氣管動(dòng)脈的大小和圖像清晰程度，推注造影劑時(shí)要及時(shí)、反復(fù)確認(rèn)有無(wú)栓塞劑反流和危險(xiǎn)的交通支，后者在過(guò)度增生的血管被栓塞后變得明顯。當(dāng)推注的造影劑逐漸停滯或超過(guò)95%的異常外周血管分支被栓塞即為栓塞成功[36]。PAVF的栓塞應(yīng)先識(shí)別滋養(yǎng)動(dòng)脈，導(dǎo)管盡可能靠近瘺管或囊腔，根據(jù)瘺管或囊腔的大小粗細(xì)選擇合適的栓塞材料，如彈簧圈、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、血管塞和可脫落球囊[48,49]。對(duì)于肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤需要在瘤體的近端和遠(yuǎn)端分別栓塞[50,51]，但對(duì)于癌癥只需近端栓塞[52]。

3.3.4 栓塞劑的選擇 目前一線的栓塞材料為顆?；蛭⑶颍笮〉倪x擇取決于血管過(guò)度增生化程度、體肺分流和導(dǎo)管大小[36]。栓塞劑應(yīng)該與對(duì)比劑混合，有助于在整個(gè)透視過(guò)程中觀察栓塞效果。理想情況下，導(dǎo)管需避開(kāi)所有側(cè)枝和脊髓分支開(kāi)口送至責(zé)任血管的最遠(yuǎn)端，然后選擇盡量小的顆粒栓塞，這樣栓塞效果好，發(fā)生血管再通和咯血復(fù)發(fā)的可能性小。但顆粒過(guò)小可能會(huì)進(jìn)入支氣管動(dòng)脈的正常小分支，導(dǎo)致其供血的組織(如食管壁或主動(dòng)脈壁)壞死，也可能通過(guò)異常的支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)吻合口，導(dǎo)致肺梗死或體循環(huán)栓塞[39]。由于支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)吻合口可達(dá)325 μm，因此一般情況選擇直徑>300 μm的顆粒較合理，而且能減少脊髓缺血和支氣管壞死等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)355～500 μm與500～710 μm兩種顆粒栓塞效果無(wú)明顯差異[53]。每種栓塞劑都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同醫(yī)院和醫(yī)生有不同的選擇習(xí)慣。下面對(duì)常用的幾種栓塞劑做一介紹。

3.3.4.1 聚乙烯醇(PVA) 是最常用的栓塞劑，可選的顆粒直徑范圍廣(150～1 400 μm)，常用的直徑為355～500 μm[54]。不可吸收的PVA顆粒通過(guò)顆粒間隙中血栓物質(zhì)機(jī)化達(dá)到血管內(nèi)永久栓塞效果。PVA顆粒透光，需要與對(duì)比劑混合使成均勻的混懸液，但因其為大小不一的不規(guī)則多孔海綿顆粒狀物，此過(guò)程中顆?？赡芫奂瑢?dǎo)致注射時(shí)造成導(dǎo)管堵塞，或在達(dá)到責(zé)任血管末梢之前就已堵塞血管，甚至造成非責(zé)任血管栓塞[55]。此外，雖然PVA栓塞理論上應(yīng)該是永久性的，但由于有時(shí)并不能達(dá)到末梢栓塞，導(dǎo)致栓塞不完全，發(fā)生血管再通現(xiàn)象[36,46,56,57]。因此越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心更傾向選擇其他栓塞材料[55,58-60]。

3.3.4.2 微球(Microsphere) 微球的直徑等級(jí)在40～1 200 μm，每200～300 μm增加一等級(jí)。微球在血管內(nèi)通過(guò)引起局部炎癥和纖維化以阻塞血流[54]。與PVA不同的是，其為球形結(jié)構(gòu)，大小一致，且表面光滑，親水性好，并具有20%～30%彈性以適應(yīng)微導(dǎo)管大小，不發(fā)生顆粒聚集。最重要的是，微球能更好到達(dá)預(yù)期的栓塞部位，而不會(huì)在之前發(fā)生血管內(nèi)聚集，因此也為可能需要的再栓塞提供條件。相比PVA，應(yīng)該選擇直徑偏大的微球進(jìn)行栓塞(>500 μm)[61]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心使用的是預(yù)裝注射器包裝的Embosphere微球(三丙烯膠原包裹微球)，微球直徑500～700 μm; 每個(gè)注射器內(nèi)為無(wú)菌無(wú)熱原生理鹽水，含有1或2 mL微球; Embosphere微球也不透X光，需與注射器中總體積相同的造影劑，配制出1∶1微球/生理鹽水+造影劑的溶液; 將20 mL注射器輕輕顛倒幾次，使微球造影劑溶液懸浮均勻，連接到三通活塞的一端; 在活塞另一端連接一個(gè)1 mL或 3 mL注射器; 等待3～5 min，讓微球在溶液中充分懸浮后緩慢、輕輕地抽取到注射器中; 在透視下采用緩慢搏動(dòng)性注射將注射器中的微球/生理鹽水+造影劑溶液注入，同時(shí)觀察造影劑的流速; 如果流速?zèng)]有變化，則再次注射微球/生理鹽水+造影劑溶液重復(fù)輸送操作; 如果首次注射后造影劑流速無(wú)變化，可考慮換用更大尺寸的微球。

3.3.4.3 α-氰基丙烯酸丁酯(NBCA) 是永久液體栓塞劑，其優(yōu)勢(shì)為栓塞快速完全、可通過(guò)調(diào)整聚合速率控制栓塞、手術(shù)時(shí)間短[55]。NBCA一旦接觸到血液或其他離子液體就迅速聚合，并通過(guò)發(fā)熱反應(yīng)破壞血管壁。由于其快速聚合特性，需要用同軸導(dǎo)管技術(shù)精確定位到病變部位進(jìn)行栓塞。但NBCA的主要缺點(diǎn)是作為異物產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[54]。NBCA可改變聚合化速度以調(diào)整血管穿透的程度，使術(shù)者更容易控制責(zé)任血管的栓塞。有學(xué)者[55]根據(jù)責(zé)任血管的特征選擇合適的NBCA濃度，對(duì)于血流快的大血管和伴有明顯支氣管動(dòng)-脈肺動(dòng)脈分流者，用低濃度NBCA加入碘化油(1∶2至1∶3)以達(dá)到快速聚合，血流慢的小血管則用1:4混合，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)梗死和氣道異常的并發(fā)癥。該研究同時(shí)顯示相比PVA顆粒，NBCA栓塞患者的治愈率更高，并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，尤其是對(duì)于支氣管擴(kuò)張患者。即便有凝血障礙，NBCA的成功率也很高[62]。

3.3.4.4 明膠海綿顆粒 為多孔海綿顆粒狀物，不溶于水，但在體內(nèi)可降解，是中期栓塞物質(zhì)，完全降解需要14～90 d。組織反應(yīng)小，但復(fù)發(fā)率高，可能與明膠海綿逐漸吸收過(guò)程中病變血管部分血運(yùn)重建或病變側(cè)枝循環(huán)的形成有關(guān)[62]。因此明膠海綿應(yīng)盡可能與其他長(zhǎng)效栓塞劑聯(lián)合使用以提高療效。

3.3.4.5 彈簧圈 具有高度血栓形成性、不透射線和高生物相容性。彈簧圈一般不作為首選單獨(dú)使用[54]，且應(yīng)避免在責(zé)任血管主干近端栓塞(縱隔和近肺門(mén)處)，因?yàn)樵摬课惶帟?huì)產(chǎn)生大量的血管交通支，形成豐富的縱膈與支氣管動(dòng)脈側(cè)枝供血栓塞遠(yuǎn)端，除了影響栓塞效果，近端栓塞徹底阻斷了最直接的血管通路，給咯血復(fù)發(fā)后的二次栓塞增加了難度。因此，僅在以下情況可考慮使用彈簧圈[15,23,27,42]：①栓塞肺動(dòng)脈瘤和肺動(dòng)靜脈畸形；②導(dǎo)管能到達(dá)病變最遠(yuǎn)端行末梢栓塞；③無(wú)法避開(kāi)脊髓動(dòng)脈，顆粒/微球反流時(shí)發(fā)生誤栓塞的風(fēng)險(xiǎn)極大時(shí)；④支氣管動(dòng)脈與體動(dòng)脈間有重要側(cè)枝溝通，且導(dǎo)管無(wú)法避開(kāi)側(cè)枝開(kāi)口進(jìn)行超選擇性栓塞，可先用彈簧圈保護(hù)性栓塞側(cè)枝；⑤需要緊急處理正在進(jìn)行的大咯血，而來(lái)不及用其他栓塞劑時(shí)。

4 介入栓塞的療效和并發(fā)癥

4.1 療效 介入栓塞治療的主要目的是快速控制出血，手術(shù)成功率73%～99%[22]。但作為姑息治療手段無(wú)法根除咯血病因，術(shù)后46個(gè)月的咯血復(fù)發(fā)率10%～55%[22]。早期咯血復(fù)發(fā)率10%～29%(栓塞后數(shù)周和數(shù)月)，主要原因?yàn)樨?zé)任血管栓塞不完全；遠(yuǎn)期咯血復(fù)發(fā)率10%～60%，多見(jiàn)于曲霉菌病和肺癌，主要原因?yàn)樗ㄈ茉偻ɑ蛟l(fā)病進(jìn)展形成側(cè)枝循環(huán)，其中側(cè)枝循環(huán)的建立在咯血復(fù)發(fā)中占70%，此時(shí)再次介入栓塞有助于緩解出血[27,39,42]。介入栓塞治療的預(yù)后受原發(fā)病嚴(yán)重程度的影響，原發(fā)病不解除，2～5年咯血復(fù)發(fā)率較高[42]。如BAE聯(lián)合抗結(jié)核治療對(duì)肺結(jié)核大咯血的預(yù)后較好，而曲霉菌病和肺癌預(yù)后較差，CF患者總體咯血復(fù)發(fā)率60%。Amplazter血管塞栓塞PAVF的成功率為97%，再通率7%[63]。凝血功能異常是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BAE常難控制出血[62]。

4.2 并發(fā)癥 最常見(jiàn)的BAE并發(fā)癥為胸痛和吞咽困難，發(fā)生率分別為24%～91%和1%～18%。這些癥狀多是一過(guò)性的，可能與肋間動(dòng)脈和食管動(dòng)脈的誤栓塞有關(guān)[24]。最嚴(yán)重的BAE并發(fā)癥為術(shù)中死亡，雖然罕見(jiàn)，但報(bào)道多與氣管插管和正壓通氣并發(fā)癥有關(guān)[64]。其次為脊髓缺血和截癱，前者表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，發(fā)生率1.4%～6.5%[65]，多為自限性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明≥100 μm的顆粒不會(huì)進(jìn)入脊髓分支[66]。超選擇性栓塞以及>350 μm栓塞劑的應(yīng)用可減少脊髓前動(dòng)脈損傷的發(fā)生率。其他并發(fā)癥包括：支氣管壞死，非靶器官誤栓塞(如缺血性結(jié)腸炎、肺梗死)，支氣管食管瘺，心肌梗死(可能與冠狀動(dòng)脈側(cè)枝有關(guān))，膈神經(jīng)麻痹，主動(dòng)脈夾層(最多6.3%)，一過(guò)性皮質(zhì)性失明[67,68]。

5 總結(jié)

咯血是兒童少見(jiàn)但嚴(yán)重的癥狀。隨著近年來(lái)導(dǎo)管和栓塞材料的改進(jìn)，栓塞成功率的提高，介入栓塞治療也已成為兒童大咯血和反復(fù)咯血的一線治療，極大提高了大咯血住院患兒的生存率，并為明確診斷或手術(shù)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。但栓塞治療只能緩解咯血癥狀而無(wú)法消除原發(fā)病，病因治療仍是預(yù)防遠(yuǎn)期咯血復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.06.013

上海市自然科學(xué)基金：152R1404300

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心內(nèi)科，上海，201102

劉芳，E-mail: liufang@fudan.edu.cn

2016-11-02

2016-12-16)