李紅星， 高宛生， 楊彥峰， 王智勇，魏金星

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450052)

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·臨床研究·

經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術后全身炎癥反應綜合征的危險因素

李紅星， 高宛生， 楊彥峰， 王智勇，魏金星

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：目的探討經直腸前列腺穿刺術(TRUSPB)術后引發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS)的危險因素。方法對2010年1月至2014年11月收治的前列腺穿刺活檢的751例患者進行回顧性分析，運用單因素四格表χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析的統計學方法，篩選術后發(fā)生SIRS的危險因素。結果751例患者穿刺術后發(fā)生SIRS 49例，感染率為6.52%，其中感染性休克1例占0.13%；經四格表χ2檢驗，慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分差、既往腦血管意外、糖尿病、近期多次外科手術、前列腺體積>45 mL、反復穿刺、年齡等9個因素與穿刺術后SIRS相關(P<0.05)；經非條件二分類Logistic回歸分析，慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個因素為穿刺術后SIRS的危險因素(P<0.05)。結論分析待穿刺患者相關危險因素，加強對存在相關危險因素特別是多個危險因素患者的預防控制，可降低術后SIRS的發(fā)生率。

關鍵詞：前列腺癌; 穿刺活檢；SIRS；危險因素；預防

隨著(prostate-specific antigen，PSA)篩查的推廣應用以及人們健康意識的提升，需要經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(transrectal ultrasound gguided prostate biopsy,TRUSPB)確診前列腺癌的患者逐年增多。盡管TRUSPB安全性高、耐受性好，患者易于接受，但依然會出現出血、感染、尿潴留、感染性休克等并發(fā)癥，尤其是感染性休克可危及患者生命[1]。不同地區(qū)的研究結果不盡相同，但多數學者認為近年來前列腺穿刺活檢相關并發(fā)癥的發(fā)生率逐年提高[2-3]。需要對穿刺術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危險因素加以分析，提高對SIRS的認識和處理能力。我們對2010年1月至2014年11月在本院行TRUSPB的751例患者進行總結分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組751例患者,年齡45～93歲，平均(73±15)歲；急性生理與慢性健康評分表(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評分差者197例；既往腦血管意外者216例；近期多次外科手術者83例；慢性細菌性前列腺炎者125例；尿路感染者171例；前列腺體積>45 mL者453例；糖尿病183例；高血壓297例；術前PSA≥20 ng/mL者416例；穿刺≥2次者44例；術后病理結果是前列腺癌者496例；年齡≥65歲者536例。1.2手術方法751例患者完善相關檢查明確無穿刺禁忌癥后行TRUSPB術，術前口服抗生素3 d，術前晚服用復方聚乙二醇電解質散，術晨清潔灌腸。穿刺時患者取左側臥位，碘伏消毒肛周皮膚及直腸內黏膜，向直腸腔內注入10～20 mL鹽酸奧布卡因凝膠行直腸黏膜表面麻醉。在SIUI5500超聲診斷儀引導下，用Bard機械活檢槍和一次性Bard18G活檢穿刺針行系統12針穿刺活檢。

1.3診斷標準術后SIRS及感染性休克診斷標準：根據2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南》[4]，凡具備以下2個或2個以上條件者均可診斷為SIRS:①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min； ③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg；④外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞≥10%。根據歐洲危重醫(yī)學會(European Society Intensive Care Medicine，ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(Society Of Critical Care Medicine，SCCM)和國際感染論壇(International Sepsis Forumisf，ISF)共同簽署的2008版《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》[5]：感染性休克定義為血培養(yǎng)檢出病原菌+SIRS+難治性血壓≤90 mmHg；凡術前滿足以下一條或以上者均可診斷為術前尿路感染：①除外其他原因所致的體溫≥38℃; ②術前查尿常規(guī)WBC≥+++；③術前清潔中段尿培養(yǎng)提示有細菌感染。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件包進行數據處理，篩選術后感染相關因素,采用單因素四格表χ2檢驗；采用多因素的非條件二分類Logistic回歸分析，確定術后感染相關危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1影響術后SIRS發(fā)生的單因素分析751例患者中術后發(fā)生SIRS 49例(6.52%)，其中感染性休克1例(0.13%)。慢性細菌性前列腺炎組(16.80%)明顯高于非慢性細菌性前列腺炎組(4.47%)(P<0.001)；尿路感染組感染率高達(14.04%)，而非感染組為(4.31%)(P<0.01)；APACHEⅡ評分差組感染率(13.19%)明顯高于APACHEⅡ評分高組(4.15%)(P<0.001)；糖尿病組感染發(fā)生率(11.57%)高于非糖尿病組 (4.49%)(P<0.001)；既往有腦血管意外組感染率(11.48%)明顯高于無腦血管意外組感染率(4.93%)(P<0.05)；前列腺體積>45 mL組(8.17%)感染率高于其他組(4.03%)(P<0.05)。此外，近期多次外科手術(P<0.05)、年齡≥65歲(P<0.05)、多次穿刺(P<0.05)均影響術后SIRS發(fā)生率。即：慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評分差、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL、糖尿病、反復穿刺、年齡、近期多次外科手術等9個變量與術后發(fā)生SIRS相關(P<0.05),而PSA是否≥20 ng/mL組、是否高血壓、術后病理是否前列腺癌對術后SIRS的發(fā)生沒有影響(P>0.05),見表1。1例患者術后發(fā)生感染性休克，嚴格按照《中國泌尿外科診斷治療指南》積極給予抗休克治療，治愈出院。

表1影響患者術后SIRS發(fā)生的單因素分析[例(%)]

2.2多因素的非條件二分類Logistic回歸分析對單因素分析結果有意義的9個變量進行多因素的非條件二分類Logistic回歸分析，發(fā)現慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個因素是術后SIRS的相關危險因素(P<0.05，表2)。

表2影響患者術后感染的多因素Logistic回歸分析

相關因素β值OR值95%CIP值慢性細菌性 前列腺炎1.4624.3122.360～7.881<0.001尿路感染1.2883.6242.011～6.531<0.001APACHEⅡ 評分差1.2563.5101.952～6.313<0.001糖尿病1.0252.7871.554～4.999<0.001既往腦血管 意外0.9162.5001.382～4.521<0.05前列腺體積> 45mL0.7512.1201.087～4.135<0.05

3討論

TRUSPB是目前診斷前列腺癌最可靠的方法，但在臨床應用中可能發(fā)生出血、感染、疼痛、尿潴留、感染性休克等并發(fā)癥。本研究SIRS發(fā)生率為6.52%，感染性休克發(fā)生率為0.13%與文獻報道的前列腺穿刺活檢術后感染發(fā)生率0.6%～6.3%[6]基本一致。TRUSPB術后引起感染的主要細菌是大腸埃希菌[7]。該菌是正常腸道菌群，主要由穿刺針經腸道直接進入血中，或進入前列腺組織中潛伏后播散入血。由于預防性抗生素的使用，術后感染的發(fā)生一度減少，但隨著大腸埃希菌耐藥性的增加及新菌株的出現，為預防和治療提出了新的挑戰(zhàn)。SIRS并發(fā)熱可發(fā)展為嚴重膿毒血癥，極易威脅患者生命，穿刺術后死亡者幾乎均為感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭[6]。因此我們應該對TRUSPB術后引發(fā)SIRS的危險因素充分認識，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，有關TRUSPB術后引發(fā)感染的影響因素研究較多，但結果不盡一致。MIURA等[8]研究表明，年齡>75歲、糖尿病、尿路感染、前列腺體積、穿刺針數>12以及術前未進行清潔灌腸等是影響術后感染的主要因素；ZAYTOUN等[9]研究發(fā)現，年齡、糖尿病、高血壓、重復穿刺、APACHEⅡ評分低、使用抗血小板藥物等是引發(fā)穿刺后感染的危險因素。本研究表明，慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL是導致前列腺穿刺患者術后感染的危險因素，特別是存在上述多個因素者，感染的發(fā)生率顯著增加。本研究所有患者均由經驗豐富的醫(yī)生操作，方法相同，操作規(guī)范。穿刺技術以及操作是否規(guī)范因素沒有納入本研究范疇。穿刺技術嫻熟以及操作規(guī)范會大大降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。既往有腦血管意外較無腦血管意外的患者穿刺術后感染風險明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.001)。這可能是有腦血管病的患者腸道功能紊亂導致便秘，便秘又引起直腸內菌群結構改變，產生對喹諾酮類抗生素耐藥的細菌有關[10]；APACHEⅡ評分差、糖尿病的患者全身情況差，免疫力低，耐受有創(chuàng)檢查能力下降，無形之中都增加了術后感染的風險；前列腺體積>45 mL的患者術后感染的幾率增加(P<0.05)，這與HUGOSSON等[11]的文獻報道相一致，前列腺體積大，殘余尿量增多，菌尿、膿尿的可能性增大，這些因素均會增加穿刺的出血及細菌進入前列腺組織、血液及體液中的可能性。由于我科前列腺穿刺活檢患者常規(guī)術前口服環(huán)丙沙星3 d以及術晨清潔灌腸，因此術前抗生素應用及清潔灌腸因素沒有列入研究范圍。本研究中，年齡、穿刺次數、PSA大小以及病理結果等沒有統計學意義(P>0.05)，不是術后感染的危險因素。雖然患者單純年齡增大術后感染發(fā)生率并不增高，但年齡相關的伴隨疾病如糖尿病、腦血管意外等的存在，多提示術后感染可能[11]。

TRUSPB術后SIRS伴發(fā)熱的患者易發(fā)展為感染性休克，單純提高感染性休克患者的治療效果并不能滿足臨床需求，需要積極預防、密切觀察、早期診斷以及及時治療是減少或避免其發(fā)生的關鍵[12]。因此我們建議對存在上述穿刺術后感染的危險因素的患者，通過對以下因素進行分析和干預，以避免術后嚴重并發(fā)癥SIRS的發(fā)生：①術前因素：所有患者在術前均應行血常規(guī)、尿常規(guī)。對前列腺炎及尿路感染者，積極應用抗生素，術前復查血、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)應在正常范圍；合并糖尿病患者，穿刺前調整血糖至正常水平；對身體素質差，免疫力低的患者應加強營養(yǎng)，提高免疫力；既往腦血管意外以及便秘患者加強腸道準備。所有患者穿刺前3 d，每天應用敏感抗生素，術前晚口服復方聚乙二醇電解質散，術前2 h清潔灌腸。②術中因素：常規(guī)消毒，消毒范圍包括肛門及周圍皮膚15 cm。醫(yī)用紗布塊用碘伏浸泡，制成碘伏紗布塊，用環(huán)鉗將紗布塊扭成條狀塞入直腸距齒狀線約10 cm處。③術后因素：醫(yī)用紗布塊用碘伏浸泡按照上述方法填塞并在直腸內保留6 h。SIRS常發(fā)生在穿刺術后12～37 h,因此穿刺術后48 h內應密切觀察，一旦出現WBC過高或過低、高熱、寒戰(zhàn)、膿毒血癥等臨床表現者，及時采取相應治療措施。我院對1例感染性休克患者使用碳青霉烯類抗生素泰能0.5 g，q 8 h，連續(xù)3 d靜脈滴注；給予多巴胺維持血壓穩(wěn)定；給予甲基強的松龍80 mg，q12 h，連續(xù)2～3 d，同時給予輸液、輸血等全身支持治療。治愈出院。

根據本研究結果，慢性細菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個因素是TRUSPB術后發(fā)生SIRS的危險因素，分析這些因素并采取相應措施，可減少術后感染發(fā)生機會，提高穿刺活檢的安全性。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2016-01-08修回日期：2016-03-09

通訊作者：魏金星，主任醫(yī)師，教授.E-mail：weijinxing1956@163.com

作者簡介:李紅星(1987-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail：634591903@qq.com

中圖分類號:R737.25

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.008

Risk factors of systemic inflammatory response syndrome after transrectal ultrasound guided prostate biopsy

LI Hong-xing, GAO Wan-sheng, YANG Yan-feng, WANG Zhi-yong, WEI Jin-xing

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

ABSTRACT:Objective To explore the risk factors of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) after transrectal ultrasound guided prostate biopsy (TRUSPB). Methods Clinical data of 751 patients who received TRUSPB during Jan. 2010 and Nov. 2014 were retrospectively reviewed to analyze the risk factors for postoperative SIRS with univariate four table chi-square and multivariate logistic regression analysis. Results After prostate biopsy, postoperative SIRS occurred in 49 cases (6.52%), including 1 case (0.13%) of septic shock. With univariate four table chi-square, we found that 9 variables including chronic bacterial prostatitis, urinary tract infection, APACHEⅡ score difference, past cerebrovascular accident, diabetes, multiple surgery, prostate volume >45 mL, repeated puncture, and age were associated with postoperative SIRS (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis indicated that 6 variables including chronic bacterial prostatitis, urinary tract infection, APACHEⅡ score difference, diabetes, past cerebrovascular accident, and prostate volume >45 mL were related risk factors (P<0.05). ConclusionWe can reduce the incidence of postoperative SIRS by analyzing the risk factors and strengthening prevention and treatment of patients with risk factors, especially those with more than two risk factors.

KEY WORDS:prostate cancer; biopsy; SIRS; risk factors; prevention