張樹棟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京　100191)

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·專家論壇·

復(fù)雜情況腹腔鏡腎部分切除術(shù)的方法探討(附光盤)

張樹棟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京100191)

摘要：腹腔鏡腎部分切除術(shù)是上尿路極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，一些復(fù)雜情況的腎腫瘤，比如大小、位置、深度不同而導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時腫瘤暴露、切除及重建的難度大大增加，因此術(shù)前充分了解腎腫瘤的解剖特性對于擬定手術(shù)方案至關(guān)重要。筆者通過一種簡單快速的評價腎腫瘤復(fù)雜程度的“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)，即：SIZE(腫瘤腎內(nèi)長徑)、SITE(腫瘤位置)、SIDE(腫瘤腎內(nèi)邊緣)以及FAT(腎周脂肪的厚度及黏稠度)，總分為3×3+1=10分。通過此評分系統(tǒng)可以比較客觀、快速、簡單地來評價腎部分切除手術(shù)的復(fù)雜程度。復(fù)雜情況的腎部分切除術(shù)需要根據(jù)患者的實際情況和術(shù)者的經(jīng)驗選擇不同的入路和手術(shù)方式，在確保完整切除腫瘤的情況下，盡可能用微創(chuàng)的方式來保留腎臟，使患者獲得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞:腎癌；保留腎單位手術(shù)；復(fù)雜；腹腔鏡

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的腎腫瘤被早期篩查和診斷，腹腔鏡手術(shù)已成為治療早期腎腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡腎部分切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。WINFIELD在1993年報道了首例經(jīng)腹腔的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，GILL于1994年報道了最早的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高和創(chuàng)新，尤其是機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美等發(fā)達國家的普及開展，很多難度很高的腎部分切除手術(shù)都可以用腹腔鏡技術(shù)來完成，其手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴大。對于不同位置的腎腫瘤，其復(fù)雜情況個體差異性很大，腎部分切除術(shù)中與術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，學(xué)習(xí)曲線較長。以下結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗就復(fù)雜情況腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的常見問題與對策做一些探討。

1復(fù)雜情況腎部分切除術(shù)的界定

何為復(fù)雜情況的腎部分切除術(shù)？一般來講，分為患者的因素和腫瘤本身的因素兩方面。如果患者存在高危因素，如孤立腎、解剖變異(血管變異、重復(fù)腎)、難以控制的糖尿病或高血壓、蛋白尿、反復(fù)慢性腎盂腎炎、反復(fù)腎結(jié)石發(fā)作、血肌酐接近正常高限等，手術(shù)難度增加，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全的可能性更大。而腫瘤的因素包括：大小、位置、深度、數(shù)量等，都會決定部分切除術(shù)的復(fù)雜程度。2009年以來，出現(xiàn)了諸如：RENAL、PADUA、C-index、DAP等各類腎臟評分系統(tǒng)，借此來評估腎腫瘤行手術(shù)治療的復(fù)雜程度[1-5]。筆者結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外文獻報道，總結(jié)出一種簡單快速的評價腎腫瘤復(fù)雜程度的“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)(“3S+f” Renal Tumor Score System)，即：SIZE(腎內(nèi)腫瘤長徑)、SITE(腫瘤位置)、SIDE(腫瘤邊緣)以及FAT(腎周脂肪的厚度及黏稠度)，總分為3×3+1=10分(表1)，根據(jù)腫瘤的復(fù)雜程度分為輕度(low complexity，3～5)、中度(medium complexity,6～7)、高度復(fù)雜(high complexity,8～10)三種類型(表2)。通過此評分系統(tǒng)可以比較客觀、快速、簡單地來評價腎部分切除手術(shù)的復(fù)雜程度。

表1“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)的具體內(nèi)容

項 目0分1分2分3分SIZE(intrarenaldiameter,腎內(nèi)腫瘤長徑)-<4cm4～6cm>6cmSITE(tumorlocation,腫瘤位置)-lateral/lowerpolemedial/upperpolehilar/endophytic/cysticSIDE(distancetoA/V/CollectingSystem,腫瘤邊緣)->10mm5～10mm<5mmFAT(perinephricfat,腎周脂肪的厚度及黏稠度)Normalsticky/thickness

表2 腫瘤復(fù)雜程度的分類

“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)分值 輕度復(fù)雜(lowcomplexity)3～5 中度復(fù)雜(mediumcomplexity)6～7 高度復(fù)雜(highcomplexity)8～10

2“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)介紹

2.1SIZE(腫瘤腎內(nèi)大小)SIZE指腎內(nèi)腫瘤長徑，傳統(tǒng)觀點習(xí)慣用腫瘤直徑來判斷是否行腎臟部分切除手術(shù)，但事實上腎臟創(chuàng)面的縫合主要依賴于腫瘤在腎內(nèi)所占的體積或面積，就是說腫瘤在腎臟內(nèi)的部分體積越大，其需要重建的腎臟組織就越多，手術(shù)就越復(fù)雜，而有些腫瘤盡管體積較大，但其外突部分較多，在腎內(nèi)的部分并不多，手術(shù)并不復(fù)雜。而如果快速評價腫瘤在腎內(nèi)的體積，可以簡單地用腫瘤在腎內(nèi)的最長軸來判斷，若腎內(nèi)直徑>6 cm，屬于高度復(fù)雜，評分得3分；若<4 cm，則為輕度復(fù)雜，評分得1分；在4～6 cm之間，則屬于中度復(fù)雜，評分得2分。

2.2SITE(腫瘤位置) 很多情況下，決定腎部分切除術(shù)的難度在于腫瘤的位置(SITE)，不同位置的腫瘤其切除和縫合的難度存在很大的差別。該評分就是基于腫瘤的不同位置來進行簡單評估。若腫瘤在背側(cè)、后外側(cè)或下極，屬于輕度復(fù)雜，評分得1分，由于下極腫瘤的創(chuàng)面縫合時往往需要反針縫合(即針持在縫針平面的上方)，初學(xué)者往往需要一段時間來適應(yīng)，但如果選擇經(jīng)腹腔途徑，可以正手縫合，縫合并不困難，比較上極腫瘤而言，復(fù)雜程度稍遜，故將其評為輕度復(fù)雜；若腫瘤在腹側(cè)、內(nèi)側(cè)、上極，則為中度復(fù)雜，評分得2分；腫瘤在腎門旁、囊性或完全內(nèi)生，則屬于高度復(fù)雜，評分得3分。從技術(shù)難度分析，腎門旁腫瘤鄰近重要血管，易造成嚴(yán)重出血；囊性腫瘤易被切破，造成種植轉(zhuǎn)移；完全內(nèi)生腫瘤定位困難，位置深，易損傷血管和集合系統(tǒng)。因此將此類腫瘤劃為高度復(fù)雜病例。

2.3SIDE(腫瘤邊緣) SIDE主要是評估腫瘤在腎內(nèi)的深度。若腫瘤在腎內(nèi)部分的邊緣距離腎動靜脈主要分支或集合系統(tǒng)>10 mm，屬于輕度復(fù)雜，評分得1分；若<5 mm，則為高度復(fù)雜，評分得3分；在5～10 mm之間，則屬于中度復(fù)雜，評分得2分。腎臟腫瘤的深度往往可以決定切除或縫合時的技術(shù)難度，即使腫瘤直徑不大，但如果腫瘤邊緣鄰近主要血管分支或集合系統(tǒng)，則手術(shù)難度明顯增加。該項評分也可以在一定程度上彌補一部分腫瘤體積很小，但位置很深，其手術(shù)難度不小，而SIZE評分不高的缺憾。

2.4FAT(腎周脂肪的厚度及黏稠度)腫瘤的游離和尋找一般情況下比較簡單，然而當(dāng)患者腎周脂肪存在廣泛的粘連時，該手術(shù)步驟會變得非常復(fù)雜，耗時很長，腎被膜易出血撕裂，甚至廣泛剝脫，腎臟重建時非常困難。MAYO CLINIC[6-7]曾發(fā)表文章用“腎臟粘附指數(shù)”來評估腎臟脂肪的粘連程度。為體現(xiàn)本評分系統(tǒng)的簡潔性，我們用0或1分來簡單評估腎周脂肪的復(fù)雜程度，若術(shù)前CT或MRI提示腎周脂肪很厚，腎周與脂肪囊之間有廣泛的纖維條索粘連，界限模糊，則預(yù)示該腎周脂肪的粘稠度很高，手術(shù)會變得很復(fù)雜，評分得1分；反之，提示腎周脂肪很薄或不厚，腎周與脂肪囊之間的界限清晰，沒有纖維條索，則腎臟的游離并不復(fù)雜，評分得0分。這種糟糕的腎周脂肪常見于以下情況：老年男性、有酗酒等嚴(yán)重不良習(xí)慣者、長期高血壓或糖尿病病史者、患腎功能不全者。這種復(fù)雜的腎周脂肪在臨床上值得大家關(guān)注。

3復(fù)雜腎臟腫瘤行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的要點

下面結(jié)合該“3S+f”評分系統(tǒng)來介紹復(fù)雜腎臟腫瘤行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的注意事項：

3.1SIZE腫瘤大小雖然不是行腎部分切除術(shù)的關(guān)鍵因素，然而明顯的是，腫瘤越大，部分切除術(shù)的難度越大。傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)適應(yīng)證限于直徑在4 cm以內(nèi)的腫瘤，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進，其適應(yīng)證不斷在擴大。尤其是腎臟良性腫瘤，如體積巨大的腎錯構(gòu)瘤，即使直徑在10 cm以上，患側(cè)腎臟仍然有保留的必要和價值。

以圖1A為例，腫瘤體積很大，約15 cm×10 cm，以實性和脂肪成分混合為主，直接切除十分困難。如果用腹腔鏡處理，可以在阻斷腎動脈的情況下先吸除腫瘤的脂肪成分，對于難以吸除的實性成分，因腫瘤體積已明顯縮小，此時可以通過提拉腫瘤，使其與基底部的血管或集合系統(tǒng)分離，然后將整個腫瘤的實性部分切除。該方法我們稱之為“巨大錯構(gòu)瘤的分區(qū)切除技術(shù)(reginal resection technique)” 。適用于體積巨大，腫瘤成分為實性和脂肪成分混合的錯構(gòu)瘤。若術(shù)前高度可疑惡性腫瘤或是上皮樣錯構(gòu)瘤，則該方法不適合。

同樣的方法，對于圖1B的病例，即使腫瘤體積很大，幾乎占據(jù)整個腎臟，我們?nèi)匀豢梢杂蒙鲜龅姆謪^(qū)切除技術(shù)來完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)。先把腫瘤的脂肪成分吸掉進行減容，然后貼近腫瘤基底面進行剪除腫瘤，保留最后與腫瘤基底部重要動脈相鄰的部分，最后用抓鉗將腫瘤最基底的部分向上牽拉，此時由于剩余的腫瘤體積很小，此時基本可以將其鈍性與基底部的血管分離開，實現(xiàn)了分區(qū)切除腫瘤，同時很好地保留了基底部的供血動脈，避免剩余腎臟的血供受影響。

3.2SITE不同部位腎臟腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)難度差別很大，選擇合適的入路很關(guān)鍵。對于腎臟背側(cè)中部的腫瘤，后腹腔入路最容易，對于完全腹側(cè)腎門區(qū)的腫瘤，經(jīng)腹腔途徑也很方便。對于腎上極腹側(cè)腫瘤(圖1C)，經(jīng)后腹腔入路或經(jīng)腹入路暴露都較困難，需要將整個腎臟完全游離后，根據(jù)腫瘤的位置旋轉(zhuǎn)腎臟，依實際情況可以旋轉(zhuǎn)不同的角度，將腫瘤轉(zhuǎn)到朝向術(shù)者的方向，便于直視下切除腫瘤和縫合腎臟[8]。同樣對于腎臟腹側(cè)腎門區(qū)的腫瘤，若經(jīng)后腹腔入路，需要將整個腎臟完全游離后旋轉(zhuǎn)角度才能獲得良好的暴露。腎下極腫瘤往往并不簡單，要注意游離時保護輸尿管，縫合往往比較困難，可以采用反向夾針縫合的方式。

圖1大體積和腎上極部位腫瘤患者的CT圖像

A：巨大混合型腎錯構(gòu)瘤；B：復(fù)雜腎錯構(gòu)瘤；C：腎上極腹側(cè)腫瘤。

對于完全腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，腎表面無明顯隆起，需要借助術(shù)中B超定位來行腹腔鏡腎部分切除，通過腹腔鏡超聲探頭進行腫瘤定位，了解腫瘤深度及其與正常腎實質(zhì)界限，避免切除過深，損傷血管及集合系統(tǒng)[9]。另外，肋緣下的兩個Trocar都用10 mm，有利于從不同角度定位腫瘤。對于圖2A中所示的腫瘤，可以先沿背側(cè)正中線剖開腎臟，找到腫瘤的邊緣后再擴大延長切口為梭形切口，完整切除腫瘤，縫合時，將第一層確切縫合是關(guān)鍵，對于明顯的血管，可以用Hem-o-lok或可吸收夾直接夾閉。對于可疑的血管或集合系統(tǒng)被剪破，可以用3-0倒刺線重復(fù)縫合此處。值得注意的是，不管腫瘤位于腎臟哪個部位，徹底的切除和確切的縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在保證完整切除腫瘤和確切縫合缺損的基礎(chǔ)上，再考慮縮短熱缺血時間。

不管腫瘤位于腎臟哪個部位，徹底的切除和確切的縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在保證完整切除腫瘤和確切縫合缺損的基礎(chǔ)上，再考慮縮短熱缺血時間。

3.3SIDE腫瘤的邊緣即深度往往決定著切除和縫合的難度。若腫瘤基底緊鄰集合系統(tǒng)時，術(shù)前可先置入輸尿管支架管，來減少尿漏的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意腫瘤周圍是否存在衛(wèi)星灶，發(fā)現(xiàn)時可一并切除;若存在多個衛(wèi)星灶，則需根據(jù)情況選擇腎癌根治術(shù)。

以圖2B為例，腫瘤特點是囊性、位置深，從腎皮質(zhì)貫穿至腎門血管。選擇經(jīng)后腹腔入路，從腹側(cè)游離好腎靜脈，在距腫瘤約0.5 cm處切開腎實質(zhì)，沿著腫瘤與腎臟之間的間隙游離，在正確的解剖平面用剪刀銳性結(jié)合鈍性游離，一直將腫瘤游離至腹側(cè)腎靜脈處。腹腔鏡下即可完整切除腫瘤，且集合系統(tǒng)完整，血管無損傷。

對于圖2C中的腎門處腎腫瘤，首先要游離出腫瘤的單獨供應(yīng)動脈，切斷后，再阻斷動脈主干。因腫瘤鄰近腎血管，可緊貼腫瘤包膜行腫瘤剜除術(shù)，保證切緣的陰性即可。腎臟的缺損處可以用“V”或“C”形縫合[10-12]，縫合時針的方向由腎門向外穿過。注意保護好創(chuàng)面中的主要血管，及時處理腫瘤滋養(yǎng)血管，縫合勿過深以免形成動靜脈瘺或縫住腎動脈或輸尿管，形成動脈狹窄或腎積水。

3.4FAT腎周脂肪的厚度和黏稠度是決定腹腔鏡腎部分切除術(shù)難度的一項重要因素[13-14]，如圖2D所示，此類腎臟脂肪很難游離，脂肪與腎被膜間難以分開，手術(shù)難度很大。而且此時腎被膜易被撕裂，給重建腎缺損時帶來很大的困難。對于這種被膜被撕開的創(chuàng)面，先將第一層縫合好，減少張力，然后用36 mm的縫針，加大邊距，縫合腎皮質(zhì)，最后還可將周邊的腎周脂肪拉近并覆蓋于腎表面。術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)檢查充分評估腎周脂肪的復(fù)雜性，以制定相應(yīng)的對策。

圖2復(fù)雜性腎腫瘤瘤患者的CT圖像

A：完全腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤；B：復(fù)雜囊性腎瘤；C：腎門區(qū)腫瘤；D：嚴(yán)重粘連的腎周脂肪。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)復(fù)雜程度個體化差異很大，術(shù)前應(yīng)該結(jié)合CT或MRI及各類評分系統(tǒng)來充分評估病例的復(fù)雜程度，根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗和技術(shù)特點來選擇手術(shù)方式。保證切緣陰性與盡可能縮短腎熱缺血時間是腎部分切除術(shù)的兩個關(guān)鍵因素，應(yīng)盡量將腎動脈阻斷時間控制在30 min以內(nèi)[15]。若腫瘤屬于高度復(fù)雜病例，則不必苛求腹腔鏡技術(shù)，而應(yīng)選用術(shù)者最熟悉或最安全的手術(shù)方式如開放手術(shù)或根治手術(shù)來治療，使患者獲得最大收益。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2016-03-20修回日期：2016-04-15

作者簡介:張樹棟(1978-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師.研究方向：泌尿系腫瘤及微創(chuàng)技術(shù).E-mail：zhangshudong@medmail.com.cn

中圖分類號:R737

文獻標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.001

Laparoscopic partial nephrectomy for complex cases

ZHANG Shu-dong

(Department of Urology,Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

ABSTRACT:Laparoscopic partial nephrectomy is one of the most challenging surgery for the upper urinary system. For complex cases, the diameter, location and depth of tumors have to be taken into consideration so as to make decision for tumor exposure, tumor resection, and renal reconstruction. Therefore, a detailed understanding of renal tumor anatomy is necessary for comprehensive preoperative surgical protocols. Based on our clinical experiences, we have developed a novel nephrometry scoring system (“3S+f” nephrometry score) to quantify the anatomical characteristics of renal masses on computerized tomography/magnetic resonance imaging. The scoring system is based on 4 critical and reproducible anatomical features of solid renal masses, including SIZE (tumor size as intrarenal maximal diameter), SITE (tumor location including lateral/lower pole, medial/upper pole, hilar/endophytic), SIDE (distance of tumor from the deepest side to the collecting system or sinus or main renal artery or vein), and FAT (thickness and stickiness of perinephric fat). The total score is 10-points (3×3+1). With this scoring system, surgeons can easily and objectively evaluate the technical complexity of partial nephrectomy. For complex cases, the surgical approach should be carefully selected according to the patient’s actual situation and surgeons’ experiences. The mini-invasive approach is desirable to preserve kidney.

KEY WORDS:kidney neoplasms; nephron-sparing surgery; complexity; laparoscopy