張楷樂，張羽萌，葛　陽，張　炯，撒應(yīng)龍，徐月敏，傅　強(qiáng)

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上?！?00233；2.杭州市蕭山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，浙江杭州　311200)

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·臨床研究·

骨盆骨折尿道損傷和重建手術(shù)效果的影響因素

張楷樂1，張羽萌1，葛陽2，張炯1，撒應(yīng)龍1，徐月敏1，傅強(qiáng)1

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海200233；2.杭州市蕭山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，浙江杭州311200)

摘要：目的通過檢索大樣本尿道轉(zhuǎn)診中心數(shù)據(jù)庫，分析骨盆骨折尿道損傷患者的病例特征和急診處理對(duì)于延遲尿道重建的各種影響。方法檢索尿道轉(zhuǎn)診中心病例數(shù)據(jù)庫，納入2009～2013年的376例尿道重建手術(shù)男性患者，所有患者曾因骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷(PFUI)接受開放尿道重建。分析因素包含患者受傷時(shí)年齡、PFUI的受傷原因、急診處理的類型、合并損傷、狹窄長(zhǎng)度和部位、尿道重建術(shù)式和手術(shù)結(jié)果。采用單因素和多因素邏輯回歸分析，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行大樣本的析因分析。結(jié)果延遲尿道重建的總體成功率為80.6%。早期會(huì)師對(duì)減小狹窄長(zhǎng)度、提高延遲尿道重建的成功率有促進(jìn)作用。合并直腸破裂、狹窄長(zhǎng)度>1.6 cm以及狹窄部位接近膀胱頸<3 cm是結(jié)果不良的預(yù)測(cè)因素。年齡、損傷類型、尿瘺和膀胱破裂對(duì)尿道重建的結(jié)果無明顯影響。之前失敗的尿道內(nèi)切開術(shù)和尿道重建術(shù)對(duì)補(bǔ)救性手術(shù)的成功率無明顯影響。結(jié)論后尿道重建術(shù)的結(jié)果受多種因素影響。早期會(huì)師能夠提高尿道重建的成功率。而狹窄長(zhǎng)度、位置和距離膀胱頸的距離起到關(guān)鍵作用，受傷時(shí)合并直腸破裂也是結(jié)果不良的預(yù)測(cè)因素。其它因素未顯示明顯重要性。

關(guān)鍵詞：尿道損傷；骨盆骨折；尿道重建；尿道狹窄

因骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷(pelvic fracture urethral injuries, PFUI)的患者具有多種與損傷過程相關(guān)的臨床特征[1]。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，如何進(jìn)行尿道損傷后的急診處理及選擇何種延期手術(shù)重建方式仍然是臨床討論的重要問題，這在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家之間也有很多不同之處。許多因素會(huì)延遲骨盆骨折導(dǎo)致的尿道缺損(pelvic fracture urethral defects, PFUD)重建的成功率[2-3]。然而，這些不同影響因素的重要性存在爭(zhēng)議。本研究分析了大樣本PFUD患者的臨床資料，評(píng)估急診處理對(duì)延遲尿道重建效果的各種影響因素。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析了2009～2013年我院收治的曾在外院行PFUI急診處理的PFUD患者的臨床資料。本研究的實(shí)施已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者納入截止日期為2014年5月30日。

1.2研究方法采用多種檢索方法搜集我院患者電子病歷，初次檢索收集810例PFUD患者的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全或沒有影像資料的患者以及隨訪丟失；隨訪時(shí)間未達(dá)12月；未在我院接受手術(shù)；手術(shù)結(jié)果不明確的患者。最終納入研究376例患者。研究主要目標(biāo)為描述以下變量對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響：患者受傷時(shí)年齡、PFUI的病因、合并損傷、PFUI急診處理方法以及PFUD的延遲處理方法。次要終點(diǎn)為延遲尿道重建的結(jié)果。所有患者在術(shù)后3個(gè)月和每12個(gè)月前來我院進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪。

1.3質(zhì)量控制患者資料和患者影像資料分別由兩位醫(yī)生分析。使用順行和逆行尿路造影測(cè)量狹窄長(zhǎng)度和位置。后尿道重建失敗定義為：①尿道狹窄復(fù)發(fā)，不能通過16F膀胱軟鏡；②術(shù)后尿道造影顯示狹窄復(fù)發(fā)；③有梗阻癥狀需要定期尿擴(kuò)，自行導(dǎo)尿或尿道內(nèi)切開術(shù)(direct vision internal urethrotomy, DVIU)；或④發(fā)生尿潴留需要恥骨上尿流改道手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用單因素和多因素邏輯回歸分析多種因素的可能影響，使用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分析患者的臨床特征。假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2結(jié)果

2.1臨床資料患者病史和臨床資料見表1。 納入研究376例男性患者，平均(35±29)歲。所有患者曾患PFUI和后尿道狹窄。大多數(shù)患者在外院進(jìn)行了骨盆骨折治療，我們?cè)诨颊卟∏榉€(wěn)定后3月進(jìn)行尿道重建手術(shù)。對(duì)于有持續(xù)性感染或膿腫的患者，進(jìn)行抗生素治療，必要時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)?；颊弑仨氃诟腥究刂坪蟛拍芙邮苣虻乐亟ǎ▋纱文蚺囵B(yǎng)結(jié)果顯示陰性。尿道重建總體成功率為80.6%。在延遲尿道重建患者中，急診處理選擇膀胱造瘺(n=186, 80.6%)和開放會(huì)師(n=137,81.6%)的患者成功率最高，早期行開放重建的成功率最低(n=12, 66.7%)。本數(shù)據(jù)顯示，與膀胱造瘺相比，早期開放會(huì)師能夠降低狹窄長(zhǎng)度，但是并不影響延遲尿道重建的成功率(80.4%：78.4%，P=0.753)。

164例患者在來我院之前接受過尿道重建或尿道內(nèi)切開術(shù)，其中104例患者接受了146次DVIU(平均每例患者接受1.4次)。本組數(shù)據(jù)顯示失敗的DVIU(P=0.29)或尿道重建(P=0.52)對(duì)補(bǔ)救性手術(shù)的影響并不明顯。

在為患者制定手術(shù)策略時(shí)，狹窄長(zhǎng)度和位置是臨床醫(yī)師首要關(guān)心的問題,損傷類型與手術(shù)選擇無明顯關(guān)系(P=0.37):應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇最適合的手術(shù)方式。表1顯示手術(shù)的成功率隨手術(shù)復(fù)雜程度逐漸降低。

表1納入研究患者病史和臨床資料

變量成功失敗t/χ2值P值例數(shù)303(80.6)73(19.4)年齡(歲)36±2932±3114.1240.045病因[例(%)]12.0160.045 交通事故176(80.3)43(19.7) 擠壓22(71.0)9(29.0) 墜落48(90.6)5(9.4) 騎跨傷14(93.3)1(6.7) 摔傷4(100.0)0(0.0) 砸傷39(73.6)14(26.4) 槍傷0(0.0)1(100.0)狹窄長(zhǎng)度(cm)*2.09±0.52.56±0.337.4390.017狹窄至膀胱頸 距離(cm)*3.41±0.52.61±0.418.1710.035合并損傷[例(%)]3.9290.416 膀胱破裂16(72.7)6(27.2) 直腸破裂27(64.3)15(35.7) 瘺管26(65.3)9(25.7) 假道7(87.5)1(12.5) 感染和膿腫9(90.0)1(10.0)急診處理[例(%)]4.1110.534 膀胱造瘺150(80.6)36(19.4) 開放會(huì)師111(81.0)26(19.0) 內(nèi)鏡會(huì)師4(100.0)0(0.0) 導(dǎo)尿24(77.4)7(22.6) 早期重建8(66.7)4(33.3) 無處理6(100.0)0(0.0)失敗的重建次數(shù)[例(%)]1.2950.523 0222(79.6)57(20.4) 170(82.4)15(17.6) ≥211(91.7)1(8.3)DVIU次數(shù)[例(%)]2.4260.297 0216(79.4)56(20.6) 165(86.7)10(13.3) ≥222(75.9)7(24.1)手術(shù)方式[例(%)]21.2370.007 單純吻合113(89.7)13(10.3) 陰莖角分離104(79.4)27(20.6) 恥骨劈開74(71.8)29(28.1) 陰莖角后改道2(66.7)1(33.3) 經(jīng)恥骨重建0(0.0)2(100.0) 其他10(90.9)1(9.1)

2.2結(jié)果預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)分析單因素和多因素分析證實(shí)(OR=1.974,P=0.046，表2)，狹窄長(zhǎng)度 >1.6 cm是失敗的重要因素，但是狹窄位置更具有重要性。在本資料中，狹窄位置與膀胱頸距離<3 cm的病例，其成功率為64.6%，然而距離>3 cm的患者成功率為90.5%。多因素分析進(jìn)一步證實(shí)了這一影響(OR=4.127)。尿道損傷合并直腸損傷是一個(gè)重要的手術(shù)失敗率預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR=2.464，P=0.032)。由于病例數(shù)很少(n=8),尚不能分析假道的影響。

表2影響尿道重建預(yù)后的單因素和多因素回歸分析

因素單因素分析P值OR值95%CI多因素分析P值OR值95%CI年齡0.0451.0181.0370.8081.0020.983～1.023狹窄長(zhǎng)度 <1.6cm1(Ref)1(Ref) >1.6cm0.0012.8281.534～5.2140.0461.9741.011～3.855狹窄部位近端至膀胱頸的距離 >3cm1(Ref)1(Ref) <3cm05.2353.001～9.13104.1272.238～7.612急診處理 膀胱造瘺1(Ref)1(Ref) 導(dǎo)尿0.8340.9420.538～1.6490.9861.0050.539～1.874 早期修復(fù)0.9990.999 開放會(huì)師0.2220.4520.127～1.6160.0470.2230.051～0.980合并損傷 膀胱破裂0.3411.6060.606～4.2600.9891.0080.336～3.021 直腸破裂0.0022.8691.452～0.6690.0322.4641.079～5.625 感染和膿腫0.4570.4540.057～0.6390.4330.3930.038～4.058 瘺管0.1861.6910.776～3.6850.5771.3110.506～3.396失敗的重建 無1(Ref)1(Ref) 1次以上0.40.7690.418～1.4160.2180.620.29～1.327失敗的DVIU 無1(Ref)1(Ref) 1次以上0.3530.7540.415～1.3690.6270.8460.432～1.659

3討論

PFUI患者表現(xiàn)出各種臨床特征，多種因素可能影響PFUD尿道重建術(shù)的結(jié)果。有研究顯示一些因素可能影響尿道的修復(fù)，但是大多數(shù)研究的樣本例數(shù)都很小，因此缺乏支持證據(jù)[1]。我院為國內(nèi)尿道疾病轉(zhuǎn)診中心，大量的病例能夠準(zhǔn)確地分析這些因素的影響。其中一些結(jié)果是已知的，也有一些是未曾預(yù)料到的。

本研究中，PFUI多發(fā)于20～60歲，而兒童、青少年和老年人的發(fā)病率較低，與其他發(fā)展中國家結(jié)果相反[4]。一些泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為小于18歲的兒童尿道重建難度較大且失敗率高，然而本組數(shù)據(jù)顯示年齡并不是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素(OR=1.002,P=0.808)。

PFUI是由多種不同損傷引起的疾病，因此患者可能表現(xiàn)為有多種不同合并損傷，包括膀胱破裂、直腸破裂、脾臟或肝臟破裂、肋骨骨折和氣胸[6]。對(duì)PFUI不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡軐?dǎo)致多種并發(fā)癥：例如局部的尿液外溢可能導(dǎo)致感染甚至膿腫，尿道擴(kuò)張和DVIU可能導(dǎo)致假道發(fā)生。而以上這些因素對(duì)尿道重建效果的影響還不清楚。本研究第一次顯示了直腸破裂對(duì)手術(shù)成功率的不利影響。直腸破裂多來自明顯的創(chuàng)傷性暴力，并且多導(dǎo)致更長(zhǎng)的狹窄。糞便污染是造成直腸破裂不利影響的常見原因。與直腸不同，充滿尿液的膀胱較空虛的膀胱在受到同一打擊力度下更容易破裂。這能夠解釋為什么膀胱破裂對(duì)尿道重建的結(jié)果沒有明顯的不利影響。在我們的研究中，合并尿道瘺的患者成功率較其他患者要低，但是并無明顯差異。多因素分析顯示瘺管的存在對(duì)尿道重建的影響并不明顯(P=0.577，OR=1.311)。 由于病例數(shù)較少，假道(n=8)和持續(xù)感染(n=10)對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響還不能確定。

PFUI的急診處理具有一定挑戰(zhàn)性。尿道會(huì)師，特別是膀胱鏡下尿道會(huì)師(endoscopic realignment，ER)在發(fā)達(dá)國家廣泛使用[2]。大量研究報(bào)道ER可能使30%～70%患者免于尿道重建，降低狹窄長(zhǎng)度。然而，ER對(duì)延遲尿道重建的影響尚不清楚，因?yàn)椴煌芯繄?bào)道的結(jié)果存在矛盾[7-9]。我們的大樣本分析支持早期會(huì)師的正面作用，能夠降低大約0.4 cm的狹窄長(zhǎng)度，且未見對(duì)尿道重建的負(fù)面作用。我們相信0.4 cm的差別具有一定影響，因?yàn)楠M窄長(zhǎng)度是手術(shù)結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素。本研究較之前的類似研究有更多的病例數(shù)，能夠?yàn)槟虻罆?huì)師效果的爭(zhēng)論提供更多依據(jù)。而本研究的不足之處在于376例患者中，僅有4例曾接受ER，因此不能對(duì)ER的療效得出結(jié)論。但是由于ER和開放會(huì)師的原理相同，都是連接損傷斷端，因而能夠推斷ER有相似的作用。由于較差的效果，應(yīng)當(dāng)放棄尿道損傷的一期吻合。

狹窄長(zhǎng)度和位置是尿道重建的兩個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[10]。狹窄長(zhǎng)度一直被認(rèn)為是手術(shù)效果的最重要預(yù)測(cè)因素，因?yàn)檩^長(zhǎng)的狹窄需要切除更多的組織，將會(huì)破壞血供，增加吻合張力。我們的研究進(jìn)一步支持了這一觀點(diǎn)。然而與狹窄長(zhǎng)度相比，狹窄位置更加重要(OR為4.127)：接近膀胱頸的狹窄難以清楚地暴露，經(jīng)會(huì)陰入路時(shí)，黏膜的吻合更加困難，也需要切除更多周圍組織來暴露尿道近端——所有這些因素增加了手術(shù)難度，對(duì)手術(shù)結(jié)果有負(fù)性影響。

本研究顯示失敗的DVIU對(duì)延遲尿道重建沒有不利影響。這意味著在尿道會(huì)師或尿道重建術(shù)后使用單純DVIU解決排尿困難有一定價(jià)值，因?yàn)樵摲椒▌?chuàng)傷較小且沒有其他不利影響。因?yàn)椴±龜?shù)非常有限，還不能分析重復(fù)的DVIU效果。普遍認(rèn)為之前失敗的尿道重建使下一次手術(shù)更加困難，我們也持有相同觀點(diǎn)。尿道周圍嚴(yán)重纖維化、血供差、吻合結(jié)構(gòu)的改變使再次手術(shù)更加具有挑戰(zhàn)性[2]，但是有研究顯示，再次手術(shù)與首次手術(shù)的成功率相似，而有的研究則顯示再次的手術(shù)成功率更低[3]。本研究數(shù)據(jù)也顯示有無前次手術(shù)對(duì)成功率影響不明顯。這意味著如果嚴(yán)格遵守原則，完全切除疤痕并無張力吻合，之前失敗的患者仍能夠得到滿意的療效。

本研究具有相對(duì)更大的樣本量并且能夠?yàn)槟虻罁p傷的急診處理和延遲尿道重建提供更多的證據(jù)，支持早期會(huì)師的優(yōu)勢(shì)，確定了直腸破裂的不利影響，長(zhǎng)段狹窄和膀胱頸臨近也是不利的影響因素；并且，該研究是第一個(gè)總結(jié)中國人群PFUI和PFUD修復(fù)的文章，能夠成為更大更嚴(yán)格的臨床研究基礎(chǔ)，在創(chuàng)傷和尿道重建領(lǐng)域具有一些重要提示。然而，作為一個(gè)觀察性研究，也存在一些缺點(diǎn)：①因?yàn)橹袊且粋€(gè)人口大國，研究的人群不能代表整個(gè)中國人口；②本研究聚合了之前在外院接受急診處理的患者的病例研究，因此，完整的手術(shù)處理歷史和細(xì)節(jié)不能詳細(xì)地獲得，一些其他影響因素?zé)o法評(píng)估；③我們只納入了近5年的患者，隨訪時(shí)間較短，所以不能對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果下結(jié)論。

總之， 尿道重建的成功率受到多種因素的影響，但是各因素的重要性始終存在爭(zhēng)議。通過采用較大的樣本量，我們的研究為這些爭(zhēng)論點(diǎn)提供了更高的支持證據(jù)，進(jìn)一步確認(rèn)了達(dá)成共識(shí)的問題，并發(fā)現(xiàn)了過去沒有意識(shí)到的負(fù)性影響因素。本研究結(jié)果支持早期會(huì)師的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)現(xiàn)了直腸損傷、狹窄長(zhǎng)度和位置對(duì)預(yù)后的影響,而膀胱破裂、尿瘺、失敗的尿道重建和DVIU等其他因素對(duì)預(yù)后沒有明顯影響。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-05-11修回日期：2015-09-18

基金項(xiàng)目:上海市科委基礎(chǔ)研究領(lǐng)域項(xiàng)目(No:14JC1492100)

通訊作者:傅強(qiáng)，主任醫(yī)師，教授.E-mail：jamesqfu@aliyun.com

作者簡(jiǎn)介:張楷樂(1987-)，男(漢族)，在讀博士，住院醫(yī)師，主要從事泌尿系統(tǒng)損傷修復(fù)研究.E-mail：great_z0313@126.com

中圖分類號(hào):R691.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.006

Influencing factors of pelvic fracture urethral injuries and outcome of urethroplasty

ZHANG Kai-le1,ZHANG Yu-meng1,GE Yang2,ZHANG Jiong1,SA Ying-long1,XU Yue-min1,FU Qiang1

(1.Department of Urology,Sixth people’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233;2.Center for Disease Prevention and Control of Xiaoshan District of Hangzhou City, Hangzhou 311200, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical features of pelvic fracture urethral injuries (PFUI) and effect of emergency treatment on urethroplasty. MethodsThe database of Urethral Referral Center was searched and 376 male PFUI cases treated during 2009 to 2013 were included in the study. All patients underwent open urethroplasty because of PFUI. The following factors, including the patients’ age when PFUI occurred, cause of PFUI, type of emergency treatment, complicated injuries, stricture length and site, surgery type and outcomes of urethroplasty were analyzed with univariate, multivariate, t-test and chi-square analysis. ResultsThe overall urethroplasty success rate was 80.6%. Early realignment could reduce the stricture length and increase the success rate of delayed urethroplasty. Complicated rectum rupture, stricture length longer than 1.6 cm and strictures closer than 3 cm to the bladder neck were negative factors of poor outcome. Previously failed urethroplasty and DVIU had no obvious effect on the surgical outcomes. ConclusionsMany factors can affect the outcome of posterior urethroplasty. The surgery success rate can be increased by early realignment. The main negative factors are length and site of stricture. The complicated rectum injury is a new indication.

KEY WORDS:urethral injury; pelvic fracture; urethroplasty; urethral stricture