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超聲引導(dǎo)后路頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)在特殊體位患者中的應(yīng)用

2016-08-03 02:23:55吳文春呂宏偉李紅云余黎媛劉秀華
關(guān)鍵詞:平臥后路穿刺針

董 敏,吳文春,呂宏偉,李紅云,余黎媛,劉秀華

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽(yáng) 441000)

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超聲引導(dǎo)后路頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)在特殊體位患者中的應(yīng)用

董敏,吳文春,呂宏偉,李紅云,余黎媛,劉秀華

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽(yáng) 441000)

目的探討超聲引導(dǎo)后路頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在特殊體位患者中的應(yīng)用。方法無(wú)法在平臥位下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者18例,半臥位超聲引導(dǎo)下行短軸平面內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,觀察頸內(nèi)靜脈形態(tài)、與動(dòng)脈的位置關(guān)系,記錄穿刺成功率、操作時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果頸內(nèi)靜脈形態(tài)受呼吸運(yùn)動(dòng)以及探頭壓力影響大; 13例患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè),4例位于外上方,1例位于內(nèi)上方。18例患者均操作成功,平均耗時(shí)(47.8±10.5)s,未見(jiàn)血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺用于不能平臥的患者,成功率高,操作時(shí)間短,并發(fā)癥低,是臨床有效的引導(dǎo)技術(shù)。

超聲引導(dǎo);頸內(nèi)靜脈;短軸平面內(nèi)

【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationofultrasound-guidedposteriorinternaljugularveincatheterinpatientswithspecialposition.Methods18patientswithhorizontalpositioncouldnotundergoultrasoundguidedposteriorinternaljugularveincatheterandthepatientswithsemisupinepositionwereforultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheter.Thestateofinternaljugularveinandtherelationshipwithcarotidarterywereobservedandthetimeofpuncture,successrateandcomplicationswererecorded.ResultsTheinternaljugularveinwasaffectedbyrespiratorymotionandprobepressure.Theinternaljugularveinwaslocatedontheoutsideofthecommoncarotidarteryin13cases,onthetopoftheexternalcarotidarteryin4casesandintheupperpartoftheinternalcarotidarteryin1cases.18patientsweresuccessful.Theaveragetimewas(47.8±10.5)s.Therewerenocomplicationssuchashematomaandpneumothoraxoccurred.ConclusionTheultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheterappliedinpatientswithouthorizontalpositioncanincreasesuccessrate,shortenoperatetimeandreducecomplications.

【Keywords】Ultrasound-guided;Internaljugularvein;Shortaxisin-plane

頸內(nèi)靜脈穿刺置管常用于危重癥患者的監(jiān)測(cè)治療。近年來(lái)超聲定位以及實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用已極大提高了穿刺置管的成功率[1]。但無(wú)論是傳統(tǒng)的盲探技術(shù)還是新興的超聲引導(dǎo),在操作的過(guò)程中患者均采用平臥位或者Trendelenburg體位[2]。值得注意的是臨床上尚有另外一部分患者因?yàn)橹T多原因體位受限,不能平臥,導(dǎo)致穿刺置管困難。熟練掌握頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu),配合良好的超聲引導(dǎo)技術(shù),可為這類(lèi)穿刺困難的患者提供新的途徑。本研究選取2014年3月—2015年12月期間18例不能平臥的患者,超聲引導(dǎo)下行后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管,均取得成功,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年3月—2015年12月期間18例不能在平臥位下行中心靜脈穿刺的患者,男13例,女5例,平均年齡(52.9±13.6)歲,原發(fā)疾病包括心臟病、消化系統(tǒng)腫瘤以及慢性腎功能不全。不能平臥的原因包括:心衰患者15例,腰背部畸形2例,強(qiáng)直性脊柱炎1例。所有納入研究的患者均不存在穿刺部位感染、頸部疤痕、凝血功能異常、血?dú)庑匾约邦i內(nèi)靜脈血栓形成等基礎(chǔ)疾病。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺17例,左側(cè)1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2穿刺體位常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏以及血氧飽和度,心衰患者給予面罩吸氧。采取半坐臥位,一邊調(diào)節(jié)體位一邊詢(xún)問(wèn)患者感受,在能耐受的情況下盡量放低上半身,最終上半身與床面夾角呈20°~30°。與中路穿刺時(shí)位于頭側(cè)不同,采用后路短軸平面內(nèi)進(jìn)行穿刺時(shí)操作者立于患者頭部側(cè)面,面向超聲儀。

1.3操作過(guò)程所有操作由具備有1年以上超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯以及血管穿刺經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師實(shí)施。采用SimensACUX300數(shù)字化超聲診斷儀定位,線陣探頭,頻率5~10MHz(西門(mén)子醫(yī)療有限公司,德國(guó))。分別標(biāo)記胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭以及鎖骨輪廓;在擬穿刺區(qū)域進(jìn)行頸內(nèi)靜脈短軸掃描,掃描范圍從甲狀軟骨上緣水平到鎖骨上兩橫指,探頭方向與頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸呈約30°夾角。觀察靜脈形態(tài),充盈度、與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系、有無(wú)靜脈瓣以及血栓形成,選擇合適的一段進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒鋪單,探頭用無(wú)菌保護(hù)套包裹,內(nèi)涂耦合劑,外涂碘伏。采用短軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)。

左手持探頭時(shí)注意力度適中,既不至于因過(guò)重導(dǎo)致血管受壓變癟,又不至于因過(guò)輕導(dǎo)致與皮膚不能良好貼合進(jìn)而影響成像質(zhì)量。當(dāng)頸內(nèi)靜脈以及頸總動(dòng)脈顯影清晰后,凍結(jié)屏幕,分析合適的進(jìn)針?lè)较蛞约敖嵌?,在安全范圍?nèi)進(jìn)行操作,避免損傷動(dòng)脈以及甲狀腺、臂叢神經(jīng)等其它組織。局麻成功后不需試穿,直接持頸內(nèi)靜脈穿刺針操作,進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)探頭0.5cm。注意保持針體位于超聲聲束切面上,屏幕上可以清晰顯示穿刺針形態(tài)以及進(jìn)針路徑。

穿刺過(guò)程中注射器保持負(fù)壓狀態(tài),當(dāng)顯示穿刺針已進(jìn)入管腔且回抽血液通暢時(shí)即證明穿刺成功;有時(shí)屏幕上已清晰顯示針尖位于血管腔內(nèi),但回抽仍無(wú)血流,可能是因?yàn)榇┐提樕形赐黄票〉撵o脈壁,在此種情況下可適當(dāng)用力突破管壁,以獲成功。置管成功后再次掃描確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.4觀察指標(biāo)分析頸內(nèi)靜脈形態(tài)、與動(dòng)脈的位置關(guān)系;記錄穿刺次數(shù)(穿刺針進(jìn)入皮膚到回血順暢或退出皮膚記為1次,調(diào)整針尖角度的輕微改變不計(jì)入穿刺次數(shù))、穿刺成功率、操作時(shí)間(穿刺針接觸皮膚到導(dǎo)絲置入成功),觀察血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1頸內(nèi)靜脈形態(tài)特征以及與動(dòng)脈位置關(guān)系頸內(nèi)靜脈呈圓形或者橢圓形,充盈程度隨呼吸周期變化,吸氣時(shí)塌陷,呼氣時(shí)充盈,探頭壓力對(duì)靜脈充盈影響大。13例患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè),4例位于外上方,1例位于內(nèi)上方。2例患者掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)存在頸內(nèi)靜脈瓣膜。

2.2穿刺結(jié)果操作過(guò)程中可清晰顯示動(dòng)脈、靜脈以及穿刺針全程(見(jiàn)圖A)。置管后掃描,可見(jiàn)中心靜脈導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈管腔中(見(jiàn)圖B)。17例患者一次穿刺成功,1例患者再次穿刺成功,首次穿刺成功率94.4%,總體成功率100%,平均耗時(shí)(47.8±10.5)s。全組患者未見(jiàn)血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥。

圖A:短軸平面內(nèi)穿刺時(shí)的頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈位置關(guān)系視圖以及穿刺針全長(zhǎng);圖B:中心靜脈置管視圖圖中:1:頸總動(dòng)脈 2:頸內(nèi)靜脈 3:穿刺針 4:中心靜脈導(dǎo)管

3 討論

不能平臥的患者其頸部后仰亦有限;采用頸內(nèi)靜脈中路穿刺時(shí),無(wú)論是短軸平面外還是長(zhǎng)軸平面內(nèi)的引導(dǎo)方法,操作者均位于頭側(cè),患者頭部及下頜會(huì)妨礙穿刺針進(jìn)針?lè)较蛞约吧疃龋欢捎煤舐范梯S平面內(nèi)穿刺的方法優(yōu)勢(shì)之一在于操作者位于患者側(cè)面,可獲得較大操作空間,能靈活調(diào)整進(jìn)針角度以及方向。

無(wú)論采用中路還是后路穿刺,對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行由上而下的短軸掃描時(shí)都可以同時(shí)顯示頸總動(dòng)脈。中路穿刺時(shí),橫截面上,頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系可以分為并行(動(dòng)靜脈體表投影無(wú)重疊)、部分重疊(動(dòng)靜脈體表投影有部分重疊)、完全重疊(動(dòng)脈體表投影完全重疊與靜脈體表投影中)[3]。隨著位置的降低,這種重疊的趨勢(shì)也逐漸增加[4]。頸內(nèi)靜脈的橫截面對(duì)穿刺成功具有重要意義,橫截面越大,穿刺成功的可能性越高。盡管在中路掃描時(shí)頸內(nèi)靜脈的橫截面直徑可達(dá)(1.60±0.43)cm,但為避免損傷毗鄰的頸總動(dòng)脈,其安全穿刺范圍降為(1.15±0.47)cm;在縱軸上,為避免刺破動(dòng)脈,在高位點(diǎn)行頸內(nèi)靜脈穿刺是明智的選擇。以上兩種因素,限制了中路穿刺時(shí)的安全區(qū)域。而后路穿刺時(shí),探頭斜行放置,與頸內(nèi)靜脈縱軸形成一定夾角,有利于增加橫截面,提高穿刺成功率;可視化引導(dǎo)減少動(dòng)脈損傷的顧慮,頸內(nèi)靜脈從上至下的行程中均可進(jìn)行操作,擴(kuò)大了穿刺范圍。

頸內(nèi)靜脈后路短軸平面內(nèi)穿刺的最大優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可以清晰顯示穿刺針全程,提高成功率。在一項(xiàng)針對(duì)960例患者進(jìn)行的研究中,結(jié)果顯示盲探穿刺時(shí)一次成功率為62.1%,總體成功率89.4%;超聲組應(yīng)用頸內(nèi)靜脈中路短軸平面外引導(dǎo)技術(shù),一次成功率88.3%,總體成功率99.6%[5]。羅超等[6]的研究亦采用短軸平面外技術(shù),一次成功率90%。本研究中一次穿刺成功率94.4%,總體穿刺成功率100%,比以上研究有進(jìn)一步提高。

一般情況下心衰患者由于靜脈回流受限,頸內(nèi)靜脈較為充盈,穿刺易獲得成功;而對(duì)于心功能正?;蛘呤茄萘坎蛔愕幕颊?,半臥位后頸內(nèi)靜脈充盈較差,尤其是在吸氣相甚至?xí)霈F(xiàn)靜脈塌陷的情況,此時(shí)穿刺困難,是導(dǎo)致本組患者中有1例需要進(jìn)行二次穿刺的原因。對(duì)于合作的患者,可囑其深吸氣后憋氣,以提高胸內(nèi)壓,減少靜脈回流,即可見(jiàn)靜脈充盈,改善穿刺條件[7]。

本組患者未發(fā)生穿透動(dòng)脈、靜脈后壁等頸內(nèi)靜脈穿刺的常見(jiàn)并發(fā)癥。但值得注意的是與常規(guī)的平臥位不同,對(duì)半坐臥位的患者消毒后無(wú)菌單應(yīng)用膠布固定以免移位導(dǎo)致污染;后路操作時(shí)為獲得理想的穿刺距離,實(shí)際進(jìn)針點(diǎn)比常規(guī)的后路穿刺點(diǎn)略靠后,需要在超聲下仔細(xì)分辨穿刺針徑路上的組織,避免發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下行后路頸內(nèi)靜脈短軸平面內(nèi)穿刺時(shí),要求操作者具備一定的頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)以及良好的超聲實(shí)踐水平,在不同動(dòng)靜脈位置關(guān)系中均能選擇正確的穿刺路徑以及方向,保持穿刺針的實(shí)時(shí)顯影,控制好穿刺的力度[8]。對(duì)于不能在平臥位下行頸內(nèi)靜脈穿刺的患者,此方法成功率高,并發(fā)癥少,可以成為良好的選擇。

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責(zé)任編輯:牟冬生

UltrasoundGuidedPosteriorInternalJugularVeinCatheterAppliedinPatientswithSpecialPosition

DongMin,WuWenchun,LyuHongwei,LiHongyun,YuLiyuan,LiuXiuhua

(DepartmentofAnesthesiainXiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

董敏(1977- ),女,湖北天門(mén)人,碩士,主治醫(yī)師,主要研究方向:臨床麻醉。

R614.3

A

1008-8164(2016)02-0046-03

2016-02-10

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