褚志華，陸光輝，劉國(guó)生，周　維，周發(fā)為，田世坤

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院檢驗(yàn)科(湖北 恩施 444500)

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醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本的原因及改進(jìn)措施

褚志華，陸光輝，劉國(guó)生，周維，周發(fā)為，田世坤

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院檢驗(yàn)科(湖北 恩施 444500)

目的通過分析某三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本的數(shù)量、原因及不合格標(biāo)本發(fā)生率較高的科室,以此作為提高實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理持續(xù)性改進(jìn)的控制指標(biāo)之一。方法對(duì)2014—2015年住院患者中不合格標(biāo)本數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析不合格標(biāo)本發(fā)生的主要原因及采集不合格標(biāo)本數(shù)量較多的科室。結(jié)果不合格標(biāo)本主要是溶血(2014年34%、2015年33%)、脂血(2014年19%、2015年18%)、標(biāo)本凝固(2014年10%、2015年9%)，其他不合格標(biāo)本原因發(fā)生率均在9%以下。結(jié)論分析檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本的原因及采用一系列改進(jìn)措施,有助于保證分析前的質(zhì)量控制,降低不合格標(biāo)本的發(fā)生率，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

不合格標(biāo)本;分析前質(zhì)量;改進(jìn)措施

為確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，除了做好常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)量控制之外，不能忽視實(shí)驗(yàn)室之外的影響因素如：臨床醫(yī)師列出醫(yī)囑,采集標(biāo)本之前患者的準(zhǔn)備,標(biāo)本的采集過程、保存、運(yùn)輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。但是在臨床工作中很難避免由于患者未做好標(biāo)本采集的準(zhǔn)備、護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本采集知識(shí)掌握不充分等因素導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀不符，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[1]。本文統(tǒng)計(jì)某三級(jí)甲等醫(yī)院2014—2015年住院患者不合格標(biāo)本的情況, 分析導(dǎo)致不合格標(biāo)本的原因并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，旨在降低不合格標(biāo)本的發(fā)生率，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014—2015年某三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本記錄資料，統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本的數(shù)量、不合格的原因及全院中不合格標(biāo)本發(fā)生率較高的科室。

1.2方法根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求,制定了不合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)標(biāo)本溶血；(2)脂血；(3)標(biāo)本內(nèi)有凝塊；(4)輸液時(shí)采血；(5)標(biāo)本條碼不清或條碼錯(cuò)誤；(6)采血管錯(cuò)誤；(7)標(biāo)本量少；(8)血?dú)獠杉撵o脈血；(9)24 h尿蛋白未標(biāo)尿量；(10)標(biāo)本污染等原因。凡符合以上任一種情況即判定為不合格血液標(biāo)本，同時(shí)聯(lián)系臨床科室并詳細(xì)記錄于不合格標(biāo)本登記本，要求正確留取標(biāo)本后重新送檢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 Excel 2007軟件統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本原因發(fā)生的百分率；統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)科各小組不合格標(biāo)本所占比例；統(tǒng)計(jì)臨床各科室不合格標(biāo)本所占比例。

2　結(jié)果

2.1各小組不合格標(biāo)本數(shù)量及百分率的統(tǒng)計(jì)2014年檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本總數(shù)共892份，各小組占不合格標(biāo)本總數(shù)的百分率依次為：生化室37%，臨檢室26%，微生物室18%，化學(xué)發(fā)光室12%，免疫室7%；2015年檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本總數(shù)共522份，各小組占不合格標(biāo)本總數(shù)的百分率依次為：生化室38%，臨檢室25%，微生物室12%，化學(xué)發(fā)光室12%，免疫室8%。2014—2015年不合格標(biāo)本的數(shù)量比較，2014年各小組不合格標(biāo)本數(shù)量明顯下降(見圖1)。

圖1　2014—2015年某三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科各小組不合格標(biāo)本數(shù)量統(tǒng)計(jì)的比較

2.2不合格標(biāo)本原因的統(tǒng)計(jì)2014年～2015年檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本的原因主要由于標(biāo)本溶血(36%、31%)、標(biāo)本脂血(18%、17%)、標(biāo)本凝固(10%、9%)，其他原因如輸液時(shí)采血、條碼不清楚、留錯(cuò)標(biāo)本、標(biāo)本量少、標(biāo)本污染等原因均在9%以下(見圖2) 。

圖2　2014—2015年某三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格標(biāo)本原因的統(tǒng)計(jì)

2.3臨床科室不合格標(biāo)本的統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)量最多的是新生兒科占全院不合格標(biāo)本的17%、16%,其次不合格數(shù)量較多的兒科占9%、7%、婦科占8%、5%、呼吸內(nèi)科占8%、7%，中醫(yī)科、心內(nèi)科、普外2科、消化科、眼科、心內(nèi)科不合格數(shù)量均在5%以下，口腔科、康復(fù)科、血透室不合格標(biāo)本所占比例最少均在2%以下。2014年2月檢驗(yàn)科對(duì)全院護(hù)理人員開展了標(biāo)本采集的講座后， 2015年檢驗(yàn)科的不合格標(biāo)本數(shù)量明顯較2014年下降(見圖3)。

圖3　2014—2015年某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床科室不合格標(biāo)本的統(tǒng)計(jì)

3　討論

3.1不合格標(biāo)本的原因分析2014—2015年某三級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科各小組不合格標(biāo)本數(shù)量及百分率的統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)生化室和臨檢室不合格標(biāo)本數(shù)量較多，其主要原因是由于生化室和臨檢室承擔(dān)檢驗(yàn)科檢測(cè)的標(biāo)本量較多。但2014年和2015年不合格標(biāo)本各個(gè)小組數(shù)量相比，2015年的不合格標(biāo)本數(shù)量從892例明顯下降到522例，下降原因主要與檢驗(yàn)科開展了對(duì)臨床護(hù)士的標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)講座。不合格標(biāo)本的原因主要見于標(biāo)本溶血、標(biāo)本脂血、標(biāo)本出現(xiàn)凝塊。標(biāo)本溶血原因見于以下幾個(gè)方面:(1)采集血液時(shí)血管定位進(jìn)針不準(zhǔn)，抽血困難以及采血后未及時(shí)取下壓脈帶可能導(dǎo)致溶血；(2)標(biāo)本運(yùn)輸不當(dāng)，運(yùn)送標(biāo)本過程中劇烈震蕩，也可能導(dǎo)致溶血；(3)標(biāo)本采集后用力振蕩以及分離血清時(shí)操作不當(dāng)?shù)仍斐傻娜苎F(xiàn)象。脂血的主要原因：(1)患者采集血標(biāo)本前，醫(yī)護(hù)人員沒有向患者做好采集前注意事項(xiàng)的工作，導(dǎo)致有些患者高脂飲食，標(biāo)本出現(xiàn)脂血；(2)患者采集血液標(biāo)本前輸入脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液體后采集標(biāo)本，導(dǎo)致標(biāo)本脂血；(3)患者本身出現(xiàn)脂代謝紊亂，導(dǎo)致標(biāo)本脂血。標(biāo)本凝血的主要原因：(1)標(biāo)本采集后，護(hù)理人員未將抗凝劑和血液充分混勻；(2)采集的血液和抗凝劑比例不符合要求易導(dǎo)致出現(xiàn)凝塊；(3)采血管過期、采血不順利、血流量小導(dǎo)致采血時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致出現(xiàn)凝塊。其他原因如輸液時(shí)采血、條碼不清楚、留錯(cuò)標(biāo)本、標(biāo)本量少、標(biāo)本污染等原因占不合格標(biāo)本的比率較少，原因可能有：(1)臨床護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的不規(guī)范，沒有按照《標(biāo)本采集和運(yùn)輸指南》采集；(2)對(duì)護(hù)理工作人員標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)較少；(3)醫(yī)護(hù)人員對(duì)采血患者沒有告知采血注意事項(xiàng)；(4)對(duì)特殊人群采血存在困難，易導(dǎo)致不合格標(biāo)本。

臨床科室不合格標(biāo)本數(shù)量最多的是新生兒科、兒科、婦科，2015年2月開展對(duì)全院護(hù)理人員開展了標(biāo)本采集的講座后，2015年檢驗(yàn)科的不合格標(biāo)本數(shù)量明顯較2014年下降。

新生兒不合格標(biāo)本的原因主要由于以下幾個(gè)方面：(1)患兒因素。新生兒皮下脂肪薄，血管過細(xì)、脆性大，血管過于表淺，血流速度過慢，抽血時(shí)較困難或某些新生兒溶血等患兒由于其自身原因，穿刺困難，不能順利抽出足夠的血標(biāo)本。(2)護(hù)士操作因素。護(hù)士對(duì)采集血液時(shí)血管定位不準(zhǔn)，采血時(shí)未能一針見血，來回穿刺，因針頭的機(jī)械作用而造成紅細(xì)胞損傷，外周及末梢血管過細(xì)不能一次性采出足夠的血量，血流不暢時(shí)用力拍打穿刺點(diǎn)靜脈，造成組織淤血、缺氧，使紅細(xì)胞破壞引起溶血[2]。護(hù)士使用過細(xì)的針頭或頭皮針，采血針內(nèi)徑過細(xì)，血液在一定壓力下通過狹小的針徑時(shí)受到擠壓，血細(xì)胞變形或破裂，出現(xiàn)溶血。

兒科不合格標(biāo)本的原因：穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，反復(fù)提插，損傷血管，造成抽血不順暢。抽血時(shí)患兒劇烈哭鬧，肢體固定不到位，造成穿刺困難。全院其他臨床科室不合格標(biāo)本的主要原因見于：(1)醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)本采集的知識(shí)欠缺易導(dǎo)致不合格標(biāo)本；(2)護(hù)士采集標(biāo)本操作技術(shù)不規(guī)范常導(dǎo)致不合格標(biāo)本；(3)特殊患者血管定位不準(zhǔn)確或采集困難易導(dǎo)致不合格標(biāo)本等[3]。

3.2降低不合格標(biāo)本的改進(jìn)措施由于近年來，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，每年實(shí)習(xí)、進(jìn)修和新聘護(hù)理人員逐年增多，這部分人員因?qū)︶t(yī)院工作環(huán)境、工作流程不夠熟悉，業(yè)務(wù)技術(shù)不夠熟練，已成為不合格血液標(biāo)本產(chǎn)生的原因之一[4]。因此每年定期對(duì)臨床科室護(hù)理人員的標(biāo)本采集開展講座，規(guī)范護(hù)理人員標(biāo)本采集的操作，同時(shí)給臨床科室發(fā)放了檢驗(yàn)科更新的《標(biāo)本采集和運(yùn)輸指南》和《項(xiàng)目指南》手冊(cè)，便于臨床護(hù)理人員的學(xué)習(xí)。檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)生診治疾病的重要手段和依據(jù)，為給臨床提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于不合格標(biāo)本一經(jīng)確定，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)立即與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通工作，要求告知患者標(biāo)本采集前的相關(guān)注意事項(xiàng)，降低不合格標(biāo)本的采集。在標(biāo)本采集困難的人員，如新生兒科室首先要加強(qiáng)該科室護(hù)理人員采血技術(shù)，確保標(biāo)本采集的順利。

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[3]馬躍飛，林壽榕，歐啟水，等.5700份不合格標(biāo)本原因分析和處理對(duì)策探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，2(3)：35-360.

[4]劉國(guó)生，李丹丹，向慧，等.醫(yī)院不合格血液標(biāo)本產(chǎn)生的原因及防范措施[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(15)：2 055-2 056.

責(zé)任編輯：牟冬生

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2015-11-20