林鐸

【摘要】 目的 分析兩種牽引手術(shù)體位在髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用價(jià)值。方法 90例接受髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各45例。對(duì)照組取平臥牽引手術(shù)體位進(jìn)行治療， 觀察組取側(cè)臥牽引手術(shù)體位， 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后骨折復(fù)位情況。結(jié)果 治療后， 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后骨折復(fù)位程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 側(cè)臥位與平臥位均適用于髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定中， 但側(cè)臥位的效果更為顯著， 對(duì)于身材肥胖、下肢短小者均能適用， 值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 牽引手術(shù)體位；髖部骨折；閉合復(fù)位內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.051

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種比較常見(jiàn)的髖部骨折， 多發(fā)于老年人， 與傳統(tǒng)的保守治療比較， 手術(shù)治療能減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率， 當(dāng)前已經(jīng)成為臨床上治療髖部骨折的重要手段[1]。股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及固定穩(wěn)定等特點(diǎn)， 在髖部骨折的臨床治療中效果顯著， 但是在手術(shù)過(guò)程中選擇正確的牽引體位， 對(duì)于手術(shù)的臨床療效有很大的影響[2]。本文主要對(duì)兩種牽引手術(shù)體位在髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月本院收治的90例髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各45例， 對(duì)照組中男25例， 女20例；年齡67～87歲， 平均年齡（74.3±10.2）歲；其中行走滑倒跌傷26例， 交通損傷19例；觀察組中男29例， 女16例；年齡68～88歲， 平均年齡（75.7±11.3）歲；其中行走滑倒跌傷31例， 交通損傷14例。兩組患者年齡、性別以及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)方式 給予患者硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉， 在C型臂透視情況下， 對(duì)患者患肢的牽引力度和角度進(jìn)行調(diào)整， 確保骨折完全閉合復(fù)位。在患者患肢的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置3 cm處， 采用直切口方式切開4 cm的切口， 切開患者的皮膚、皮下以及筋膜層后， 鈍性分離臀中肌并向下觸及到股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)， 在稍內(nèi)側(cè)以三角錐開口， 置入導(dǎo)針， 在C型臂透視情況下， 確定導(dǎo)針位置準(zhǔn)確位于髓腔中， 確認(rèn)其深度適合之后， 采用擴(kuò)髓鉸刀， 擴(kuò)大患者的股骨近端釘孔；選取直徑和長(zhǎng)度都適當(dāng)?shù)牡腜FNA主釘置入， 于透視狀態(tài)下， 檢查螺旋刀片孔下， 緣延長(zhǎng)線是通過(guò)股骨頸下緣皮質(zhì)， 在患者大腿上段的外側(cè)， 瞄準(zhǔn)臂放置螺旋刀片進(jìn)行套筒定位， 切開皮膚后， 并分離筋膜肌肉直達(dá)股骨上端外側(cè)， 對(duì)患肢牽引方向進(jìn)行調(diào)整， 確認(rèn)頸干角度后， 和人體冠狀面約為15°采用前傾方式， 鉆入準(zhǔn)確的定位導(dǎo)針；選取正位進(jìn)行透視， 確認(rèn)導(dǎo)針是否位于股骨頸的中下部， 再選取側(cè)位透視， 確保導(dǎo)針尖部處于股骨頭中央， 與關(guān)節(jié)面的距離0.5～1.5 cm， 測(cè)量出導(dǎo)針深度， 沿著定位導(dǎo)針的擴(kuò)孔， 置入合適的長(zhǎng)短螺旋刀片， 然后鎖定， 最后再擰入對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)端交鎖釘， 確保活動(dòng)髖關(guān)節(jié)正常。

1. 2. 2 體位選擇

1. 2. 2. 1 對(duì)照組 患者取仰臥位， 配置骨科專業(yè)牽引床， 在患者側(cè)臀上部墊上薄軟枕， 使患肢內(nèi)收10～15°， 進(jìn)行內(nèi)旋15°牽引固定， 并讓患者臀部接近手術(shù)床邊， 患者的健側(cè)下肢屈髖采用屈膝外展位進(jìn)行固定， C型臂設(shè)置在患者雙肢間和患肢成45°， 通過(guò)透視狀態(tài)， 確認(rèn)患者骨折復(fù)位狀況， 調(diào)整患者的牽引臂， 直至滿意。

1. 2. 2. 2 觀察組 側(cè)臥牽引手術(shù)體位：指導(dǎo)患者健側(cè)臥在手術(shù)床上， 通過(guò)雙上肢置手術(shù)專用的擱板進(jìn)行固定；患者的健側(cè)下肢， 可稍微屈髖屈膝， 在患者健肢的髖部外側(cè)、踝部外側(cè)以及膝部?jī)?nèi)側(cè)放入合適的軟墊， 防止壓傷；選取長(zhǎng)布帶， 加上合適的軟墊， 放置于患者的會(huì)陰部布帶兩邊， 放置于患者的身體前后的手術(shù)床邊， 固定備做牽引， 醫(yī)生需以徒手稍內(nèi)旋牽引患者的患肢， 使患者的骨折正位恢復(fù)正常。

1. 3 觀察指標(biāo) 現(xiàn)察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中顯性失血量、術(shù)后骨折的復(fù)位情況與并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較 治療后， 觀察組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)后， 觀察組1例患者發(fā)生并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%， 對(duì)照組7例患者發(fā)生并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%， 觀察組明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來(lái)， 閉合復(fù)位內(nèi)固定成為治療髖部骨折比較理想的方法之一[3]。常規(guī)的手術(shù)都是讓患者平臥位于牽引床上， 在患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋下牽引， 在C型臂透視下調(diào)整牽引直到骨折復(fù)位后手術(shù)置釘， 復(fù)位之后， 對(duì)骨折碎裂嚴(yán)重者維持復(fù)位輕松， 以便透視定位， 對(duì)于大多數(shù)患者都是比較合適與理想的選擇；但是對(duì)于肥胖患者、且下肢較短的患者， 進(jìn)行大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方置入導(dǎo)針時(shí)， 很容易從骨折端的內(nèi)側(cè)向髓外穿， 并且進(jìn)入到遠(yuǎn)端髓腔困難， 增加患肢的內(nèi)收位， 加上患肢較短， 提高會(huì)陰部卡壓的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而側(cè)臥位手術(shù)則可有效的避免這種風(fēng)險(xiǎn)， 讓患肢可以自然呈伸直狀態(tài)， 即能夠輕度內(nèi)收， 且手術(shù)的切口處于手術(shù)床上方， C型臂透視髖正位可保持不動(dòng)， 置入導(dǎo)釘與髓內(nèi)釘快捷方便， 進(jìn)行螺旋刀片定位導(dǎo)釘?shù)那皟A角調(diào)整時(shí)， 只需讓患肢屈髖稍外展即可， 不僅可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間， 還能減少患者的術(shù)中出血量[5]。

本次研究表明， 觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后骨折復(fù)位程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況等均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述， 側(cè)臥牽引手術(shù)體位的手術(shù)時(shí)間均較短， 減少患者的術(shù)中出血量， 且術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低， 值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李健飛， 陳家平， 張杰， 等. 兩種體位下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014， 11（12）：121-123.

[2] 楊禮躍， 樊新甫， 金孝藝， 等. 術(shù)前CT平掃指導(dǎo)跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效觀察. 安徽醫(yī)藥， 2015， 19（8）：1515-1516.

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[4] 傅玉萍， 郭健凌， 李霞， 等. 不同體位在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012， 28（1）：62-64.

[5] 周世梅， 王敏， 何勇勇. 兩種牽引手術(shù)體位在髖部骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2015， 12（5）：99-100.

[收稿日期：2016-02-24]