周榮鋒+付四毛+馬力忠+劉玉玲+張泉山+歐陽知明

【摘要】 目的 總結重癥手足口病的臨床特點及診治經(jīng)驗， 提高對重癥手足口病的認識及診治水平。方法 分析兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）收治的79例重癥手足口病患兒癥狀與體征、實驗室檢查、綜合治療、轉歸等臨床資料。結果 患兒治愈率為97.47%， 死亡率為1.27%。結論 重癥手足口病常合并腦炎、腦膜炎、神經(jīng)源性肺水腫， 病情進展迅速， 早診斷、早治療， 及時進行呼吸、循環(huán)支持是降低重癥手足口病患兒病死率的關鍵。

【關鍵詞】 重癥手足口??；腸道病毒71型；重癥；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.112

手足口病是由腸道病毒感染引起的一種傳染病。主要臨床表現(xiàn)為手、足等部位皮膚水皰樣皮疹及口腔皰疹[1]。廣東省中山市2009年4月起出現(xiàn)手足口病疫情， 至2015年11月， 本院PICU共收治重癥手足口病162例。選取其中79例患兒的臨床特點及診療經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 79例重癥患兒全部為住院病例， 男49例， 女30例。男女比例為1.63∶1；平均年齡（28.04±15.50）個月；患兒平均體重（11.89±3.13）kg。

1. 2 診斷標準 根據(jù)衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）制定的《手足口病預防控制指南（2008年版）》。

1. 3 痊愈標準[2] 發(fā)病>7 d， 體溫正常>3 d， 皮疹消退和（或）干燥、結痂， 口腔潰瘍愈合， 血常規(guī)中白細胞計數(shù)正常， 無其他系統(tǒng)合并癥。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 一般治療 常規(guī)隔離， 清淡飲食， 皮膚護理， 呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。記錄生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病情危重的患兒除上述處置措施外進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛， 保持患兒安靜；插胃管行鼻飼喂養(yǎng)；經(jīng)皮中心靜脈置管檢測中心靜脈壓；橈動脈置管行有創(chuàng)血壓檢測。

1. 4. 2 抗病毒治療 利用利巴韋林進行抗病毒治療， 利巴韋林10～15 mg/kg， 療程7 d或至體溫正常后3 d。

1. 4. 3 神經(jīng)系統(tǒng)受累時治療 手足口病患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征， 但尚未確診為重癥患者時， 用甲基強的松龍2 mg/kg（q.12 h.）、靜脈注射丙種球蛋白400～500 mg/kg靜脈滴注。確診為重癥患者后改為沖擊劑量， 用甲基強的松龍5 mg/kg（q.12 h.）、靜脈注射丙種球蛋白1 mg/kg靜脈滴注。甲基強的松龍平均使用（2.82±1.05）d， 靜脈注射丙種球蛋白總量2 g/kg。

1. 4. 4 循環(huán)支持治療 根據(jù)患者的心率、血壓和末梢循環(huán)情況的變化選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、東莨菪堿等藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。

1. 4. 5 呼吸支持治療。

2 結果

2. 1 實驗室檢查

2. 1. 1 血常規(guī) 全部患兒入院后進行了血常規(guī)檢查， 結果如下：白細胞（WBC）（11.9±5.14）×109/L， 44例外周血WBC總數(shù)升高， 其中10例>17.5×109/L ， 23例正常， 11例降低；中性粒細胞比例（63.76±16.07）%， 比例升高29例， 正常32例， 降低18例。

2. 1. 2 X線胸片 55例（69.62%）X線胸片有支氣管感染征象， 其中7例合并肺葉階段性肺不張， 6例為右上葉。10例表現(xiàn)為典型的薄霧樣改變的肺水腫征象， X線表現(xiàn)進展迅速， 常在數(shù)小時內(nèi)迅速加重， 經(jīng)合理治療后， 第2天則明顯吸收好轉。

2. 1. 3 頭顱CT或MRI 57例患兒進行了頭顱CT檢查， 僅1例發(fā)現(xiàn)左側室間孔區(qū)腫塊出血、并梗阻性腦積水， 其余患者顱腦CT檢查均未見異常。35例患兒行頭顱磁共振成像（MRI）檢查， 1例患者出現(xiàn)腦溝增多增深， 其余患者未見明顯病變。

2. 1. 4 腦電圖50例患者進行了腦電圖檢查。其中25例為正常腦電圖；10例表現(xiàn)為睡眠背景欠佳， 9例出現(xiàn)基本節(jié)律慢化， 斷續(xù)出現(xiàn)高波幅的2～5 Hz δ波；6例表現(xiàn)為尖慢復合波散發(fā)， 多見于兩側額部、中央?yún)^(qū)；另有2例為無明顯特異性的界線小兒腦電圖。

2. 2 治療后轉歸 經(jīng)過積極治療， 77例患兒臨床治愈出院， 1例自動出院， 病死1例， 治愈率為97.47% ， 死亡率為1.27%。重癥患兒平均住院時間（14.8±5.9）d， 平均住PICU時間（4.8±2.9）d。1例在入院后數(shù)小時內(nèi)死亡， 死亡原因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

本組79例重癥患兒以<3歲患兒為主， 占73.6%， 大多為散居兒童， 無明顯接觸史。所有患兒均有發(fā)熱， 76.4%的患兒體溫>39℃。多數(shù)患兒有手、足及口腔典型皮疹， 個別患兒入院時僅有發(fā)熱而無皮疹。重癥患兒病情進展迅速， 從發(fā)病到病重的平均時間（2.76±1.33）d， 但是多數(shù)患兒病情在數(shù)小時內(nèi)迅速加重， 特別是合并肺水腫的患兒。這與國內(nèi)外報道基本一致[3]。

多數(shù)患兒入院時血糖正常， 病情加重后血糖升高， 是病情變化的敏感指標， 具有較大的臨床意義， 重癥手足口病患兒胸部X線平片變化迅速， 特別是合并肺水腫的患兒， 對臨床診治有一定的指導意義， 當患兒臨床癥狀出現(xiàn)變化時， 應及時復查肺部平片。重癥手足口病患兒常常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 頭顱CT或MRI檢查可以直接發(fā)現(xiàn)炎性病灶或并發(fā)出血、水腫等情況， 對疾病的診斷及鑒別診斷具有一定意義， 特別是頭顱MRI檢查， 可以更準確的顯示重癥手足口病患兒腦部炎性病變的性質(zhì)、部位及形態(tài)， 對指導治療、判斷預后具有重要的指導意義[4-7]。腦電圖檢查是病毒性腦炎等腦部炎癥的常規(guī)檢查方法， 有報道稱病毒性腦炎時腦電圖異常占78%～100%[5]。腦電圖檢查缺乏特異性， 但敏感性高， 可以在臨床體征不明顯時顯示異常， 在手足口病診斷的基礎上結合腦電圖異常， 可以早期診斷、早期治療。本研究對50例重癥手足口病患兒進行了腦電圖檢查， 50%患兒存在不同程度的異常。但是腦電圖對腦干腦炎不敏感， 該型病變患兒腦電圖檢查常常為正常腦電圖表現(xiàn)， 而手足口病， 特別是腸道病毒71型（EV71）感染常常侵犯腦干， 引起腦干腦炎。腦干誘發(fā)電位是最近10年逐漸開展的新的檢查項目， 其優(yōu)勢在于對腦干腦炎病變的定位性診斷， 本組18例患兒異常， 提示腦干功能異常或腦干聽神經(jīng)傳導障礙。

手足口病重癥患兒主要是合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥損傷。治療方法參照病毒性腦炎， 應用適當?shù)母事洞冀碉B壓治療及激素和靜脈注射丙種球蛋白進行沖擊治療， 可減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應與損傷。本組患兒均常規(guī)行甲基強的松龍及靜脈注射丙種球蛋白沖擊治療， 配合甘露醇降顱內(nèi)壓治療， 取得了較好的療效。

根據(jù)本組重癥手足口病患兒的臨床特征和診治經(jīng)驗， 認為重癥手足口病患兒的防治原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前重癥手足口病的診斷和治療均有明確的標準和成熟的治療方案， 如果能及時發(fā)現(xiàn)重癥患兒， 一般均可取得理想的治療效果。

參考文獻

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[7] 施曉飛. 小兒重癥手足口病危險因素及臨床特點分析. 當代醫(yī)學， 2012（30）：162.

[收稿日期：2016-01-12]