楊嬋嬋　胡瓊　劉永軍（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

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非小細(xì)胞肺癌疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

楊嬋嬋胡瓊劉永軍
（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

【摘要】目的：綜合回顧近幾年國內(nèi)外非小細(xì)胞肺癌疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)文獻(xiàn)，探討有關(guān)非小細(xì)胞肺癌疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展，以期為今后的相關(guān)研究提供新的思路，同時為衛(wèi)生保健部門降低可控因素的費(fèi)用從而降低總的衛(wèi)生費(fèi)用提供理論支持。方法：在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1990-2014年）中以“非小細(xì)胞肺癌”和（“疾病負(fù)擔(dān)”或“傷殘調(diào)整生命年”）為檢索詞；在Elsevier、PubMed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫（1990-2014年）中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life years（DALY）”）為檢索詞，檢索相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：共納入8篇符合要求的文獻(xiàn)，其中4篇國外文獻(xiàn)研究較全面，樣本量較大，質(zhì)量較好。國內(nèi)研究較少，缺乏相關(guān)DALY指標(biāo)。結(jié)論：無論是國外還是國內(nèi)的研究均表明非小細(xì)胞肺癌是疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重的疾病之一，且治療過程中藥費(fèi)占據(jù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的很大比重。建議相關(guān)部門從降低藥費(fèi)著手從而為降低總的醫(yī)療費(fèi)用提供解決辦法，同時，應(yīng)當(dāng)更加注重肺癌的早期防治。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌；疾病負(fù)擔(dān)；傷殘調(diào)整生命年（DALY）

1　疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

1.1疾病負(fù)擔(dān)的定義與分類

疾病負(fù)擔(dān)的定義隨著疾病負(fù)擔(dān)衡量指標(biāo)的變化不斷總結(jié)提升，現(xiàn)在普遍認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)［1］是指疾病給人類社會造成損失的總和，其中包括疾病傷殘、失能、死亡、生活質(zhì)量下降、其他經(jīng)濟(jì)損失等為防止疾病而消耗的社會資源。

疾病負(fù)擔(dān)按照疾病負(fù)擔(dān)研究范疇分為流行病學(xué)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)［2］。流行病學(xué)負(fù)擔(dān)主要是指疾病對社會健康狀況造成的負(fù)擔(dān)，包括死亡或人群壽命的減少、因疾病導(dǎo)致的傷殘對生命質(zhì)量的影響等方面；經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)也稱為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要指疾病對社會經(jīng)濟(jì)資源造成的負(fù)擔(dān)，包括消耗的醫(yī)療成本和社會、家庭、個人等由于疾病而產(chǎn)生的誤工等經(jīng)濟(jì)成本。

1.2疾病負(fù)擔(dān)的發(fā)展階段

隨著對疾病及其影響程度的不斷研究，對疾病負(fù)擔(dān)的認(rèn)識也隨之不斷加深，評價和量化疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)也在不斷更新。疾病負(fù)擔(dān)的發(fā)展階段概括起來可以分為以下幾個階段［3］：

第一階段：1982年以前，疾病負(fù)擔(dān)主要以死亡率、發(fā)病率、死因順位等流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行衡量，認(rèn)為疾病造成的死亡越多，疾病負(fù)擔(dān)就越大。這類指標(biāo)雖然易于獲得，計(jì)算結(jié)果便于理解，反映了特定人群受疾病影響的程度，然而卻難以反映疾病造成的傷殘程度和持續(xù)時間，對病人、家庭、社會的影響難以估算。

第二階段：以20世紀(jì)80年代美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）提出潛在生命損失年（years of potential life lost，YPLL）為標(biāo)志，并派生出許多類似的指標(biāo)。該指標(biāo)運(yùn)用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負(fù)擔(dān)的大小，認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)就是疾病死亡而引起的個體或人群壽命的減少，將疾病造成的減壽年數(shù)作為疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)量化依據(jù)。雖然其較傳統(tǒng)指標(biāo)更趨于準(zhǔn)確、全面，但是忽略了失能給病人、家庭及社會造成的影響。

第三階段：1993年至1996年間，世界銀行開展了關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）評價的研究［4］，正式推出了一個新的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)——傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted life years，DALY），1988年Hyder AA等［5］提出了健康生命年（healthy life years，HeaLY）。在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)稱為健康期望生命年，它能夠把發(fā)病率和死亡率的信息有機(jī)融合為一個整體。疾病負(fù)擔(dān)被定義為健康期望生命年的損失，綜合考慮了疾病所造成的死亡和失能兩種情況。DALY包含因病過早死亡引起的生命年的損失和因病傷殘引起的生命年的損失。

第四階段：疾病負(fù)擔(dān)綜合評價。目前疾病負(fù)擔(dān)研究已經(jīng)轉(zhuǎn)向心理學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等更深層次［6］，僅考慮死亡和失能是不全面的，還應(yīng)該包括疾病帶來的影響和后果。其中，“后果”［7］是指疾病的結(jié)局，即死亡、失能或康復(fù)，同時還需計(jì)算疾病過程中的損失，包括個人健康損失、家庭經(jīng)濟(jì)損失和國家資源損失；“影響”［7］是指疾病過程所產(chǎn)生的生物、心理和社會危害，應(yīng)包括疾病造成的病人群體的個人負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，見表1。

表1　疾病負(fù)擔(dān)綜合評價

由以上疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程來看，疾病負(fù)擔(dān)的衡量手段由單一指標(biāo)逐漸發(fā)展為整合了個人、家庭、社會等多維度多層次指標(biāo)，更全面準(zhǔn)確地量化疾病所帶來的各類負(fù)擔(dān)。

2　非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

肺癌是一類嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，是死亡人數(shù)最多的疾病之一。2006年，原衛(wèi)生部開展了第三次死因回顧性抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示在我國肺癌已經(jīng)成為死亡率第一的惡性腫瘤，是所有癌癥中死亡率上升最快的癌癥之一。肺癌分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和NSCLC（non-small cell lung cancer），NSCLC是最常見的病理組織學(xué)類型，約占肺癌的85%［8］，早期有效的治療方法是手術(shù)和放療［9］。NSCLC患者一經(jīng)確診，75%的患者就已經(jīng)處于晚期［10］，在 NSCLC患者中，只有約20%的患者可以手術(shù)切除，約 80%患者需要內(nèi)科治療［11］。肺癌患者的5年生存率僅為 10% ～ 15%［12］，在嚴(yán)重影響人們生命質(zhì)量的同時，也給家庭、社會和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且肺癌患者中絕大部分為NSCLC，因而研究NSCLC患者疾病負(fù)擔(dān)就顯得至關(guān)重要?；诖?，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中以“非小細(xì)胞肺癌”和（“疾病負(fù)擔(dān)”或“傷殘調(diào)整生命年”）為檢索詞，檢索 1990-2014年發(fā)表的中文文獻(xiàn)；在 Elsevier、PubMed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life yeares（DALY）”）為檢索詞，檢索1990-2014年相關(guān)文獻(xiàn)。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的國內(nèi)外文獻(xiàn)8篇，其中4篇為英文文獻(xiàn)，4篇為中文文獻(xiàn)。

2.1國外NSCLC疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

自DALY被推出后，該指標(biāo)除了被各國家和地區(qū)廣泛用于評估健康趨勢和決定衛(wèi)生保健優(yōu)先事項(xiàng)外，DALY還被應(yīng)用于特定健康狀況的研究中，各國學(xué)者對特定疾病的疾病負(fù)擔(dān)開始了廣泛而深入的研究，詳見表2。

Murray CJ［13］早在 1997年便根據(jù) 1950年以來9類死因集群中最重要的疾病和傷害趨勢，結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育程度、技術(shù)發(fā)展以及人口暴露于危險因素的可能，對人均國內(nèi)生產(chǎn)總值，平均教育年數(shù)、時間和吸煙強(qiáng)度等因素對每個地區(qū)集群死亡率列出了回歸方程，顯示了基于1950-1990年的47個國家數(shù)據(jù)的累積效應(yīng)。在應(yīng)用DALY分析預(yù)測全球疾病負(fù)擔(dān)的發(fā)展趨勢后，指出到2020年，肺癌等5類疾病造成的疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)將上升5個或更多的排名。

Kimman M等［14］2012年利用GLOBOCAN流行病學(xué)數(shù)據(jù)研究了東盟（ASEAN）地區(qū)癌癥發(fā)病率和癌癥負(fù)擔(dān)，利用世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)研究所制定的標(biāo)準(zhǔn)方法來估計(jì)DALY。結(jié)果表明，2008年該地區(qū)有超過 70萬癌癥新發(fā)病例和 50萬癌癥死亡病例，造成約750萬健康生命年的損失。其中，男性和女性生命年的損失分別占48%和52%，男性肝癌和肺癌造成了絕大部分生命年的損失，女性中則是乳腺癌、子宮頸癌和肺癌。

上述兩篇文獻(xiàn)利用DALY預(yù)測了疾病負(fù)擔(dān)，樣本量較大，從整體人群水平表明了疾病負(fù)擔(dān)的發(fā)展趨勢及其對人類經(jīng)濟(jì)社會的影響，同時也說明，DALY作為衡量疾病負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)具有一定的實(shí)用性與指向性。

Borges M等［15］學(xué)者利用專家小組搜集的581 名NSCLC患者的資料構(gòu)建了一個周期為6個月，研究時限為5年的累計(jì)患病率模型，并運(yùn)用DALY衡量了葡萄牙2012年NSCLC對健康狀況的影響。其中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括NSCLC產(chǎn)生的住院護(hù)理和門診醫(yī)療（咨詢、藥物治療、診斷檢查等），間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)則主要包括由于 NSCLC造成的生產(chǎn)力的損失。結(jié)果顯示，2012年在葡萄牙NSCLC引起的死亡人數(shù)達(dá)到了3 180例，占總死亡人數(shù)的2%，NSCLC所造成的總疾病負(fù)擔(dān)約為28 307 DALY。NSCLC的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到14 300萬歐元，約為葡萄牙GDP的0.09%，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)8 900萬歐元，住院護(hù)理和門診醫(yī)療分別為 3 200萬歐元和5 700萬歐元，而間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5 400萬歐元。

Nguyen TTT等［16］從醫(yī)療保險公司的角度利用越南幾個主要醫(yī)院的平均藥品和醫(yī)療服務(wù)成本、2010年越南流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫提取的病人資料計(jì)算了NSCLC所造成的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)。NSCLC給越南全社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過3.517萬億越南盾，其中藥品造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)2.6萬億越南盾，占全部經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的 73.9%，超過醫(yī)療服務(wù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約3倍。同時，通過比較NSCLC不同分期發(fā)現(xiàn)，由于高昂的治療費(fèi)用和龐大的病人數(shù)量，NSCLCⅢ期是疾病負(fù)擔(dān)最重的分期。

表2　國外NSCLC疾病負(fù)擔(dān)研究文獻(xiàn)

2.2國內(nèi)NSCLC疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

近幾年來，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的持續(xù)升高對我國資源配置與衛(wèi)生規(guī)劃提出了新的挑戰(zhàn)。相較于國外，我國對疾病負(fù)擔(dān)的研究起步略晚。胡善聯(lián)等［17］為證明重點(diǎn)防治干預(yù)措施的健康效益和經(jīng)濟(jì)效益，以DALY為單位測量了腫瘤對我國造成的疾病負(fù)擔(dān)，在計(jì)算腫瘤的經(jīng)濟(jì)損失時，主要利用1993年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的資料，計(jì)算直接經(jīng)濟(jì)損失時運(yùn)用二步模型法分別計(jì)算門診和住院，間接經(jīng)濟(jì)損失則運(yùn)用人力資本法推算。從得出的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)病和死亡率不斷上升，1994年肺癌死亡率居我國城市常見腫瘤死亡率首位。

孫建東等［18］利用1998-2004年臨朐縣農(nóng)村腫瘤登記資料，以早逝所致的壽命損失年（YLL）、失能引起的壽命損失年（YLD）和DALY為指標(biāo)評價各類惡性腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)。測算結(jié)果顯示臨朐農(nóng)村每千人每年因惡性腫瘤造成20個DALY損失，其中92.5%為早死所致，7.5%因殘疾所致；肺癌在惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)排名第2，且胃癌、肺癌、肝癌等主要癌癥疾病負(fù)擔(dān)高于全球和中國區(qū)水平。

關(guān)兵等［19］學(xué)者 2008年通過計(jì)算機(jī)檢索了Cochrane圖書館、PubMed、Medline和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，查找涉及NSCLC醫(yī)療費(fèi)用的國內(nèi)外文獻(xiàn)，最終納入符合要求的國外文獻(xiàn)10篇。統(tǒng)計(jì)分析得出NSCLC的人均醫(yī)療費(fèi)用差異較大，從人均 37 514美元、14 722瑞士法郎、19 212歐元到5 070歐元不等。但是不論從哪個角度來研究均認(rèn)為治療NSCLC是一個昂貴的過程，且治療費(fèi)用隨著治療時間的增加而增加。由于設(shè)置了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，因而最終納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較好，同時，作者從研究方法、研究時間、病理分型對文獻(xiàn)檢索結(jié)果的影響進(jìn)行了客觀詳細(xì)的分析，具有較高的參考性。

丁婷婷等［20］對江蘇省南京市 5家三甲醫(yī)院851例NSCLC患者的費(fèi)用信息采用描述性分析、多元逐步回歸方法進(jìn)行了分析，結(jié)果表明NSCLC患者平均住院費(fèi)用為26 958.00元，負(fù)擔(dān)較重，西藥費(fèi)在手術(shù)病人和非手術(shù)病人住院費(fèi)用中占比最高，分別達(dá)53.85%和72.75%。NSCLC病人的主要影響因素依次為：住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否靶向治療、治療效果和付款方式（表3）。

3　討論

隨著疾病負(fù)擔(dān)評價指標(biāo)的不斷完善，疾病負(fù)擔(dān)的研究也由某一類疾病負(fù)擔(dān)（如腫瘤、傳染?。┑戎饾u擴(kuò)展至更加具體的疾?。ㄈ绶伟F(xiàn)在正朝著特定疾病中發(fā)病率較高、影響較大的疾病亞型（如NSCLC）細(xì)化。無論是國外還是國內(nèi)的研究均顯示NSCLC是疾病負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重的疾病之一，且治療過程中藥費(fèi)占據(jù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的很大比重?；诖?，政府應(yīng)該著重采取措施降低藥費(fèi)以緩解NSCLC患者疾病負(fù)擔(dān)，盡量避免因病致貧，因病返貧。另外，肺癌的早期防治及早期診斷也顯得尤其重要，應(yīng)該增加相關(guān)宣傳。

表3　國內(nèi)NSCLC疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)文獻(xiàn)

以上研究為政府制定公共衛(wèi)生政策，確定工作重點(diǎn)提供了新的方向。然而，國內(nèi)在NSCLC流行病學(xué)負(fù)擔(dān)研究方面大多集中在死亡損害上，有關(guān)NSCLC的文獻(xiàn)主要來自少數(shù)開展此研究的醫(yī)院以及當(dāng)?shù)丶部刂行模u價NSCLC所造成的傷殘損失方面文獻(xiàn)較少見。另外，關(guān)于NSCLC經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究，國內(nèi)僅有少數(shù)幾篇有關(guān)住院費(fèi)用的文獻(xiàn)，缺少間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的研究內(nèi)容。一方面是由于我國尚未建立起完善的疾病登記和監(jiān)測系統(tǒng)，發(fā)病率和病程數(shù)據(jù)等流行病學(xué)信息搜集困難，因此計(jì)算完整DALY難度較大；另一方面，病人住院和門診等數(shù)據(jù)相對容易獲得，因而計(jì)算其住院費(fèi)用難度較小，且在計(jì)算NSCLC間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時，生產(chǎn)力權(quán)重的運(yùn)用存在一定的爭議。隨著NSCLC發(fā)病率和死亡率的不斷攀升，其疾病負(fù)擔(dān)的研究也顯示出了極大的重要性及必要性。

綜上所述，隨著疾病負(fù)擔(dān)研究方法的不斷完善，測量指標(biāo)由單一維度發(fā)展到多維度，疾病負(fù)擔(dān)研究也越來越細(xì)分到某一種特定疾病，未來疾病負(fù)擔(dān)可能會向整合了個人、家庭、社會等多維度多層次指標(biāo)方向發(fā)展，全面深入量化疾病所帶來的各方面的負(fù)擔(dān)。今后在我國疾病登記和監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展逐漸趨于成熟，數(shù)據(jù)獲取平臺成功搭建的情況下，會有越來越多的學(xué)者投入到NSCLC疾病負(fù)擔(dān)的研究中，另外，隨著研究方法學(xué)內(nèi)容的不斷發(fā)展和信息收集的不斷改進(jìn)，有關(guān)NSCLC疾病負(fù)擔(dān)的評價必然會越來越準(zhǔn)確，越來越全面。

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doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.02.010

收稿日期：（2015-10-30）

作者簡介：劉永軍，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（醫(yī)院改制中經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和政策研究）；醫(yī)藥企業(yè)管理（組織戰(zhàn)略、組織變革、流程優(yōu)化、營銷管理、人力資源管理和投融資管理）。通訊作者E-mail：yongjunliu@cpu.edu.cn

Progress in Research on Disease Burden of Non-small Cell Lung Cancer

Yang Chanchan，Hu Qiong，Liu Yongjun
（School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University，Jiangsu Nanjing 211198，China）

ABSTRACTObjective:The paper is a comprehensive review of the study on disease burden of non-small cell lung cancer（NSCLC）in recent years worldwide to provide new ideas for the relevant research in future，and to provide a theoretical support to the healthcare sectors to reduce the cost of the controllable factors so as to reduce the total health expense.Methods:The literatures published in Chinese in CNKI，Elsevier，PubMed and Medline during 1990-2014 were searched using“non-small cell lung cancer”AND （“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life years（DALY）”）as keywords.Results:Eight literatures were obtained，of which 4 paper about studies abroad included a large quantity of samples and are of high quality.However，few studies in China are reported，and the indexes of DALY are in lack.Conclusion:Whether foreign or domestic studies show that NSCLC is one of diseases with high burden，and the cost of medicine account for a large proportion of the economic burden.It is suggested to decrease the drugs cost so as to provide a measure to decrease the overall health care costs. Meanwhile，more attention should be paid to early prevention and treatment of lung cancer.

KEY WORDSNon-Small Cell Lung Cancer；Burden of Disease；Disability-adjusted Life Year（DALY）