王　梅，王　悅，李　靜△，歐陽薇薇，徐永柱

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016;2.重慶市衛(wèi)生服務中心　400020)

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PDCA理論應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量管理的可行性探索*

王梅1，王悅1，李靜1△，歐陽薇薇2，徐永柱2

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016;2.重慶市衛(wèi)生服務中心400020)

質(zhì)量控制理論被應用得最廣泛的當屬戴明環(huán)質(zhì)量管理理論，它是由現(xiàn)代質(zhì)量管理專家愛德華茲·戴明提出的一種管理理念和先進的管理模式，由“P(plan)計劃，D(do)執(zhí)行，C(check)檢查，A(action)處理”4個部分組成，故又稱PDCA循環(huán)理論。這是一種科學化、標準化、程序化的管理方法，適用于所有階段的質(zhì)量管理[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)對提高我國臨床醫(yī)師隊伍的整體質(zhì)量和水平有著至關重要的作用?？梢哉f規(guī)培是一個以“生產(chǎn)”出融合醫(yī)學理論、醫(yī)療政策法規(guī)與診療技術，能處理復雜醫(yī)療問題的臨床醫(yī)師為“產(chǎn)品”的生產(chǎn)鏈。從方式上看，規(guī)培是通過采取多元化的教學方式，通過衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院管理者、教師與學員的4級互動來完成，既有多層級制度規(guī)則和行為規(guī)范，又受大量主客觀因素的影響，可能因為其中任一環(huán)節(jié)的偏差，而“生產(chǎn)”出完全不同或不合格的“產(chǎn)品”。因此，在規(guī)培這一整個生產(chǎn)鏈的實施中，只有融入科學的管理理念，監(jiān)控每個具體環(huán)節(jié)，才能達到“產(chǎn)品”質(zhì)量的標準化[2]。本研究將PDCA理論應用于規(guī)培的質(zhì)量管理，以期規(guī)培質(zhì)量獲得進一步提升。

1資料與方法

1.1一般資料考慮到重慶市規(guī)培的規(guī)模及本研究應具有的科學性、代表性及可操作性，本次研究選擇了重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)、重慶市涪陵中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院為試驗基地，同時選擇條件相當?shù)闹貞c市三峽中心醫(yī)院、重慶市第四人民醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所作為對照基地。經(jīng)本課題的專家小組討論，在這幾所醫(yī)院中按25%同比例抽樣，對照基地和試驗基地各選擇200名同等學歷正在進行培訓且時間相同的規(guī)培學員進行PDCA試驗。

1.2方法對試驗組利用PDCA理論進行質(zhì)量管控，對照組則不施加任何干預手段或試驗方式。經(jīng)過P階段問卷調(diào)查獲得規(guī)培學員、基地主任、帶教導師等多方面規(guī)培質(zhì)量影響要素的統(tǒng)計結果，結合專家會議法和SMART分析法，根據(jù)其具體(specific)、可度量(measurable)、可實現(xiàn)(attainable)、現(xiàn)實性(realistic)、有時限(time bound)的原則，制訂了具備清晰化、可度量化和統(tǒng)一化的研究指標，即學員基礎理論知識、基本操作技能、過程管理滿意度、導師帶教能力滿意度、總體滿意度等5項指標。在理論知識和操作技能的合格標準認定方面，根據(jù)文獻研究和課題組專家會議討論的結果，對本次調(diào)查對象的理論知識和操作技能部分進行考察。選取重慶市近兩年規(guī)培招生、結業(yè)考試備用題庫中的一套，考題實行百分制結構，根據(jù)近年規(guī)培招生、結業(yè)考試的合格分數(shù)，本研究中認定60分為合格標準；而關于研究指標的滿意度評定，則將滿意度分為極不滿意、不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意等5個賦分值，評分依次為1、2、3、4、5分，根據(jù)調(diào)查對象的主觀感受，選擇相應的滿意度進行打分，并進行統(tǒng)計學處理。

1.2.1P階段方法P階段就是對現(xiàn)有流程進行研究，搜集數(shù)據(jù)以明確要解決的問題，分析數(shù)據(jù)并制訂改進計劃，建立一個與期望結果一致的目標或流程。本課題即利用現(xiàn)狀調(diào)查的方式，獲取影響培訓質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)、存在的問題或值得借鑒發(fā)揚的優(yōu)秀做法等[3]。(1)師資方面。將重慶市已通過評審的199個培訓基地分為三級綜合性醫(yī)院、醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和二級醫(yī)院4類，以25%同比例進行抽樣，對抽樣出的醫(yī)院開展師資隊伍問卷調(diào)查，評估影響培訓質(zhì)量的師資要素；(2)學員方面。首批學員中群體構成多樣，分為高等院校研究生、應屆醫(yī)學畢業(yè)生、基層單位委托培訓生。他們的臨床工作經(jīng)歷不同，教育背景亦不同。因此，課題組自行設計問卷對來自不同等級培訓基地的規(guī)培學員進行思想狀態(tài)、認知態(tài)度、課程需求、學習方法、學習成績、福利待遇、社會保障與培訓效果等進行調(diào)查，對調(diào)查結果利用SPSS軟件進行統(tǒng)計處理，掌握學員對規(guī)培政策的認知看法及與培訓質(zhì)量相關聯(lián)的要素；(3)教學醫(yī)院方面。對教學醫(yī)院針對教學設施設備、教學環(huán)境、教學制度制訂實施情況、考核制度與激勵制度、輪轉實際情況等內(nèi)容開展調(diào)查，掌握影響培訓質(zhì)量的硬件原因。

1.2.2D階段方法在本課題研究質(zhì)量控制方。(1)控制實施過程，即對試點基地管理人員、帶教老師、學員進行全員培訓，要求熟練掌握目標、措施和各管理層級職責，并指導其運用。這一環(huán)節(jié)中的重點是日常監(jiān)控，因此要求執(zhí)行情況適時在重慶衛(wèi)生科教網(wǎng)信息管理系統(tǒng)中填報，每日更新。(2)掌握實施關鍵環(huán)節(jié)，培訓體系的“產(chǎn)品”是人，所以必須考慮社會學、心理學的影響，選擇能夠調(diào)動人的積極性和更具人性化的激勵措施和管理方式，如設立培訓基金建立供規(guī)培學員相互交流學習的微博論壇、對優(yōu)秀帶教老師給予物質(zhì)與精神的獎勵或者發(fā)展培訓機會、對優(yōu)秀學員提供優(yōu)先推薦就業(yè)的機會或物質(zhì)獎勵等。使帶教老師與學員皆主動應用PDCA理論進行教導、學習及參與管理，進一步達到全員質(zhì)量管理的目標。

在執(zhí)行PDCA理論方面，試點基地主要采取導入品管圈的方式進行，品管圈為工作性質(zhì)相近或相關的人組成的小組，通過團隊力量與實踐操作開展各種改善活動，引導運用各種改善手法分析研究資料。在試驗期間，課題組對宏觀政策或投入不作干預，僅從基地內(nèi)部管理流程、手段、個人因素等方面進行解決。在每個階段都以圈為單位，課題組成員作為輔導員引導，圈長領導圈員共同完成所有步驟并加以總結提煉。圈員包括院領導、科教科成員、基地指導教師、學員。圈員需服從圈內(nèi)大眾意見，積極參與圈活動，提出自己的創(chuàng)意或想法，主動參與質(zhì)量改善活動；不斷學習，擴大知識面及提升能力；嚴格按照圈內(nèi)標準進行工作[4]。在整個規(guī)培PDCA品管圈活動中，由圈員共同制訂品管圈的信念、主題與目標；探討規(guī)培工作的突出問題及改進方式等，確定品管圈應首要改進的主題。在這期間，每個試點醫(yī)院品管圈均需開展小組活動，解決具體問題。每個試點基地PDCA品管圈需針對具體問題分析特性要因，再根據(jù)每個要因，通過圈員的腦力激蕩、充分討論、創(chuàng)意思考，得出切實可行的方案與對策，以達到預期效果和目的[5]。

1.2.3C階段方法 組建由衛(wèi)生行政部門主管領導、規(guī)培管理工作者和臨床醫(yī)學各科專家組成的質(zhì)量持續(xù)改進小組，定期組對規(guī)培質(zhì)量改進項目的執(zhí)行情況、品管圈的運行狀況進行查驗和監(jiān)督改進。根據(jù)查驗的結果，再次制訂或完善相關的改進計劃，明確計劃改進過程中出現(xiàn)的共性問題和關鍵環(huán)節(jié)，詢問小組組長及基地秘書等對計劃執(zhí)行的意見和建議并做好記錄，由基地主任對此進行監(jiān)督跟進。使自檢和互檢、基地隨機檢查和專家定期檢查相結合的模式成為計劃執(zhí)行過程中的共同認知。檢查、考核結果及時反饋給規(guī)培管理科室，及時進行交流探討，促進全員參與。全過程管理，達到自我完善則是這一階段的主要目標[5]。

1.2.4A階段方法經(jīng)過初步PDCA循環(huán)檢查，對得到的相關數(shù)據(jù)、優(yōu)秀經(jīng)驗、做法進行統(tǒng)計學分析及評價，對成熟有效的做法進行標準化，形成新的標準推廣延續(xù)，對需強化的內(nèi)容、需解決的問題進行更新完善。在形成管理制度過程中，不斷完善那些有效但仍有較大改進空間的做法，并作為下一輪的優(yōu)先方案來采用，這有利于吸取經(jīng)驗教訓，更新完善制度建設，形成完備的方案，促進管理的有效性和全面性。同時，在執(zhí)行一個循環(huán)后，分別對試驗組和對照組進行對比研究，得出PDCA理論作用于規(guī)培的方式和途徑。希望通過本課題的研究，為重慶市衛(wèi)生行政部門建立規(guī)培質(zhì)量控制體系提供參考依據(jù)。例如各個專科培訓的基本質(zhì)量控制程序(PDCA作業(yè)指導書、運用PDCA的特定程序與方法、培訓各階段的責任與權限等)和培訓質(zhì)量手冊(組織機構、質(zhì)量目標、表單式的質(zhì)量職責、質(zhì)量方針、格式化的質(zhì)量記錄文件)的管理，以及最終培訓質(zhì)量評審、管控等。通過不斷的循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，通過該過程的循環(huán)往復，達到全市規(guī)培質(zhì)量的持續(xù)改進，使規(guī)培同質(zhì)化、標準化程度進一步提高。

1.3合格率和滿意度調(diào)查根據(jù)文獻研究和課題組專家小組討論的結果，考核本次調(diào)查對象的理論知識和操作技能部分，選取重慶市近兩年規(guī)培招生、結業(yè)考試備用題庫中難度相當?shù)脑嚲砗筒僮黜椖窟M行考察，獲取試驗組在實施PDCA質(zhì)量管理以后的合格率。以近年規(guī)培招生錄取、結業(yè)考試的合格分數(shù)線為標準，即60分為合格標準。而在子項目的滿意度評定方面，則將滿意度分為極不滿意、不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意等5個層級，依次賦為1、2、3、4、5分，調(diào)查對象則根據(jù)自己的主觀感受，選擇相應的滿意度進行打分。

2結果

實施PDCA質(zhì)量控制以后，在基礎理論知識項目上，對照組合格者有166人，合格率83.0%；試驗組合格者有191人，合格率95.5%。在基本操作技能項目上，對照組合格者有183人，合格率為91.5%；試驗組合格者則為200人，合格率為100%。在主觀滿意度指標測評方面，對照組規(guī)培過程管理滿意度為和試驗組總體滿意度均值分別為(3.87±0.49)分和(4.00±0.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組實施PDCA后各指標比較

3討論

PDCA循環(huán)法不僅能加強住院醫(yī)師培訓環(huán)節(jié)質(zhì)控，而且能規(guī)范管理人員培訓流程，增強培訓效果[6]。在我國，僅上海市、福建省等經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)對規(guī)培工作的質(zhì)量控制研究進行了一些有益的嘗試與探索，上海市的部分培訓基地在總結自身培訓經(jīng)驗的基礎上，進行了對質(zhì)量保證體系的一些探索，如以勝任力為核心構建專科醫(yī)師培訓體系[7]，但研究未形成可具推廣性的系統(tǒng)的指標或制度；福建省則率先于2010年7月發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》等一系列標準來規(guī)范培訓過程，同時福建省立醫(yī)院啟動了規(guī)培目標管理指標體系的應用研究[8]，這是對規(guī)培標準進行的有益的探索。

重慶市是我國人口最多、面積最大的直轄市，也是我國西部唯一的直轄市，具有大城市、大農(nóng)村的現(xiàn)實格局。由于自然地理環(huán)境、交通區(qū)位條件以及原有發(fā)展基礎的差異等因素的作用，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡成為基本市情，住院醫(yī)師整體質(zhì)量參差不齊，臨床工作水平與技能很大程度上取決于所在醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)院所處區(qū)位的條件，這嚴重影響我市臨床醫(yī)師隊伍整體質(zhì)量的提高和均衡發(fā)展。

通過本課題的研究，證實了PDCA質(zhì)量管理理論能夠有效作用于規(guī)培的質(zhì)量控制，可為重慶市規(guī)培的質(zhì)量管理建設提供依據(jù)。同時，PDCA理論作為一種建立在大量數(shù)據(jù)資料和科學分析基礎之上的全面質(zhì)量管理方法，已廣泛地應用于各行各業(yè)，已在高等教育、企業(yè)管理等領域的質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用。而在衛(wèi)生事業(yè)管理方面，它已被應用于護理質(zhì)量管理、社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)療設備管理、臨床路徑和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進等方面。因此，本文認為PDCA理論應用于規(guī)培質(zhì)量管理，具有現(xiàn)實的實踐基礎與理論基礎，建議衛(wèi)生行政主管部門在建立健全住院醫(yī)師培訓質(zhì)量管理方案政策時，能從本文提供的PDCA管理方法角度予以研究考慮。

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doi:·醫(yī)學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.042

*基金項目:重慶市衛(wèi)生計生委員會重點研究課題(2013-1-050)。

作者簡介：王梅(1990-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:ljyuncong@163.com。

[中圖分類號]R197.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2150-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-16)