曾繁麗，葉和梅，羅霽菡

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)眼科　400014)

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重慶市某三級(jí)醫(yī)院外科系統(tǒng)一級(jí)護(hù)理成本核算*

曾繁麗，葉和梅△，羅霽菡

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)眼科400014)

護(hù)理成本作為醫(yī)院管理質(zhì)量的重要指標(biāo)，一直以來(lái)備受關(guān)注。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，護(hù)理收費(fèi)價(jià)格與實(shí)際成本的沖突也越顯突出。多年來(lái)，我國(guó)對(duì)于護(hù)理的收費(fèi)水平一直處于較低水平，并未進(jìn)行過(guò)合理調(diào)整，因此各級(jí)醫(yī)院對(duì)分級(jí)護(hù)理收費(fèi)價(jià)格與實(shí)際成本相匹配的要求也越來(lái)越強(qiáng)烈。外科系統(tǒng)的一級(jí)護(hù)理因?yàn)槭中g(shù)患者的特殊性，一直是護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)也是科室成本管理的重要環(huán)節(jié)。為探討外科系統(tǒng)一級(jí)護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格的現(xiàn)狀與合理性，本文對(duì)重慶市某三級(jí)醫(yī)院外科系統(tǒng)一級(jí)護(hù)理成本進(jìn)行分析計(jì)算,為外科系統(tǒng)臨床護(hù)理的收費(fèi)改革提供理論參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇重慶市某三級(jí)醫(yī)院2013年1月1日至3月31日期間的一級(jí)護(hù)理患者，其中骨外科88例、心胸外科46例，普外科80例、泌尿外科20例、神經(jīng)外科25例，共259例。

1.2方法

1.2.1統(tǒng)計(jì)方法(1)采用查閱護(hù)理記錄的方法，統(tǒng)計(jì)該院外科系統(tǒng)患者住院期間一級(jí)護(hù)理患者直接護(hù)理項(xiàng)目出現(xiàn)的頻次，結(jié)合臨床護(hù)理專家咨詢，確立本次調(diào)查項(xiàng)目為測(cè)量生命體征、口服給藥、測(cè)量血壓、入院宣教、檢查前宣教、術(shù)前及術(shù)后宣教、出院宣教、鋪床、抽血、制訂護(hù)理計(jì)劃、褥瘡護(hù)理、護(hù)送患者檢查和手術(shù)、口腔護(hù)理、協(xié)助洗臉梳頭、床上洗頭、擦浴、洗腳、會(huì)陰護(hù)理，共計(jì)18項(xiàng)，參照2012年人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》和重慶市護(hù)理質(zhì)量控制中心編寫(xiě)的《常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行規(guī)范操作，操作護(hù)士人力結(jié)構(gòu)配置比例為本科42%、大專58%；主管護(hù)師18%，護(hù)師35%，護(hù)士47%。(2)采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查法和專家咨詢法，到各個(gè)病區(qū)抽樣測(cè)量護(hù)士完成各項(xiàng)目的平均消耗時(shí)間并統(tǒng)計(jì)實(shí)際消耗的不可收費(fèi)耗材數(shù)量。(3)用上述計(jì)算方法，根據(jù)各直接護(hù)理項(xiàng)目所耗時(shí)間，計(jì)算得出每項(xiàng)護(hù)理操作的實(shí)際成本及各成本要素占總成本的百分比，并比較實(shí)際成本與重慶地區(qū)現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下的實(shí)際收費(fèi)。

1.2.2項(xiàng)目成本核算公式[1](1)人力成本=平均每小時(shí)工作成本×項(xiàng)目操作耗用工時(shí)=(月平均薪資/每月工時(shí))×操作耗用工時(shí)； 月平均薪資=全年薪資/12個(gè)月；全年薪資=工資(含保險(xiǎn)費(fèi)+衛(wèi)生費(fèi)+公積金)+各項(xiàng)津貼+獎(jiǎng)金+夜班費(fèi)；每月工時(shí)=全年上班時(shí)數(shù)/12個(gè)月；全年上班時(shí)數(shù)=8 h×[365-104(周日)-10(公共假期)]。(2)不計(jì)價(jià)材料成本：完成護(hù)理各項(xiàng)操作所使用的各種護(hù)理材料。(3)設(shè)備折舊：按每人次使用時(shí)間及分?jǐn)偟某杀居?jì)算,本研究將價(jià)格低于500元的儀器設(shè)備，按使用次數(shù)進(jìn)行折舊。(4)作業(yè)費(fèi)用=直接成本/(1-作業(yè)費(fèi)用比率)×作業(yè)費(fèi)用比率。作業(yè)費(fèi)用比率按該成本中心(該科室)業(yè)務(wù)費(fèi)(消毒供應(yīng)費(fèi)、營(yíng)具費(fèi)、動(dòng)力費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、儀器維修費(fèi)、營(yíng)房維修費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、被裝費(fèi)、洗滌費(fèi)、事務(wù)費(fèi)等)占總成本比率計(jì)算。即等級(jí)護(hù)理作業(yè)費(fèi)用比例=等級(jí)護(hù)理費(fèi)/總成本。(5)行政管理費(fèi)=醫(yī)療成本×5%；醫(yī)療成本=直接成本+作業(yè)費(fèi)用；行政管理費(fèi)是醫(yī)院政治部、院務(wù)部、醫(yī)教部、護(hù)理部、信息、經(jīng)管等非收益部門向收益部門分?jǐn)偟馁M(fèi)用，按醫(yī)療成本計(jì)算。(6)教育研究費(fèi)用=醫(yī)療收入×5%；實(shí)際成本=實(shí)際人力成本+實(shí)際使用材料及折舊+業(yè)務(wù)費(fèi)+行政管理費(fèi)+教育研究費(fèi)。

2結(jié)果

護(hù)理操作各要素中人力成本占比最大，為33.15%～69.77%，見(jiàn)表1。護(hù)理工作的大部分項(xiàng)目沒(méi)有對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，本研究中的18項(xiàng)護(hù)理操作中可收費(fèi)項(xiàng)目?jī)H為22.22%，且收費(fèi)不到實(shí)際成本的一半，見(jiàn)表2。

表1　各項(xiàng)護(hù)理操作成本及各要素占總成本百分比

續(xù)表1　各項(xiàng)護(hù)理操作成本及各要素占總成本百分比

表2　護(hù)理操作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本(元)

3討論

護(hù)理工作的特點(diǎn)以操作性為主，人力成本是其成本構(gòu)成的主要部分。而現(xiàn)行的收費(fèi)體系則更偏重檢查、儀器、設(shè)備收費(fèi)，不能充分體現(xiàn)市場(chǎng)化運(yùn)作的價(jià)值規(guī)律。本研究表明現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目完全無(wú)法滿足患者的護(hù)理需求，需要做和應(yīng)該做的護(hù)理項(xiàng)目卻沒(méi)有對(duì)應(yīng)的收費(fèi)，導(dǎo)致護(hù)士在完成這些項(xiàng)目時(shí)缺乏工作熱情，降低了對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量，變相地影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

本研究提示護(hù)理收費(fèi)嚴(yán)重違背價(jià)值規(guī)律，護(hù)理工作成為了醫(yī)院的成本中心而不是效益中心，這勢(shì)必影響護(hù)士人力資源的配備和護(hù)理人才隊(duì)伍的穩(wěn)定，導(dǎo)致人才嚴(yán)重流失。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)核算并與原有計(jì)費(fèi)方式的比較，為護(hù)理服務(wù)價(jià)格的合理制訂提供科學(xué)依據(jù)，使醫(yī)療服務(wù)能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)[2]。

本研究揭示外科系統(tǒng)一級(jí)護(hù)理成本中人力成本占比最高，占33.15%～69.77%，由此可見(jiàn)，如何合理配置人力資源就成為了降低護(hù)理成本的關(guān)鍵[3-4]，但如果單純的降低護(hù)士人數(shù)必然導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，患者安全得不到保障，直接影響醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)提升日間手術(shù)數(shù)量，能夠明顯降低治療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，這種方式在歐美國(guó)家普遍采用[5]。但由于住院時(shí)間短，手術(shù)安全問(wèn)題也是制約日間手術(shù)發(fā)展的主要因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國(guó)家的日間手術(shù)患者出院后，都會(huì)繼續(xù)到社區(qū)衛(wèi)生中心或者護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)觀察，并將相關(guān)信息反饋回醫(yī)院[6]。在我國(guó)，華西醫(yī)院通過(guò)建立醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)協(xié)作網(wǎng)，為日間手術(shù)患者提供出院后的后續(xù)治療護(hù)理，解除患者后顧之憂，保障醫(yī)療安全[7]。在外科系統(tǒng),積極開(kāi)展日間手術(shù)病房模式，縮短患者的住院天數(shù)，除了可有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力成本的增值，但需建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制,形成以日間手術(shù)病房為中心的網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局,才能降低患者醫(yī)療支出，保證患者的圍術(shù)期安全[8]。

科學(xué)配置人力資源也是降低人力成本的重要方法，現(xiàn)階段大部分醫(yī)院仍然按床位配置護(hù)理人員，但不同科室因患者病情不同，所需護(hù)理服務(wù)差異較大，應(yīng)當(dāng)按護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。這就需要對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)確的工時(shí)測(cè)算，為合理配備人力資源、確保護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。管理者也應(yīng)當(dāng)從質(zhì)量、效率、效益3個(gè)方面對(duì)護(hù)理工作績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，提高工作效率。

本文主要討論的是外科系統(tǒng)一級(jí)常見(jiàn)護(hù)理的成本核算，并未涉及其他很多實(shí)際工作中的間接服務(wù)，如醫(yī)囑的處理、褥瘡的預(yù)防、敷料的更換、藥物的配置等。而且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多新技術(shù)的應(yīng)用中增添了相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，但傳統(tǒng)收費(fèi)規(guī)定并未跟上時(shí)代的發(fā)展，制訂出相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)將護(hù)理人力成本納入，制訂合理的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。本文建議可以將護(hù)理收費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這樣既可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可以提高護(hù)理人員的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位，增加護(hù)理人員的自我認(rèn)同感，實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值[9]。

本文仍存在一定局限性，如未考慮護(hù)士年資、學(xué)歷、職稱等因素對(duì)護(hù)理成本的影響，也未考慮不同級(jí)別醫(yī)院的整體管理水平和護(hù)理水平的差異，如何制訂合理的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步研究。

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doi:·臨床護(hù)理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.045

*基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生局資助基金項(xiàng)目(2011-2-373)。

作者簡(jiǎn)介：曾繁麗(1980-)，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理及眼科護(hù)理教育研究。△通訊作者，E-mail：1014506108@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2156-02

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-02-25)