張 宏 李克志（曲靖市第一人民醫(yī)院普外科，云南 曲靖 655000）

蕈狀導尿管在結(jié)腸損傷中的臨床運用

張 宏 李克志
（曲靖市第一人民醫(yī)院普外科，云南 曲靖 655000）

目的 探討蕈狀導尿管在結(jié)腸損傷或穿孔時的臨床運用價值。方法 回顧2007年3月至2012年5月我科在一期腸修補術(shù)或吻合術(shù)中運用蕈狀導尿管治療結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔病例103例，回顧2001年6月至2006年12月我科在一期腸修補術(shù)或吻合術(shù)中治療結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔病例88例。結(jié)果 在手術(shù)中運用蕈狀導尿管治療組，術(shù)后99例拔導尿管后治愈后出院，4例術(shù)后出現(xiàn)腸瘺；在手術(shù)中未運用蕈狀導尿管治療組，術(shù)后51例治愈后出院，37例術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，運用蕈狀導尿管組術(shù)后出現(xiàn)腸瘺優(yōu)于未運用蕈狀導尿管組（P＜0.05）；結(jié)論 急診在行結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)時，一期行修補后于修補處或一期吻合吻合口近端置入蕈狀導尿管以支撐、減壓，可明顯、有效地促進吻合口及修補處生長、愈合，減少術(shù)后腸瘺發(fā)生，術(shù)后1～2個月再拔出導管可避免一期行結(jié)腸造瘺術(shù)給患者帶來的不便及痛苦、同時也避免了二期行腸吻合術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔。

蕈狀導尿管；結(jié)腸損傷；結(jié)腸穿孔；腸瘺；結(jié)腸造瘺術(shù)

結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔是腹部外傷中較長嚴重損傷之一，發(fā)生率占腹部創(chuàng)傷的10%～20%［1-2］，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重［3］。結(jié)腸損傷的發(fā)生率雖較低，但如果處理不當也會造成不良預后，而針對結(jié)腸手術(shù)，一般采用一期修補、腸吻合和一期結(jié)腸造瘺、一期腸吻合術(shù)［4］。后者雖然安全但給患者帶來了極大的不便及痛苦、同時也較大的增加了患者的經(jīng)濟負擔。本文主要探討蕈狀導尿管在結(jié)腸損傷或穿孔時的臨床運用價值?，F(xiàn)將診治體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我科自2007年3月至2012年5月共急診行103例結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔予行一期腸修補術(shù)或腸切除、腸吻合術(shù)并于修補處或吻合口近端置入蕈狀導尿管以支撐、減壓，103例病例中男68例、女35例，男∶女=1.9∶1。年齡在17～90歲，中位年齡51歲，其中外傷導致結(jié)腸破裂75例（75/103，72.8%），結(jié)腸穿孔28例（28/103，27.2%）。外傷中腹部貫通傷致結(jié)腸破裂60例（60/103，58.2%）、腹部閉合性損傷致結(jié)腸破、斷裂15例（15/103，14.5%）。結(jié)腸穿孔中因腸傷寒致腸穿孔6例（6/103，5.8%），潰瘍或原因不明的腸穿孔12例（12/103，11.7%）。收集我科自2001年6月至2006年12月共急診行88例結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔予行一期腸修補術(shù)或腸切除、腸吻合術(shù)，88例病例中男55例、女33例，男∶女=1.67∶1。年齡在21～86歲，中位年齡52歲，其中外傷導致結(jié)腸破裂63例（63/88，71.6%），結(jié)腸穿孔20例（28/88，23.0%），外傷中腹部貫通傷致結(jié)腸破裂43例（43/88，49.1%）、腹部閉合性損傷致結(jié)腸破、斷裂17例（17/88，20.0%）。結(jié)腸穿孔中因腸傷寒致腸穿孔12例（12/88，13.6%），潰瘍或原因不明的腸穿孔9例（9/88，10.2%）。上述病例中，受傷時間均低于8 h，無較為嚴重的腹腔污染、再排除穿孔或損傷處遠端結(jié)腸無梗阻或腸道腫瘤、無嚴重的基礎(chǔ)性疾病。臨床癥狀主要表現(xiàn)為激烈的腹痛、急性彌漫性腹膜炎體征伴或不伴有休克癥狀，均需立即急診手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前檢查及準備：術(shù)前結(jié)合腹部外傷或刀傷史，腹痛主要部位及腹膜炎體征，CT檢查或腹部立位平片提示腹腔內(nèi)游離氣體、空腔臟器穿孔即可明確診斷及急診行剖腹探查的治療計劃。術(shù)前需完善急診血液分析、血型、肝腎功電解質(zhì)、凝血功能等檢查，必要時給予備血，同時積極治療或預防原發(fā)病或基礎(chǔ)性疾病。

1.3 手術(shù)方法：行剖腹探查明確為結(jié)腸損傷或穿孔后，如腹腔內(nèi)無較為嚴重的污染，腸管無較為嚴重的炎性水腫，再排除穿孔或損傷處遠端結(jié)腸無梗阻或腸道腫瘤后則可行一期腸修補術(shù)或腸切除、腸吻合術(shù)。于修補處或腸吻合口近端約2.0～3.0 cm處根據(jù)患者腸管直徑選擇合適的蕈狀導尿管放置于腸腔內(nèi)支撐、減壓。具體操作如下：①如破裂口或穿孔直徑＜1.5 cm，將近端腸腔內(nèi)腸內(nèi)容物減壓后給予修剪創(chuàng)緣和消毒，自破裂口或穿孔處置入18號或22號蕈狀導尿管（具體根據(jù)患者腸管直徑選擇）蘑菇頭于腸腔內(nèi)并于該處用小圓針4號絲線在該處結(jié)腸漿肌層上做兩個同心圓荷包縫合，彼此相距1.0 cm。結(jié)扎第一道荷包縫線并剪去尾線后再結(jié)扎第二道荷包縫線使得結(jié)腸腸壁內(nèi)翻，剪去尾線后蕈狀導尿管另端自距該處最近的腹壁戳孔引出。如周圍有大網(wǎng)膜或腸脂垂可將其包覆于置管處及其周圍以利于和促進術(shù)后腹壁竇道形成。如周圍無大網(wǎng)膜或腸脂垂則可將置管處結(jié)腸壁四周漿肌層與鄰近腹膜縫合數(shù)針后打結(jié)將其固定于腹膜上這樣亦利于術(shù)后腹壁竇道形成。如不給予固定或包裹亦可。②如破裂口或穿孔直徑＞1.5 cm，將近端腸腔內(nèi)腸內(nèi)容物減壓后給予修剪創(chuàng)緣和消毒，置入18號或22號蕈狀導尿管蘑菇頭后于破口兩側(cè)行縫合修補及漿肌層水平褥式內(nèi)翻兩道，蕈狀導尿管另端自距該處最近的腹壁戳孔引出。如周圍有大網(wǎng)膜或腸脂垂可將其包覆于置管處及其周圍以利于和促進術(shù)后腹壁竇道形成。如周圍無大網(wǎng)膜或腸脂垂則可將置管處結(jié)腸壁四周漿肌層與鄰近腹膜縫合數(shù)針后打結(jié)將其固定于腹膜上這樣亦利于術(shù)后腹壁竇道形成。如不給予固定或包裹亦可。③如結(jié)腸損傷嚴重再行腸切除、腸吻合后于吻合口近端約2.0～3.0 cm處開一小口放置蕈狀導尿管以支撐、減壓，操作方法同前所述。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)禁食、給予抗感染及營養(yǎng)對癥支持治療，保持蕈狀導尿管通暢，防止器脫出。待腸蠕動恢復后給予進半流質(zhì)飲食。如蕈狀導尿管堵塞可用適當生理鹽水沖洗，務(wù)必保持其通暢。術(shù)后1～2個月根據(jù)患者機體恢復情況和營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)病治療情況給予適時拔出之。拔管時切忌暴力拔出，如拔出困難時可能是導管蘑菇頭較大而竇道口生長愈合后口較小所致，此時可與腹壁下探入直血管鉗將蘑菇頭向遠端繃直后縮小其周徑后拔出，拔管后腹壁竇道多在1～2 d內(nèi)自行生長、愈合、閉鎖。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況：在103例結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)病例中運用蕈狀導尿管置入支撐、減壓，99例術(shù)后1～2個月后成功拔出蕈狀導尿管，腹壁竇道在1～3 d內(nèi)自行生長、愈合及閉鎖，患者治愈，4例術(shù)后1周出現(xiàn)腸瘺（其中1例患者及家屬放棄治療出院，2例出現(xiàn)腹膜炎而急診再次行結(jié)腸造瘺術(shù)，1例因術(shù)后不足1個月患者不慎致導管脫出，竇道尚未牢固形成而出現(xiàn)腸瘺但因腹腔粘連、包裹，腸瘺局限，給予通暢引流后腸瘺在2周內(nèi)逐步消失、腹壁竇道自行生長、愈合及閉鎖后患者治愈）。在88例結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)病例中未運用蕈狀導尿管置入支撐、減壓，37例術(shù)后5 d出現(xiàn)腸瘺（其中35例出現(xiàn)腹膜炎而急診再次行結(jié)腸造瘺術(shù)，再次入院行二期腸回納術(shù)后均治愈出院，2例予積極抗感染后腹腔粘連、包裹后治愈出院），3例出現(xiàn)多器官功能障礙后死亡（年齡偏大）。

2.2 與對照組的分析結(jié)果：與我科2001年6月至2006年12月急診行結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)時的術(shù)式及術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的概率相比較，本方法腸瘺出現(xiàn)的概率僅為3.8%，較對照組腸瘺出現(xiàn)概率的42.04%有明顯下降（P＜0.05）（表1），由此可見急診在行結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)時，如腹腔內(nèi)無較為嚴重的污染、腸管無較為嚴重的炎性水腫、再排除穿孔或損傷處遠端結(jié)腸無梗阻或腸道腫瘤、同時患者無嚴重的基礎(chǔ)性疾病時（如高血壓、糖尿病、肝硬化失代償期、低蛋白血癥、心律失常、慢性阻塞性肺病等），一期行吻合或修補后于修補處或吻合口近端置入蕈狀導尿管以支撐、減壓，可明顯、有效地促進吻合口及修補處生長、愈合，減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生，術(shù)后1～2個月再拔出導管可避免一期行結(jié)腸造瘺術(shù)給患者帶來的極大不便和痛苦、同時也避免了2期行腸吻合術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔。

表1 2組手術(shù)治療術(shù)后比較

3 討 論

結(jié)腸損傷或穿孔是普外科的常見病之一，其中結(jié)腸損傷多伴有明顯外傷史，可為腹部貫通傷或腹部閉合性損傷，結(jié)腸穿孔雖無外傷史但其原因多為腸傷寒、結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸潰瘍或不明原因所致結(jié)腸穿孔，二者均表現(xiàn)為劇烈腹痛和伴有腹膜炎體征，CT檢查或腹部立位平片能夠提示腹腔內(nèi)游離氣體、空腔臟器穿孔，即可明確診斷，均需行急診手術(shù)治療，而結(jié)腸腸腔較大、腸壁較薄，血運較小腸稍差，其主要功能是吸收水分和儲存、轉(zhuǎn)運糞便，也能吸收葡萄糖、電解質(zhì)及部分膽汁酸。鑒于結(jié)腸本身的生理特性和功能，在結(jié)腸損傷或穿孔需急診手術(shù)治療時，往往無法行有效的腸道準備。而結(jié)腸內(nèi)的大量糞便及多種細菌極容易引起感染，甚至是較為嚴重或致命的感染，行結(jié)腸腸吻合或修補后因上述因素會極大的影響吻合口或修補處的愈合，這就大大增加了結(jié)腸修補或切除吻合術(shù)術(shù)后腸瘺的概率。結(jié)腸損傷的治療尚無統(tǒng)一意見，主要有兩種觀點。一種觀點認為，二期手術(shù)安全可靠。因結(jié)腸的解剖及生理特點，容易造成腹腔嚴重感染甚至死亡。因此認為，結(jié)腸損傷的處理偏重于腸外置或造口［5］，較為安全。另一觀點認為一期手術(shù)安全可行，避免了再手術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥。依據(jù)是外科技術(shù)的進步和大量高效抗生素的應(yīng)用。結(jié)腸損傷一期手術(shù)成功的報告日益增多，一期手術(shù)率達90.6%，成功率達到90%［6-7］。結(jié)腸損傷一期修復是新興的觀點，存在的問題仍然是一期修補或吻合手術(shù)是否對所有的結(jié)腸損傷是最安全的選擇［8］。因此，臨床外科醫(yī)師應(yīng)對此手術(shù)時往往選擇一期修補、吻合或結(jié)腸造瘺術(shù)、二期再行腸吻合術(shù)，而腸造瘺術(shù)和二期腸吻合術(shù)往往增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔，同時2期手術(shù)臨床外科醫(yī)師往往要面對可能的較為嚴重的腹膜粘連、增加了手術(shù)難度，同時第2次手術(shù)也造成了患者腹腔內(nèi)粘連的進一步加重，術(shù)后患者可能易發(fā)生粘連性腸梗阻。結(jié)腸內(nèi)置管引流改良結(jié)腸造口術(shù)治療結(jié)腸損傷，具有操作簡便，手術(shù)、住院時間短，不增加創(chuàng)傷，能避免其他手術(shù)方式的風險，并發(fā)癥少，護理方便，療效滿意，手術(shù)安全可靠，能減少痛苦及心理壓力［9］。蕈狀管為硅膠材質(zhì)、一端管徑稍粗且?guī)в腥齻€側(cè)孔形成蘑菇頭樣，置入腸管后易起到支撐、減壓作用。這樣能有效地防止腸吻合或修補術(shù)后因腸脹氣、大便堵塞致吻合口及修補處張力過大，有效地促進吻合口及修補處生長、愈合。行兩道荷包內(nèi)翻縫合后導管不易自行脫出同時拔出時也較為容易，其硅膠材質(zhì)易刺激腹腔內(nèi)竇道形成，（效果同膽道探查后行T管引流術(shù)）。待術(shù)后1～2個月根據(jù)患者機體恢復情況和營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)病治療情況給予適時拔出，而腹壁竇道多在1～2 d內(nèi)自行生長、愈合、閉鎖，患者完全治愈。

綜上所述，急診在行結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔手術(shù)時，一期行吻合或修補后于修補處或吻合口近端置入蕈狀導尿管以支撐、減壓，可明顯、有效地促進吻合口及修補處生長、愈合，減少術(shù)后腸瘺發(fā)生，術(shù)后1～2個月再拔出導管可避免一期結(jié)腸造瘺術(shù)給患者帶來的不便及痛苦、同時也避免了二期行腸吻合術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，該手術(shù)方法簡單、安全、有效，值得臨床上行急診手術(shù)時推廣。

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