朱鴻明， 張 玫， 蔡 玲， 趙曲川， 陳 莉

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.消化科；2.病理科，北京 100053

個(gè)案報(bào)道

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤1例報(bào)道

朱鴻明1， 張 玫1， 蔡 玲1， 趙曲川1， 陳 莉2

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.消化科；2.病理科，北京 100053

消化道惡性黑色素瘤非常罕見，現(xiàn)報(bào)道1例于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科確診的原發(fā)性食道惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus, PMME)，病理提示為惡性黑色素瘤，經(jīng)S-100蛋白免疫組化染色證實(shí)。

食管；惡性黑色素瘤

黑色素瘤絕大多數(shù)起源于皮膚，只有不到2%起源于黏膜，在食管的黏膜中已經(jīng)明確存在黑素細(xì)胞[1],原發(fā)性食管惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus, PMME)是一種極為罕見的腫瘤，僅占食管腫瘤的0.1%～0.2%，易誤診為食管癌、靜脈瘤、癌肉瘤等。現(xiàn)報(bào)道1例于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科確診的PMME。

病例 患者,男，66歲，主因“間斷胸骨后疼痛3個(gè)月”就診首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。既往有高血壓、糖尿病史，其父患胃癌?；颊?個(gè)月前進(jìn)食藥物后出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)10 min后緩解，此后上述癥狀間斷出現(xiàn)(多于進(jìn)食過(guò)程中)，伴上腹脹，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)吞咽困難。查體：神清，皮膚黏膜無(wú)色素沉著，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無(wú)特殊， 腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)水腫。胃鏡檢查示：食管距門齒34 cm處可見1個(gè)隆起，大小約2.0 cm×2.5 cm，表明黏膜粗糙，其上及周圍黏膜可見黑色色素沉著，活檢鉗觸之質(zhì)硬，不活動(dòng)(見圖1)。病理示(見圖2)：送檢標(biāo)本鏡下見組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)，細(xì)胞富含色素，異型性明顯，可見核仁，核分裂易見。進(jìn)一步免疫組化結(jié)果：EMA(-)、Vimentin(+)、 S-100( + )、 Melancholy- A(-)、HMB-45(-)、Ki-67(+，約40%)，特殊染色：網(wǎng)織(+)。胸、腹部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移，結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為PMME。

圖1 食管惡性黑色素瘤；圖2 病理檢查結(jié)果HE染色(200×)

討論 1953年Allen等[2]制定的PMME診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腫瘤應(yīng)具備黑色素瘤的特征性組織學(xué)表現(xiàn)，瘤細(xì)胞內(nèi)應(yīng)含有黑色素；(2)腫瘤應(yīng)該是起源于食管鱗狀上皮的交界性改變區(qū)；(3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內(nèi)能找到含有黑色素的細(xì)胞，證實(shí)這種改變?yōu)榻唤缧愿淖儯?4)經(jīng)仔細(xì)檢查，可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發(fā)性惡性黑色素瘤，免疫組化染色S-100或HMB-45陽(yáng)性。與皮膚黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤發(fā)病率低，相關(guān)流行病學(xué)資料缺乏，其發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、分子生物學(xué)特征等因素尚未確定。既往文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，黏膜黑色素瘤更常見于老年患者,臨床表現(xiàn)多樣，易漏診、誤診。多數(shù)PMME患者臨床表現(xiàn)為吞咽困難、非特異性胸骨后疼痛和體質(zhì)量減輕，偶爾出現(xiàn)嘔血和黑便,由于其發(fā)病部位隱匿，往往出現(xiàn)癥狀就診時(shí)疾病已經(jīng)處于進(jìn)展期，容易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移和血行播散，因此外科手術(shù)治療效果比食管癌差。PMME的5年存活率僅4.5%，很少報(bào)道生存5年以上的情況[5]。PMME內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉樣或分葉狀腫物，基底較寬，腫瘤好發(fā)于食管中段或下段[6]，一般為單發(fā)，有時(shí)可見衛(wèi)星病灶,大多數(shù)腫瘤有潰瘍形成，質(zhì)脆且容易出血。腫瘤表面在內(nèi)鏡下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色，由不同程度的色素沉著所致。對(duì)于黑色素組織，常規(guī)HE切片可找到黑色素顆粒，但有研究[7]表明異常黑色素非惡性黑色素瘤細(xì)胞所特有， 電鏡可能不易鑒別，所以需結(jié)合免疫組化檢查，免疫組化指標(biāo)中，HMB-45是一種特異性抗細(xì)胞漿糖蛋白的單抗，此細(xì)胞漿糖蛋白為前黑素體復(fù)合物的成分之一，對(duì)惡性黑色素瘤特異性為100%。S-100蛋白是一種可溶性蛋白，在黑素瘤和多種良性黑素細(xì)胞痣中表達(dá)，其敏感性高，對(duì)少色素或無(wú)色素惡性黑色素瘤反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)確診無(wú)色素性惡性黑色素瘤有價(jià)值。

總之，PMME是一種罕見的、極具侵襲性的腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)并外科手術(shù)切除是目前最好的治療方法，腫瘤的大小、位置、存在轉(zhuǎn)移與否、年齡和患者的合并癥影響臨床結(jié)局。Curtin等[8]研究表明，39%的黏膜黑色素瘤存在KIT突變，因此，黑色素瘤相關(guān)基因檢測(cè)與靶向治療的發(fā)展給黏膜黑色素瘤的治療帶來(lái)了希望。由于PMME的危險(xiǎn)因素尚不清楚，因此，預(yù)防似乎是不可能的，任何發(fā)生在黏膜交界處的著色皮損都值得注意。

[1]Trodahl JN, Sprague WG. Benign and malignant melanocytic lesions of the oral mucosa: an analysis of 135 cases [J]. Cancer, 1970, 25(4): 81.[2]Allen AC, Spitz S. Malignant melanoma: a clinicopathological analysis of the criteria for diagnosis and prognosis [J]. Cancer, 1953, 6(1): 1-45.

[3]Kim HS, Kim EK, Jun HJ, et al. Noncutaneous malignant mela-noma: a prognostic model from a retrospective multicenter study [J]. BMC Cancer, 2010, 10: 167．

[4]Cui CL, Li ZW, Lian B, et al. Clinical presentation，histology and prognosis of mucosal melanoma in ethnic Chinese: a study of 212 con-secutive cases [J]. Chinese Clinical Oncology, 2012, 17(7): 626-633. 崔傳亮, 李忠武, 連斌, 等. 212 例中國(guó)粘膜黑色素瘤患者的臨床病理及預(yù)后分析[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2012, 17(7): 626-633.

[5]Harada K, Mine S, Yamada K, et al. Long-term outcome of esophagectomy for primary malignant melanoma of the esophagus: a single-institute retrospective analysis [J]. Dis Esophagus, 2015, 28(2): 1-6.

[6]Chalkiadakis G, Wihlm JM, Morand G, et al. Primary malignant melanoma of the esophagus [J]. Ann Thorac Surg, 1985, 39 (5): 472-475.

[7]Gan YL, He XL, Shao GF. Clinical and pathological analysis of primary malignant melanoma of the esophagus [J]. Modern Practical Medicine, 2007, 19(4): 278-279， 284.

甘詠莉，何向蕾，邵國(guó)豐.食管原發(fā)性多中心性惡性黑色素瘤臨床和病理分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2007, 19(4)： 278-279, 284.

[8]Curtin JA, Busam K, Pinkel D, et al. Somatic activation of KIT in distinct subtypes of melanoma [J]. J Clin Oncol, 2006, 24 (26): 4340-4344.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

Primary malignant melanoma of the esophagus: one case report

ZHU Hongming1, ZHANG Mei1, CAI Ling1, ZHAO Quchuan1， CHEN Li2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China

Gastrointestinal malignant melanoma is very rare. One case of primary malignant melanoma of the esophagus (PMME) was reported. Microscopic examination of the pathological specimen revealed malignant melanoma, which was confirmed by immuno-histochemical staining for S-100 proteins.

Esophagus; Malignant melanoma

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.018

朱鴻明，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：老年消化疾病。E-mail: zhmzhmzhm1986@163.com

張玫，主任醫(yī)師、教授，研究方向：老年消化及消化危重癥。E-mail: zhang2955@ sina.com

R735.1

B

1006-5709(2016)03-0302-02

2015-04-07