張其德， 李文杰， 金海林， 肖 君， 周玉宏， 史 偉， 張小琴， 吳曉斌， 韓樹堂

江蘇省中醫(yī)院1.消化內(nèi)鏡中心； 2.病理科，江蘇 南京 210029

雙氣囊小腸鏡在小腸疾病診斷中的作用及治療安全性分析

張其德1， 李文杰1， 金海林1， 肖 君1， 周玉宏1， 史 偉1， 張小琴1， 吳曉斌2， 韓樹堂1

江蘇省中醫(yī)院1.消化內(nèi)鏡中心； 2.病理科，江蘇 南京 210029

目的 探討雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)在小腸疾病診斷中的作用及治療安全性。方法 回顧性分析2014年4月-2015年2月在江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心住院的58例小腸疾病患者的臨床資料。結(jié)果 58例患者共行66次DBE檢查，發(fā)現(xiàn)病變48處，陽性率72.7%；發(fā)現(xiàn)CD27例，血管畸形出血2例，小腸糜爛2例，Meckal憩室1例，息肉3例，淋巴管擴(kuò)張癥2例，空腸占位3例，回腸黏膜炎1例，膠囊滯留3例，陳舊性出血1例，空腸梗阻1例，置小腸營養(yǎng)管1例。1例高淀粉酶血癥，無出血、穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論 DBE在小腸疾病診斷中占重要地位，且鏡下治療安全有效。

雙氣囊小腸鏡；小腸疾??；診斷；治療；安全性

2003年日本學(xué)者Yamamoto等[1]發(fā)明的雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)檢查正式應(yīng)用于臨床，相比傳統(tǒng)的檢查方法，其診斷率高。隨著操作經(jīng)驗的積累，可完成充氣、吸引、沖洗、反復(fù)觀察、取活檢標(biāo)本，通過經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡途徑相結(jié)合，可完成全消化道的檢查。在熟練檢查的基礎(chǔ)上，可開展內(nèi)鏡下治療，如：止血、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、擴(kuò)張、取異物、置入營養(yǎng)管、支架等。但由于小腸特定的解剖結(jié)構(gòu)、重疊排列、蠕動多及位置不固定等原因，操作有一定的難度和風(fēng)險。本文回顧性分析江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診治的小腸疾病患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月-2015年2月在江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收治的的小腸疾病患者58例，男37例，女21例，年齡18～83歲，平均年齡(44.1±15.1)歲。58例患者共行66次小腸鏡診治，包括37次經(jīng)口途徑，29次經(jīng)肛途徑。

1.2 器械 日本富士能(Fujinon)EN-450T5雙氣囊小腸鏡(DBE)、氣囊控制器PB-20、圖像處理器等。內(nèi)鏡全長2 000 mm，帶氣囊外套管長1 450 mm，外徑13.2 mm，內(nèi)徑10.8 mm。BS-1型氣囊外徑40 mm，有效長50 mm。工作鉗道2.2 mm，通過工作鉗道可以向腸腔充氣、注水、吸引及鉗取組織行病理檢查。與小腸鏡相配套的注射針、圈套器、鈦夾及推送器。CO2氣泵。

1.3 檢查方法 患者檢查前予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，由麻醉師對患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，經(jīng)口進(jìn)鏡者檢查前服用及外套管表面涂利多卡因膠漿；經(jīng)肛進(jìn)鏡者檢查前參照結(jié)腸鏡檢查給予復(fù)方聚乙二醇口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。全部檢查均在丙泊酚靜脈全麻(不插管)下進(jìn)行，全程心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測。檢查由1名醫(yī)師操作，同時2名護(hù)士負(fù)責(zé)托鏡及插送外套管。進(jìn)鏡方式選擇的原則：檢查根據(jù)臨床病史、影像學(xué)或膠囊內(nèi)鏡結(jié)果決定進(jìn)鏡途徑，如黑便，經(jīng)口進(jìn)鏡；CD監(jiān)測，經(jīng)肛進(jìn)鏡。治療綜合判斷，如膠囊取出術(shù)，經(jīng)口進(jìn)鏡；小腸息肉切除者根據(jù)膠囊內(nèi)鏡或已有結(jié)果選擇進(jìn)鏡。切除病變組織常規(guī)進(jìn)行活檢送病理檢查。如果進(jìn)行全小腸鏡檢查，先選擇經(jīng)口途徑。

1.4 治療方法 行EMR治療的病變，鏡下評估后先注射液體墊后圈套套住后反復(fù)松緊、稍提起后切除，因小腸壁薄，注意不要損傷肌層，用金屬鈦夾完整封閉創(chuàng)面。行取膠囊治療的患者，發(fā)現(xiàn)膠囊后用圈套套住膠囊偏中央部，按小腸鏡退鏡方法交替充放氣后退鏡(見圖1)。深部小腸營養(yǎng)管置入的，注意乳頭部不要?dú)饽覊浩?，以免引起胰腺炎?/p>

圖1 取滯留膠囊步驟 A：CD伴狹窄：B：滯留膠囊；C：圈套器套住1/3處；D：取出膠囊

Fig 1 The step of taking out the capsule retention A： CD with stenosis; B： retention capsule; C： snare trap; D： taking out the retention capsule

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合小腸鏡檢查適應(yīng)證的58例患者，共行66次DBE檢查，除1例因大腸術(shù)后吻合口狹窄外套管未能進(jìn)入小腸外，共完成65次DBE檢查，全部達(dá)到診治目的，成功率98.5%。完成全小腸檢查者8例(12%)，其中一次經(jīng)口途徑完成的3例(見圖2)；分2次經(jīng)口-肛對接途徑完成5例。DBE下治療9例(13.6%)，男5例，女4例，年齡18～79歲，中位年齡48.8歲。其中非出血性病變治療7例。治療均經(jīng)口進(jìn)鏡，3例為滯留膠囊取出術(shù)，1例置入三腔小腸深部營養(yǎng)管，3例行息肉EMR(見圖3)，1例行APC止血，1例行熱活檢鉗止血。

圖2 經(jīng)口一次完成全小腸檢查 A：乳頭部；B：淋巴管擴(kuò)張；C：回盲瓣(口側(cè)觀)；D：進(jìn)入大腸

Fig 2 Complete small bowel was examined through mouths A： papillary part; B: lymphangion dilation; C： ileocecal valve (oral’s view); D: entering the large intestine

2.2 診斷率 66次進(jìn)鏡患者中共發(fā)現(xiàn)48處病變，陽性率72.7%。診斷克羅恩病(Crohn’s disease,CD)為27例，血管畸形出血2例，小腸糜爛2例，Meckal憩室1例，息肉(包括P-J)3例，淋巴管擴(kuò)張癥2例，空腸占位3例，回腸黏膜炎1例，膠囊滯留3例，陳舊性出血1例，空腸梗阻1例，置小腸營養(yǎng)管1例;腸道準(zhǔn)備不良2例;陰性16例;57例完成檢查，1例未成功。

2.3 操作時間 經(jīng)口進(jìn)鏡37例，操作時間15～120 min,平均(49.4±23.1) min；經(jīng)肛進(jìn)鏡29例，操作時間15～65 min,平均(34.3 ±12.2)min，兩者相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥 1例高淀粉酶血癥，予抑酸、補(bǔ)液、生長抑素等輸液處理后好轉(zhuǎn)；診斷及治療無出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后處理 所有檢查患者清醒后無不適感覺即可進(jìn)軟流食；患者行EMR術(shù)后臥床休息，禁食24 h，補(bǔ)充液體，觀察腹部體征及腸蠕動、排氣情況改為流質(zhì)飲食；取膠囊患者麻醉清醒后即可進(jìn)軟食；放置營養(yǎng)管患者清醒后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.6 病理結(jié)果 共36例行病理活檢，結(jié)合臨床診斷為：27例CD，2例小腸炎性糜爛，3例息肉，4例空腸腺癌；EMR治療中2例為增生性息肉，1例為腺瘤，符合P-J息肉(見圖4)。

圖3 息肉EMR A：空腸息肉；B：黏膜下注射液體墊；C：圈套息肉；D：創(chuàng)面；E：鈦夾封閉；F：體外測量

Fig 3 The polyp by endoscopic mucosal resection A： jejunum polyp; B: submucoasl injection; C： snare polypectomy; D: after resecting; E: closure with clip; F: resected specimen

圖4 息肉樣增生(400×)

3 討論

檢查小腸的傳統(tǒng)方法對小腸疾病的診斷率較低，但隨著小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用，疾病的診斷率明顯提高，診斷陽性率為70%～90%[2]。傳統(tǒng)的盲區(qū)，可以在直視下診治，但操作時間較長，要求技術(shù)較高。既往研究[3]結(jié)果顯示，DBE檢查用于一般人群診斷成功率約為75%。而我院成功率達(dá)到98%，可能由于開展較早，并且此文報道病例主要由2名操作經(jīng)驗豐富醫(yī)師進(jìn)行。

一項收集了1 000例以上病例的系統(tǒng)評價顯示其匯總的內(nèi)鏡下全小腸檢查率為44.0%[4]。根據(jù)病情決定是否完成全小腸檢查，文中8例患者進(jìn)行全小腸檢查，3例一次完成，5例對接完成，中間用金屬鈦夾標(biāo)記。經(jīng)口進(jìn)鏡37例；經(jīng)肛進(jìn)鏡，檢查用時短結(jié)果準(zhǔn)確，也使醫(yī)護(hù)能有更好的體力、精力進(jìn)行診治。目前國內(nèi)外小腸鏡陽性檢出率報道的不一致，Pata等[5]報道結(jié)果為69%，Shi等[6]報道結(jié)果為70.1%，國內(nèi)報道為83.3%～86.8%。本研究陽性率為72.7%，主要以炎性疾病為主，CD的確診及治療后監(jiān)測占40.9%，同時也使經(jīng)肛途徑操作時間縮短，發(fā)現(xiàn)3處上病灶并活檢即達(dá)到臨床診查目的。對于16例陰性結(jié)果分析臨床主要是腹脹、痛，而無明顯特異癥狀，患者要求DBE檢查。

DBE操作時間相對較長、需要麻醉、X光線等，開展起來相對較難。主要并發(fā)癥包括操作相關(guān)的并發(fā)癥和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥：小腸鏡檢查的并發(fā)癥主要是出血、穿孔，急性胰腺炎的發(fā)生率約5%[7]；Mensink等[8]通過對歐亞澳三大洲10個中心的2 367次DBE進(jìn)行調(diào)查，診斷性DBE并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%，其中最常見的是胰腺炎(0.3%)；治療性DBE并發(fā)癥的發(fā)生率為4.3%，以消化道出血(0.8%)和腸穿孔(0.3%)為主，無致命性并發(fā)癥發(fā)生。Yamamoto等[9]曾報道過在178例患者DBE檢查過程中有2例(1.1%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中1例穿孔是由于患者在惡性淋巴瘤化療后出現(xiàn)腸壁壞死，并最終選擇外科手術(shù)；另1例由于CD回腸潰瘍而可能出現(xiàn)腸系膜穿孔導(dǎo)致術(shù)后腹痛、發(fā)熱，最終經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。另外，麻醉相關(guān)的并發(fā)癥主要包括呼吸窘迫、支氣管痙攣、吸入性肺炎等，其總發(fā)生率低于1%[10]。本研究的并發(fā)癥是1例高淀粉酶血癥，發(fā)生率1.5%，可能與氣囊壓迫乳頭有關(guān)，所以在進(jìn)行DBE時，越過乳頭部后再進(jìn)行充氣；另外退進(jìn)鏡要觀察乳頭部有無充血、糜爛等跡象。麻醉選擇靜脈丙泊芬不插管麻醉，專業(yè)麻醉師負(fù)責(zé)，無并發(fā)癥。但對于經(jīng)口檢查操作需時間較長的，注意術(shù)中可稍抬高頭部、結(jié)束退鏡至口腔時吸盡分泌物等。

對于DBE下息肉摘除同胃腸EMR法；由于小腸壁薄、蠕動較頻繁，所以要求操作者技術(shù)要熟練，控鏡能力要強(qiáng)，視野要清楚，術(shù)后創(chuàng)面鈦夾封閉。操作過程中盡量拉鏡身，保證較好的鏡身自由感；其次外套管氣囊固定好位置后，調(diào)節(jié)鏡身長短后操作；術(shù)中使用CO2，因為小腸鏡操作時間長，注入氣體相對會多一些，術(shù)后可能腹脹、痛等情況，CO2彌散吸收快，患者耐受度明顯提高。術(shù)后靜臥少動，密切觀察腹部體征及排氣情況，一旦出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，處理相對困難、棘手，必要時要進(jìn)行外科干預(yù)。俎站飛等[11]報道接受DBE診治的181例患者共切除小腸息肉2 680枚，直徑3～5 cm，息肉531枚(19.8%)，≥5 cm息肉130枚(4.8%)，術(shù)后出血發(fā)生率為1.9%，穿孔發(fā)生率為1.4%。同時提到息肉生長的位置與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關(guān)系，對于位置比較深或生長在腸腔轉(zhuǎn)角處的息肉，鏡下操作難度增加，并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之增大。本研究共3例息肉摘除，切除4枚病灶，過程順利，無并發(fā)癥，其中1例為P-J綜合征，定期隨訪中，由于息肉太多，內(nèi)鏡監(jiān)測仍是一種可行方法。

對膠囊內(nèi)鏡檢查滯留于狹窄小腸的病例行小腸鏡擴(kuò)張術(shù)后取出膠囊的案例，已經(jīng)見于國外Mehdizadeh等[12]報道。因為膠囊經(jīng)口吞入，如出現(xiàn)滯留，選擇經(jīng)口進(jìn)鏡。術(shù)前應(yīng)攝腹部立位及CT，判斷膠囊位置，以便控制操作時間。本文中3例膠囊滯留，皆為CD伴狹窄，位于回腸。發(fā)現(xiàn)后用圈套器套住膠囊近端1/3處，直視下連同內(nèi)鏡按常規(guī)方法退鏡取出，使膠囊離鏡頭有一段距離，如同大腸鏡下切除較大息肉用圈套取出方法。如果套取中間，可能越過狹窄處較困難。

另1例為深部小腸營養(yǎng)管置入術(shù)，由于為畢2式術(shù)后，常規(guī)胃鏡操作深度受限，改為小腸鏡下置放，進(jìn)入空腸上段，滿足外科臨床的需要。還可以行鏡下擴(kuò)張，隨著技術(shù)及輔助器械發(fā)展，DBE下ESD也有可能開展。我們期待DBE技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)包括氣囊的設(shè)計、鏡身長度、工作鉗道直徑、插入方式及圖像傳輸處理等，以便拓展更廣闊的鏡下治療領(lǐng)域[13]。

綜上所述，DBE是小腸疾病診治的重要手段，只要掌握適應(yīng)證、操作技術(shù)熟練、器械完善，是一種安全有效的方法，值得推廣。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

The diagnostic value and treatment safety of double balloon enteroscopy for small intestinal diseases

ZHANG Qide1, LI Wenjie1, JIN Hailin1, XIAO Jun1, ZHOU Yuhong1, SHI Wei1, ZHANG Xiaoqin1, WU Xiaobin2, HAN Shutang1

1.Center of Gastrointestinal Endoscopy; 2.Department of Pathology, Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, China

Objective To evaluate the diagonostic value and the treatment safety of double balloon enteroscopy (DBE) for small bowel diseases. Methods Clinical data of 58 cases of small intestinal disease who were hospitalized in Center of Gastrointestinal Endoscopy, Jiangsu Province Hospital of TCM from Apr.2014 to Feb.2015 were analyzed retrospec tively.Results The overall diagnostic yield of DBE was 72.7% (48/66). There were CD in 27 cases, vascular malformation bleeding in 2 cases, small bowel erosion in 2 cases, Meckals in 1 case, polypectomy in 3 cases, intestinal lymphangiectasia in 2 cases, jejunum tumor in 3 cases, ilium mucosal inflammation in 1 case, capsule detention in 3 cases, remote hemorrhage in 1 case, jejunum obstruction in 1 case, small bowel nutrition tube in 1 case. Currently, there was no complication of bleeding, perforation, except 1 case of hyperamylasemia. Conclusion DBE can be an important role in diagnosis of small intestinel diseases, and treatment is safe and effective.

Double-balloon enteroscopy; Small intestineal diseases; Diagnosis; Treatment; Safety

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.006

江蘇省中醫(yī)院院級臨床新技術(shù)(Y14030)

張其徳，副主任中醫(yī)師，研究方向：消化道早癌及癌前病變內(nèi)鏡下診治、小腸疾病的診治等。E-mail：qidez@hotmail.com

韓樹堂，E-mail：shutanghanhst@163.com

R574.5

A

1006-5709(2016)03-0257-04

2015-06-14