張道虎 帥 敏 李 東 趙春燕（湖北省老河口市第一醫(yī)院骨科，湖北 老河口 441800）

復(fù)方爐甘石外用散在四肢損傷皮膚組織壞死合并小面積骨外露治療中的臨床療效分析

張道虎 帥 敏 李 東 趙春燕
（湖北省老河口市第一醫(yī)院骨科，湖北 老河口 441800）

目的 評(píng)價(jià)復(fù)方爐甘石外用散在四肢損傷皮膚組織壞死合并小面積骨外露治療的臨床療效。方法 收集我科室2010年～2015年55例皮膚組織缺損合并小面積骨外露治療中采取復(fù)方爐甘石外用散換藥的患者作為研究組，并收集同時(shí)期采用傳統(tǒng)方法換藥皮瓣轉(zhuǎn)移和VSD覆蓋創(chuàng)面手術(shù)植皮治療的同等數(shù)量患者作為對(duì)照組1和對(duì)照組2，回顧性分析3組治療效果。結(jié)果 研究組55例中優(yōu)良率達(dá)94.5%，有效率達(dá)100%，無(wú)骨髓炎及感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生，3組療效優(yōu)良率接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組在住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 應(yīng)用復(fù)方爐甘石外用散治療四肢損傷并組織壞死及小面積骨外露具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、能夠顯著降低患者治住院時(shí)間及住院費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)方爐甘石外用散；四肢損傷；組織壞死；骨外露；治療

四肢損傷并發(fā)皮膚組織壞死臨床患者非常常見，創(chuàng)面極易出現(xiàn)骨外露，傳統(tǒng)治療方法主要采用凡士林覆蓋傷口，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，療效差；目前西醫(yī)則采用VSD（人工負(fù)壓持續(xù)吸引）覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽長(zhǎng)出后游離植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋外露骨質(zhì)的方式治療，雖然療效顯著，但費(fèi)用高昂。收集我科室2010年～2015年55例皮膚組織壞死缺損及小面積骨外露采取復(fù)方爐甘石外用散換藥患者作為研究組，并收集同時(shí)期采用傳統(tǒng)方法換藥皮瓣轉(zhuǎn)移和VSD覆蓋創(chuàng)面手術(shù)植皮的同等數(shù)量患者作為對(duì)照組1和對(duì)照2，回顧性分析3組治療效果，研究組取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究組55例患者，其中男27例，女28例；平均年齡42.5歲；小腿30例，手背5例，足背13例，手指殘端3，足趾4例，皮膚組織缺損面積最大10 cm×8 cm，最小的2 cm×2 cm，平均面積6 cm× 5 cm，骨外露面積最小的1.5 cm×1.5 cm，最大的1.8 cm×4.5 cm，骨外露平均面積5.52 cm2，受傷時(shí)間在數(shù)小時(shí)及十余天不等，平均4.8 d。對(duì)照組1（傳統(tǒng)換藥方法組）55例患者其中男29例，女26例；平均年齡41.6歲，小腿42例，手背7例，足背6例，皮膚組織缺損面積最大9 cm×8 cm，最小的2.5 cm×2 cm，平均組織缺損面積8.7 cm×5.5 cm，平均骨外露面積5.35 cm2，平均受傷時(shí)間4.6 d；對(duì)照組2（VSD治療組）55例患者其中男30例，女25例；平均年齡40.5歲，小腿37例，手背3例，足背15例，平均組織缺損面積9.5 cm×5.6 cm，平均骨外露面積5.46 cm2，平均受傷時(shí)間5.2 d。3組臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法：研究組常規(guī)應(yīng)用稀釋5～10倍的絡(luò)合碘清洗傷口，對(duì)有組織壞死較多創(chuàng)面要適當(dāng)清除，但不要強(qiáng)求一次性清除干凈，可以每次換藥時(shí)清除一些，尤其創(chuàng)面較深或有骨外露時(shí)，不要將骨表明的看上去壞死的組織一次性剪掉，可以通過(guò)方法爐甘石外用散的去腐生肌作用自行在外露骨質(zhì)處長(zhǎng)出肉芽，對(duì)于局部炎癥明顯的創(chuàng)面可以加用雙氧水清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面清洗完后均勻撒上復(fù)方爐甘石外用散，以1～2 mm為度，再用凡士林覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌棉墊包扎，創(chuàng)面滲出較多時(shí)可以每天換藥，滲出少或創(chuàng)面肉芽新鮮時(shí)可以間隔1～3 d換藥，對(duì)于已經(jīng)壞死的筋膜組織、肌腱、無(wú)循環(huán)的脂肪組織適當(dāng)清除可以縮短傷口愈合時(shí)間。對(duì)于肉芽新鮮，但有骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，每次換藥時(shí)將創(chuàng)面周圍新長(zhǎng)出的嫩皮撕掉以防新皮將肉芽蓋住后停止生長(zhǎng)造成骨外露。肉芽將外露骨質(zhì)蓋住后，就不再撕掉嫩皮，對(duì)于皮膚缺損面積較大的創(chuàng)面，此時(shí)可以采用手術(shù)游離植皮，面積較小的創(chuàng)面，且患者不愿植皮者就可以延長(zhǎng)每次換藥間隔時(shí)間，減少創(chuàng)面刺激，便于肉芽老化，新皮長(zhǎng)出覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于損傷及炎癥急性期可以應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，同時(shí)應(yīng)用抗凝及擴(kuò)管藥物改善循環(huán)，便于創(chuàng)面愈合，對(duì)于體溫及化驗(yàn)正常，局部無(wú)紅腫的創(chuàng)面可以不用抗菌藥物。

對(duì)照組1（傳統(tǒng)方法組）每次換藥時(shí)應(yīng)用雙氧水和稀釋5～10倍的絡(luò)合碘清洗傷口，早期凡士林覆蓋傷口，后期根據(jù)傷口肉芽情況及外露骨質(zhì)是否被肉芽覆蓋分別采用游離植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移或者創(chuàng)面自行愈合。

對(duì)照組2（VSD組）則每次清創(chuàng)后采用VSD覆蓋創(chuàng)面，行持續(xù)負(fù)壓吸引，7～10 d后根據(jù)情況更換VSD，外露骨質(zhì)被肉芽后采用游離植皮，不能覆蓋者采用皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)钠骄≡簳r(shí)間、平均住院費(fèi)用、傷口平均愈合時(shí)間、游離植皮率、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率及療效優(yōu)良率幾方面比較治療效果。②自定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，a優(yōu)：外露骨質(zhì)被完全覆蓋，創(chuàng)面平整，皮膚瘢痕小；b良：外露骨質(zhì)被完全覆蓋，創(chuàng)面高低不平，皮膚有明顯瘢痕；c中：創(chuàng)面縮小，仍然有小面積骨外露或肌腱外露；d差：無(wú)效或創(chuàng)面感染擴(kuò)大或者骨髓炎。

2 結(jié) 果

研究組55例中優(yōu)48例，良4例 ，中3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)94.5%，有效率達(dá)100%，無(wú)骨髓炎及感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生，具體結(jié)果見表1～6。

表1 研究組和對(duì)照組1平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用和傷口愈合時(shí)間比較

表2 研究組和對(duì)照組2平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用和傷口愈合時(shí)間比較

表3 對(duì)照組1和對(duì)照組2平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用和傷口愈合時(shí)間比較

表4 研究組和對(duì)照組1游離植皮手術(shù)率、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率和療效比較

表5 研究組和對(duì)照組2游離植皮手術(shù)率、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率和療效比較

表6 對(duì)照組1和對(duì)照組2游離植皮手術(shù)率、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率和療效比較

3 結(jié) 論

研究組的平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用和傷口平均愈合時(shí)間與照組1和照組2比較均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組1和對(duì)照組2在平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用和傷口平均愈合時(shí)間均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；3組療效優(yōu)良率接近無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率3組兩兩對(duì)比則均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，；研究組與對(duì)照組1游離植皮手術(shù)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組與對(duì)照組2游離植皮手術(shù)率則有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組1與對(duì)照組2游離植皮手術(shù)率亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討 論

從結(jié)果可以看出研究組的平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用顯著低于對(duì)照組1及對(duì)照組2，而研究組的傷口平均愈合時(shí)間則顯著高于對(duì)照組1及對(duì)照組2；對(duì)照組1的平均住院時(shí)間、傷口平均愈合時(shí)間顯著高于對(duì)照組2，而對(duì)照組1的平均醫(yī)療費(fèi)用則顯著低于對(duì)照組2；研究組皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率最低，對(duì)照組1皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)率最高；3組療效優(yōu)良率接近。雖然樣本數(shù)據(jù)不夠大，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定偏差，但不會(huì)對(duì)結(jié)果造成本質(zhì)改變。

復(fù)方爐甘石外用散成分：每100 g含爐甘石58 g，血竭2.2 g，銅綠（制）1.2 g，乳香（制）2.0 g，自然銅（煅）2.0 g，紫草3.0 g，朱砂2.5 g，磺胺嘧啶銀4.0 g，冰片3.0 g，氧化鋅20.0 g，兒茶2.0 g，人工麝香1.0 g。復(fù)方爐甘石散中爐甘石收濕斂瘡可盡快減少滲出，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；血竭，乳香活血定痛，生血生肌，可改善創(chuàng)面，緩解疼痛，有利于創(chuàng)口愈合；銅綠有蝕惡肉作用，可清除壞死組織；自然銅，麝香活血散瘀，可改善局部血液運(yùn)，有利于創(chuàng)口生肌長(zhǎng)肉；朱砂，氧化鋅解毒化腐，可預(yù)防組織進(jìn)一部壞死；而且麝香、血竭對(duì)金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等多種細(xì)菌有抑菌作用［1］，加上磺胺嘧啶協(xié)同抗菌消炎可以預(yù)防感染。諸藥合用共奏活血定痛、收濕斂瘡、生肌收口之功。

我們經(jīng)過(guò)大量臨床患者觀察，復(fù)方爐甘石外用散有極強(qiáng)的去腐生肌能力［2-3］，尤其對(duì)新鮮損傷及感染創(chuàng)面，對(duì)筋膜、韌帶、等結(jié)締組織亦有很強(qiáng)去腐生肌能力（圖1），且去腐生肌是同時(shí)進(jìn)行的；創(chuàng)面壞死組織較多時(shí)，傷口滲出會(huì)比較多，創(chuàng)面肉芽新鮮后滲出會(huì)明顯減少；肉芽長(zhǎng)平后會(huì)自然老化（圖2）并在表面形成一層膜，并且會(huì)從周圍向中間逐步角華成韌性及平整度好的皮膚（圖3）。缺點(diǎn)是對(duì)干性壞疽傷口完全無(wú)效；對(duì)外露骨質(zhì)周圍已沒(méi)有新鮮創(chuàng)面、肉芽組織被皮膚完全覆蓋的陳舊性骨外露無(wú)效，而且會(huì)有輕微色素沉著。

圖1 創(chuàng)面仍然有8 cm×7 cm，周圍肉芽生長(zhǎng)良好，中心部位有1.8 cm×3.8 cm骨外露

圖2 2周后外露　骨質(zhì)已經(jīng)完全被　肉芽組織覆蓋

圖3 4周后創(chuàng)面肉芽非常平　整，周圍已經(jīng)被長(zhǎng)出新皮完　全覆蓋，創(chuàng)面縮小到1 cm× 2.5 cm，5周時(shí)創(chuàng)面完全愈合

傳統(tǒng)方法換藥肉芽生長(zhǎng)緩慢，容易合并骨外露，而且肉芽不平整，自然愈合瘢痕大，游離手術(shù)植皮率較低，大多需要行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)才能閉合創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)雖然療效肯定，但會(huì)造成創(chuàng)傷新的切口和供皮區(qū)新的損傷；VSD覆蓋創(chuàng)面能夠顯著提高肉芽生長(zhǎng)速度，降低肌腱外露和骨外露，降低感染率，療效好［4］，但是會(huì)顯著增加患者住院費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。

總之，應(yīng)用復(fù)方爐甘石外用散治療四肢急性損傷并組織壞死及小面積骨外露具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、創(chuàng)面愈合平整等優(yōu)點(diǎn)，能夠顯著降低患者治住院時(shí)間和住院費(fèi)用，尤其適用于患者不能耐受及不愿手術(shù)或者無(wú)手術(shù)條件基層醫(yī)療單位和社區(qū)全科醫(yī)師，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，該方法的缺點(diǎn)則是傷口愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

［1]李永春.簡(jiǎn)明中醫(yī)大辭典［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:352-1019.

［2]陳云.應(yīng)用復(fù)方爐甘石外用散治療褥瘡的體會(huì)［J］.海峽醫(yī)學(xué)，2003，15（2）:72.

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