白中樂 陶海龍 孟 哲 秦 奮 李 凌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的相關(guān)因素分析

白中樂 陶海龍 孟 哲 秦 奮 李 凌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

目的 探討導(dǎo)致心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的相關(guān)因素，并制定措施控制。方法 選取我院74例心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭的患者，根據(jù)心臟再同步化治療的效果將其分為有效組和無效組，分別有47例和27例，調(diào)查并記錄兩組患者的一般信息、心臟功能情況、同步化參數(shù)等指標(biāo)，采用Pearson單因素分析以及相關(guān)因素多元Logistic回歸分析導(dǎo)致心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的影響因素及獨立危險因素。結(jié)果 心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭的應(yīng)答率為63.51%，經(jīng)Pearson單因素分析可知，性別、心功能情況等為影響治療無應(yīng)答的因素，通過相關(guān)因素多元Logistic回歸分析判定影響治療無應(yīng)答的獨立因素有心功能、左心室舒張末容積等，其中有保護和危險兩種危險因素，分別是心功能和心室間延遲等。結(jié)論 影響心臟再同步化治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的因素較多，在治療過程中應(yīng)盡量避免，且真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的治療效果明顯好于經(jīng)典型完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，因此，在治療前應(yīng)仔細分析心電圖類型，判斷應(yīng)用價值。

心臟再同步化治療；左束支傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭；相關(guān)因素

左束支傳導(dǎo)阻滯是心律失常的一種，心電圖特點的表現(xiàn)主要是阻滯的束支不能正常除極，導(dǎo)致信號傳導(dǎo)沿正常束支先傳導(dǎo)，并沿浦肯野纖維傳導(dǎo)至阻滯束支的組織，使其發(fā)生除極［1］。正常心臟的信號傳導(dǎo)幾乎為同步而快速進行，當(dāng)發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯則會破壞此規(guī)律，嚴重時會引起心功能降低、心室顫動等并發(fā)癥［2］。心力衰竭的發(fā)生很難被糾正，尤其是心功能嚴重下降的患者，藥物治療的效果有限，逐步走向死亡的趨勢不變，心臟移植的難度系數(shù)大、供體缺少等問題至今仍不能解決［3］。探尋左束支傳導(dǎo)阻滯合并心力衰竭的治療方法已是心內(nèi)科醫(yī)師積極想要解決的問題，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的應(yīng)用為廣大醫(yī)師和患者帶來希望，尤其對于左束支傳導(dǎo)阻滯合并心力衰竭的患者，采用CRT治療對心臟功能的恢復(fù)、癥狀的消退、心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)等均有一定功效，顯著改善患者的生活質(zhì)量［4］。近年來多名學(xué)者提出左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點會影響CRT治療的效果，可能會提高治療無應(yīng)答的概率。在本次研究中，根據(jù)CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭患者的效果，分析影響治療效果的因素?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2010年10月至2015年6月選取我院74例CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭的患者，所有患者的診斷均以有經(jīng)驗的醫(yī)師按照彩色超聲、心電圖以及臨床表現(xiàn)為準，基礎(chǔ)疾病中排除瓣膜性心臟病、急性冠狀動脈綜合征等嚴重的、心血管堵塞的疾病［5］，本研究通過倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。按照左心室收縮末期容積增加的百分比制定治療有無應(yīng)答的標(biāo)準，超過10%則定義為有效組，＜10%則定義為無效組，分別有47例和27例，有效組有男17例，女30例，年齡在34～81歲，平均年齡為（63.4±9.7）歲，無效組患者共有男20例，女7例，年齡范圍為35～80歲，平均年齡為（63.6±9.8）歲。對比兩組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械：本研究采用起搏器裝置為圣猶達醫(yī)療用品（上海）有限公司或美國美敦力公司的產(chǎn)品。彩色多普勒超聲的廠家為通用電氣（中國）有限公司醫(yī)療集團，型號為Logiq9，心電圖機采用由武漢欣德晟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的自動分析心電圖機。

1.2.2 起搏器置入：操作過程：采用的置入路徑為左鎖骨下靜脈，左右心室、右心房電極分別置入左心室側(cè)后靜脈、右心室尖部和右心耳前壁，經(jīng)測試后電極參數(shù)良好則結(jié)束手術(shù)［6］。根據(jù)各項參數(shù)的記錄、分析、計算得出的數(shù)據(jù)有房室充盈占心動周期比例（AVD）、左心室充盈時間（left ventricular filling time，LVFT）、肺動脈射血前時間（pulmonary artery pre-ejection interval，PPEI）、左心室內(nèi)不同步指數(shù)（standard deviation of time to peak velocity during the ejection phase in 12 LV segments，TS-SD）、心室間延遲（interventeicular delay，IVD）、主動脈射血時間（aorticpreejection interval，APEI）。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查：根據(jù)所要得的數(shù)據(jù)采用不同的探頭頻率，患者采用左側(cè)臥位，彩色多普勒超聲需測量的數(shù)據(jù)有左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）和容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV），以及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心電圖：按照心電圖形態(tài)的不同將完全左束支傳導(dǎo)阻滯分為真性和經(jīng)典型兩種，經(jīng)典型完全左束支傳導(dǎo)阻滯的標(biāo)準為［7］：①寬大、畸形的QRS波，時限≥120 ms；②V1～2導(dǎo)聯(lián)的r波小、S波大；③V5～6導(dǎo)聯(lián)的R波粗大；④ST-T改變與QRS主波方向相反。真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯則除以上標(biāo)準還有①V1導(dǎo)聯(lián)的r波和aVL導(dǎo)聯(lián)q波均＜0.1 mm；②女性≥130 ms、男性≥140 ms則是QRS波時限標(biāo)準；③Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡或頓挫。

1.2.5 研究方法：分析以上數(shù)據(jù)，并對比在無效組和有效組患者中的不同，形成影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭效果的因素，采用的方法有Pearson單因素分析以及相關(guān)因素多元Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：本研究采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計，統(tǒng)計的方式有描述性統(tǒng)計、方差分析等。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的Pearson單因素分析：經(jīng)Pearson單因素分析可知，影響治療有無應(yīng)答的單因素有性別、心臟疾病類型等，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而與年齡、文化程度等無關(guān)（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 各項心臟傳導(dǎo)數(shù)據(jù)對治療無應(yīng)答的影響：計算得總有效率為63.51%，影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭效果的因素有IVD、LVEDd、LVEF以及紐約心功能分級等，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 導(dǎo)致治療無應(yīng)答的相關(guān)因素多元Logistic回歸分析：經(jīng)相關(guān)因素多元Logistic回歸分析可知紐約心功能分級、真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、IVD等是獨立相關(guān)因素，據(jù)數(shù)據(jù)分析可知IVD是具有保護作用的獨立因素。結(jié)果見表3。

表1 影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的Pearson單因素分析

表2 各項心臟傳導(dǎo)數(shù)據(jù)對治療無應(yīng)答的影響

表3 導(dǎo)致治療無應(yīng)答的相關(guān)因素多Logistic回歸分析

3 討 論

形成心臟同步收縮是CRT治療的機制，也是CRT治療效果的體現(xiàn)，尤其是對QRS波延長的心力衰竭患者［8］。雖然CRT治療的效果好，可明顯改善患者生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、促進心臟新活力，但是其缺點在于治療應(yīng)答率偏低，并不是所有患者均可獲益，因此，尋找正確的、有效的判定標(biāo)準非常重要［9］。左束支傳導(dǎo)阻滯時左右心室收縮不同步，導(dǎo)致心功能下降，嚴重的左束支傳導(dǎo)阻滯需CRT手術(shù)治療，而嚴重的心力衰竭則是導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù)的主要因素，導(dǎo)致疾病在治療上的矛盾，不僅影響患者的治療效果，也會降低家屬的生活質(zhì)量以及打擊醫(yī)護人員的信心［10］。CRT在治療左束支傳導(dǎo)阻滯合并心力衰竭中仍有約37%出現(xiàn)無應(yīng)答，尋找導(dǎo)致CRT治療不應(yīng)答的因素對以后選擇適應(yīng)證、提高治療效果非常重要［11］。

在本研究中，通過分析影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的相關(guān)因素，結(jié)果顯示CRT治療的應(yīng)答率為67.51%，男性患者的無應(yīng)答率偏高，但男女患者均會在CRT治療中獲益。在Pearson單因素分析中，研究心電圖特點并采用多種分析軟件可知，真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的治療應(yīng)答率明顯高于經(jīng)典型完全左束支傳導(dǎo)阻滯，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點主要在QRS波較經(jīng)典型完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時限長，表明QRS波時限的長短可能會影響CRT的治療效果，時限延長治療應(yīng)答率升高。缺血性心肌病的CRT治療應(yīng)答率較低，也是影響應(yīng)答率的相關(guān)因素。分析心臟傳導(dǎo)數(shù)據(jù)可知，IVD、LVEDd、LVEF以及紐約心功能分級等是影響CRT治療無應(yīng)答的單因素（P＜0.05），通過多元Logistic回歸分析可知，紐約心功能分級、真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、IVD等是獨立相關(guān)因素，心功能是影響CRT治療應(yīng)答的危險因素，心功能Ⅳ級患者的應(yīng)答率低于Ⅲ級，若患者本身患有缺血性心肌病則CRT治療應(yīng)答率又會降低。室性心動過速的發(fā)生將明顯降低心臟功能，使心臟不能完全收縮或舒張，且室性心動過速患者的心臟電傳導(dǎo)機制損傷較重，最終影響CRT治療的應(yīng)答率［12］。LVESV作為獨立危險因素，也將嚴重影響CRT治療應(yīng)答率，越大的LVESV則治療效果越差。IVD是一種CRT治療無應(yīng)答的獨立保護因素，IVD越高則治療效果越好。

綜上所述，影響CRT治療左束支傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭無應(yīng)答的相關(guān)因素有多種，在應(yīng)用CRT治療時應(yīng)關(guān)注患者的身體、疾病情況，選取最適合的患者，以達到最佳的效果。

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1671-8194（2016）18-0041-02