王瑞慶，王艷波，陶森，許文德，陳岐輝

（1.吉林大學第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林 舒蘭 132600）

多鏡聯(lián)合取出遺忘輸尿管支架管合并結石1例*

王瑞慶1，王艷波1，陶森1，許文德2，陳岐輝1

（1.吉林大學第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林 舒蘭 132600）

目的探討輸尿管支架管遺忘管周結石殼形成，導致拔管困難的處理方法。方法該院收治1例輸尿管支架管遺忘患者，經腹部平片、CT平掃檢查證實輸尿管支架管多發(fā)管周結石殼形成，該例患者經尿道膀胱結石鈥激光碎石術、輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石術、經皮腎鏡支架管結石碎石取石術等多種方法處理。結果經多鏡聯(lián)合，患者輸尿管支架管順利取出。結論輸尿管支架管因留置時間過長，管壁結石殼形成致拔管困難，可采用輸尿管鏡碎石取石術和經皮腎鏡等多鏡聯(lián)合的方法取出輸尿管支架管。

輸尿管支架管；結石；多鏡聯(lián)合

內置輸尿管支架管是目前泌尿外科最常用的內引流方法。但是支架管的經常使用常伴隨一些并發(fā)癥［1-2］，如支架管脫出、向上退縮、堵塞、斷離、結石殼形成等［3］，其中輸尿管支架管結石殼形成是留置支架管最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。本科收治1例輸尿管支架管遺忘1年致支架管形成多發(fā)結石的患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者男性，32歲，1年前于外院因右側輸尿管結石行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后留置輸尿管支架管，但未在規(guī)定時間內取出支架管。3周前因尿頻、尿急、尿痛癥狀于當地醫(yī)院就診，行輸尿管CT診斷輸尿管支架管遺忘合并結石，于門診行右側輸尿管支架管取出術，取出失敗，為求進一步診治來本院。

1.2體格檢查

右側腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛，叩擊痛陽性，左側腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛及叩擊痛。

1.3輔助檢查

1.3.1尿常規(guī)檢查尿白細胞計數1 375.5μl，紅細胞計數5.5μl。

1.3.2輸尿管CT平掃示右腎、輸尿管、膀胱內可見內置導管影，右腎內、輸尿管上段內、膀胱內支架管可見多發(fā)致密高密度影，輸尿管中段支架管未見致密高密度影，左腎、輸尿管未見異常密度影，腹膜后未見腫大淋巴結，肝臟密度明顯降低。見圖1。

1.3.3泌尿系統(tǒng)腹部平片右側腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱內可見導管影，右側腎區(qū)及上段輸尿管處可見不規(guī)則高密度影，膀胱內見不規(guī)則高密度影。見圖2。

1.4治療

1.4.1抗炎治療入院后予以尿培養(yǎng)+藥敏，根據藥敏結果給予抗炎治療，復查尿常規(guī)提示患者泌尿系感染明顯好轉，尿培養(yǎng)無細菌生長。

1.4.2手術治療全身麻醉下行經尿道膀胱結石鈥激光碎石術、輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石術、經皮腎鏡支架管結石碎石取石術、支架管取出術。全身麻醉下首先行膀胱鏡檢查，膀胱鏡見輸尿管支架管膀胱部分長滿結石，大小約2.0 cm，行經尿道膀胱結石鈥激光碎石術，膀胱結石取出后再行輸尿管鏡檢查，沿輸尿管支架管邊緣置入輸尿管鏡，邊進鏡邊觀察，輸尿管中、下段處的支架管表面未見明顯結石附著，上段處的支架管被結石完全包繞，堵塞輸尿管，無法行輸尿管鏡鈥激光碎石術。于是行經皮腎鏡鈥激光碎石、取石術，輸尿管支架管取出術，在超聲引導下穿刺成功，建立經皮腎24 F通道，經通道置入腎鏡，觀察見腎盂內輸尿管支架管表面覆蓋大量結石，經皮腎鏡鈥激光將腎盂內結石打碎，將打碎的結石沖出，用取石鉗夾持輸尿管支架管頭端嘗試將其取出，支架管上段結石附著較長，無法直接取出，后由經皮腎通道行輸尿管結石鈥激光碎石術，用鈥激光將見到的結石碎掉，用腎鏡的負壓吸引裝置將碎石塊取出。用取石鉗將支架管拔出一部分，再行碎石、取石。如此反復多次，逐漸將輸尿管支架管取出，再次置入F6的輸尿管支架管（見圖3）。術后檢查取出的雙J管長約26 cm，輸尿管支架管形狀完整（見圖4）。

圖1輸尿管CT

圖2　術前泌尿系統(tǒng)腹部平片

圖3　術后泌尿系統(tǒng)腹部平片

圖4　術中取出的結石與輸尿管支架管

2　結果

輸尿管支架管內引流是泌尿外科比較常見的治療手段。其可引發(fā)一些并發(fā)癥，輸尿管支架管結石殼形成是留置支架管最嚴重的并發(fā)癥之一。有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，結石患者術后留置雙J管6周內約9.2%形成結晶，6～12周和＞12周分別有47.5%和76.3%形成結晶［4］。本例患者留置支架管1年，支架管膀胱部分、腎盂內、上段輸尿管內被大量結石附著，治療困難。輸尿管支架管結石殼形成的原因為：①支架管留置時間過長，未在規(guī)定的時間內取出；②與支架管的材質有關；③患者的自身易感性?；颊咝栊薪浧つI鏡、輸尿管硬鏡或者輸尿管軟鏡、膀胱鏡等多鏡聯(lián)合的方法將遺忘的輸尿管支架管取出［5-6］。多鏡聯(lián)合的優(yōu)勢在于：①通過微創(chuàng)的方法能夠最大限度地降低患者的創(chuàng)傷和痛苦；②能夠直視下碎石、取石、取支架管，避免造成副損傷，如輸尿管剝脫；③多鏡聯(lián)合應用可以避免單一應用某一種內鏡的局限性，盡量發(fā)揮多鏡的長處；④多鏡聯(lián)合應用可以減少單一應用一種內鏡帶來的并發(fā)癥。因此多鏡聯(lián)合應用，可以作為遺忘雙J管合并結石的首選治療方式。術后患者結石的分析結果為六水磷酸銨鎂、碳酸磷灰石。結石屬于感染性結石，10年復發(fā)率約為40%～50%。

3　結論

向患者交代拔管時間，以及患者在規(guī)定時間內拔管是避免支架管遺忘，形成結石殼并發(fā)癥的關鍵所在［7-9］，并且留下詳盡的聯(lián)系地址及電話，盡可能做到即使患者遺忘，醫(yī)生也可按時催促其來院拔管。多鏡聯(lián)合應用可以通過微創(chuàng)的方法最大限度地降低患者的創(chuàng)傷并安全地取出遺忘的輸尿管支架管。

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（童穎丹 編輯）

R699.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.029

1005-8982（2016）09-0131-03

2016-01-28
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國家自然科學基金（No：51403074）；吉林省衛(wèi)生廳青年基金（No：2013Q026）

陳岐輝，E-mail：cqh2988@126.com；Tel：13844985451