楊瑞琪， 程新德

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臨床總結(jié)

改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)矯正先天性中重度上瞼下垂

楊瑞琪， 程新德

額肌筋膜瓣； 先天性上瞼下垂； 眼瞼

先天性上瞼下垂是較常見的一種先天性發(fā)育畸形，多由于提上瞼肌發(fā)育不全或缺損或支配提上瞼肌神經(jīng)缺損而引起。目前，對于瞼裂高度低且上瞼提肌肌力較差的上瞼下垂者，多采用額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療行之有效[1-3]。自2010年初以來，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院整形外科采用改良后額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療中重度先天性上瞼下垂患者16例，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共16例(30只眼)患者。女性6例9只眼，男性10例21只眼；年齡8～36歲。其中，雙側(cè)14例，單側(cè)2例；重度10例(上瞼提肌肌力<4.0 mm,平均2.4 mm)，中度6例(上瞼提肌肌力為4.0～6.0 mm,平均5.1 mm)。上瞼下垂的分度及評價參照王煒主編的《整形外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)前對所有患者均詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行眼科常規(guī)檢查。測量平視、上視、下視時瞼裂高度及眉瞼距離；同時有針對性地檢查屈光、眼位、眼外肌及眼底情況，并著重測量提上瞼肌及額肌肌力等。所有患者均常規(guī)留取醫(yī)學(xué)照像，簽屬知情同意書。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或局部浸潤麻醉的方法，其范圍包括整個上瞼,呈扇形注射區(qū)域。

2.1 切口設(shè)計 按重瞼成形術(shù)設(shè)計切口線，其高度要較常規(guī)重瞼成形術(shù)低約3.0 mm(因中、重度上瞼下垂的肌力較差)。對于單側(cè)者的重瞼線設(shè)計，若健側(cè)為重瞼，可參照其弧度及皺襞高度進(jìn)行設(shè)計；若健側(cè)亦為單瞼，可建議患者同期行重瞼成形術(shù)。

2.2 額肌筋膜瓣制備 ⑴沿設(shè)計線切開皮膚，用眼科剪分離切口下唇的皮下組織至瞼緣，剪除顯露的瞼板前表淺眼輪匝肌，使瞼板前筋膜的中上2/3部分顯露。對上瞼皮膚松弛者可適量梭形剪除上唇2.0～3.0 mm的皮膚組織。⑵于上唇皮下組織的深面與額肌上瞼筋膜淺面，用眼科剪直視下鈍性分離至眉弓下緣，由內(nèi)、外眥側(cè)向眉下區(qū)延伸呈扇形分離,顯露眶隔前部額肌筋膜。⑶沿眶隔前額肌上瞼筋膜深面，將上瞼筋膜鈍性分離至眉弓下緣骨膜前，注意保持眶隔的完整，形成額肌上瞼筋膜瓣，同時適當(dāng)修剪筋膜瓣離心端使之與瞼板平行，使其范圍與皮下淺層分離的范圍相同，即額肌上瞼筋膜瓣有較大的上下活動度。注意徹底止血。2.3 額肌筋膜瓣固定 將額肌筋膜瓣向瞼板中部合適位置牽拉，用3-0絲線先將筋膜瓣與瞼板中央固定1針后，囑患者睜閉眼及提眉，觀察上瞼高度(一般使瞼緣位于角膜上緣1.0 mm處)、弧度及瞼緣切跡是否滿意，有無瞼內(nèi)翻、倒睫及三角眼發(fā)生，以閉眼時“兔眼”(即眼瞼未完全閉合)3.0～5.0 mm為準(zhǔn)，然后在兩側(cè)合適距離分別固定2針，囑其睜閉眼、提眉。觀察滿意后，于3針之間合適處再分別固定2針，然后調(diào)整至滿意，結(jié)扎縫線。以5-0絲線或可吸收線縫合切口，下瞼常規(guī)做Frost牽引線,用以術(shù)后關(guān)閉瞼裂,保護(hù)角膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂抹多量的金霉素眼膏，并用膠布將關(guān)閉瞼裂的下瞼牽引線固定于額部后，用敷料覆蓋,并用繃帶加壓固定眉區(qū)48 h，期間可以適當(dāng)冰敷，以達(dá)到止血、止痛的目的。術(shù)后3 d清潔外眼，注意檢查視力情況，同時觀察眼瞼弧度及高度；結(jié)膜囊內(nèi)每晚涂金霉素眼膏至瞼裂可以完全閉合為止。術(shù)后3 d開始眼球運動，術(shù)后7 d拆線，逐漸行額肌功能鍛煉。

2.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) ⑴矯正滿意。上瞼緣與眼角膜的上部距離為1.0～2.0 mm。單側(cè)者術(shù)后，患側(cè)瞼裂高度同健側(cè)；雙側(cè)者術(shù)后，重瞼線對稱且自然流暢，高度差≤1.0 mm，上瞼弧度自然，眼瞼閉合不全<2.0 mm。⑵基本矯正。上瞼下垂各數(shù)據(jù)比正常欠矯1.0～2.0 mm,其他同上。⑶矯正欠佳。上瞼緣與眼角膜的上部距離>2.0 mm，雙側(cè)瞼裂不對稱。單側(cè)者與健側(cè)者相比，高度差≥3.0 mm，或雙側(cè)者重瞼不明顯。⑷過度矯正。上瞼緣位于角膜上緣，甚至超過角膜上緣，眼瞼閉合不全>2.0 mm；嚴(yán)重者可發(fā)生暴露性角膜炎或出現(xiàn)血腫、瞼球分離、成角畸形、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥。3 結(jié)果

本組共16例(30只眼)患者。術(shù)后隨訪1～6個月，矯正滿意者12例24眼(圖1，2)，基本矯正者3例5眼，矯正不足者1例為單側(cè)。所有患者均未發(fā)生血腫、瞼球分離、成角畸形、瞼內(nèi)外翻、倒睫等并發(fā)癥。

4 討論

目前，對于先天性上瞼下垂的修復(fù)手術(shù)，一般采用多種方法的聯(lián)合術(shù)式[3]。對輕中度上瞼下垂患者，一般選擇上瞼提肌縮短的方法修復(fù)，因其上瞼提肌仍能保留一定的肌力[5]；對重度上瞼下垂的患者，因其上瞼提肌幾乎無肌力，所以，多借助額肌肌力進(jìn)行矯正。我們對于中度上瞼下垂，特別是上瞼提肌肌力不佳者，采用改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)進(jìn)行治療，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)，獲得了良好的臨床效果。

圖1 先天性單側(cè)重度上瞼下垂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個月 圖2 先天性雙側(cè)中度上瞼下垂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前b.術(shù)后1個月

對額肌筋膜瓣懸吊術(shù)的改進(jìn)主要在于：⑴傳統(tǒng)術(shù)式是利用額肌瓣的直接作用，而改良術(shù)式是以額肌為動力源，通過額肌筋膜瓣的上瞼部分滑車作用間接傳遞，將額肌的收縮連接帶動眼輪匝肌，避免因在肌下隧道制作額肌瓣而致廣泛粘連和上瞼臃腫，而且筋膜眶緣弧線與瞼板平行，術(shù)后眼部形態(tài)更加自然。⑵傳統(tǒng)的額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和近年來開展的單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，均需在制作額肌筋膜瓣時縱行切開，且分離范圍在眉上區(qū)域[6]。而我們只對額肌筋膜進(jìn)行鈍性分離，其分離區(qū)域僅在眉弓下區(qū)域內(nèi)，不做縱行切開，使操作過程更為簡單、便捷；同時各層次多采用鈍性分離，解剖層次明確，操作范圍小，避免了對眶上血管及神經(jīng)、面神經(jīng)分支、額肌的損傷，減少了出血，使恢復(fù)時間明顯縮短[7]。⑶應(yīng)用重瞼切口-眼輪匝肌瓣治療重度上瞼下垂的方法，雖然操作簡單，損傷小，但由于眼輪匝肌和額肌的運動方向和功能均不同，不符合生理要求，故治療效果不如額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。⑷采用5點縫合方法能使額肌上瞼筋膜瓣的力量更加均勻地分布于瞼板，避免因受力不均而造成三角眼，影響美觀，而且避免了常規(guī)3點縫合固定瞼板術(shù)后重瞼皺襞形成淺且容易消失的缺點[8]。⑸對于外觀而言，只有一個重瞼切口，減少了瘢痕的發(fā)生和不必要的損傷，更加符合現(xiàn)代的微創(chuàng)、美容概念[6]。⑹為了達(dá)到患者更高的美容要求，可予以同期做內(nèi)眥贅皮手術(shù)。有研究表明，這樣不僅可以使兩眼內(nèi)眥間距變窄，還可以避免因術(shù)后嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮游離緣的張力加大而形成“小圓眼”，造成假性“內(nèi)斜視”[9]。

手術(shù)注意事項：⑴術(shù)中分離時，注意把握深淺。如過深容易造成出血較多，過淺容易損傷眉毛毛囊。⑵瞼緣仍位于角膜上緣1.0 mm處，因術(shù)后上瞼有輕度地回縮現(xiàn)象，故建議輕度過矯。⑶為了避免倒睫的發(fā)生，特別是內(nèi)眥處縫合瞼板時，應(yīng)在不外翻的前提下盡量靠后上。⑷對于全身麻醉的患兒，因受麻醉深淺的影響會出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)位。若術(shù)中根據(jù)角膜的位置來確定術(shù)中切除量，會造成偏差而影響手術(shù)效果，故一般在術(shù)前進(jìn)行術(shù)中切除量的測定。對單側(cè)者，參照健側(cè)的瞼裂高度，并在同一平面鼻側(cè)做好標(biāo)記；對雙側(cè)者在術(shù)前雙眼平視時，角膜上緣與同平面鼻背處做標(biāo)記，以作為術(shù)中參考，達(dá)到減少誤差的目的。⑸術(shù)中分離額肌筋膜瓣時要注意保持眶隔的完整性，以免影響術(shù)中操作，并避免術(shù)后上瞼腫脹發(fā)生[10]。⑹該方法僅適用于額肌功能正常者。

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233030 安徽 蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整形外科

楊瑞琪(1988-)，女，湖南人，碩士研究生.

程新德，233030，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 整形外科，電子信箱：cxd3221@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.019

2016-02-02)