趙愛萍

（山東省淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院口腔科，山東 淄博 255400）

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前牙區(qū)即刻種植植骨不即刻修復20例臨床回顧分析

趙愛萍

（山東省淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院口腔科，山東 淄博 255400）

【摘要】目的 總結前牙區(qū)拔牙后拔牙創(chuàng)周徑與種植體不符即刻種植不即刻修復的種植成功率，為減少前牙區(qū)后期種植骨量不足種植困難及縮短種植時間提供依據(jù)。方法 收集2010年至2014年12月行即刻種植不即可修復、同一術者連續(xù)臨床病例。收集術前計劃行即刻種植患者46例，未完成即刻修復20例，植入種植體30枚，上頜22枚，下頜8枚。男19例，女11例，年齡23～55歲。種植體直徑在3.3～4.8 mm，長度在10～14 mm?；颊咝g前拍攝曲面體層X線片，觀察術后功能負載后每年種植體的穩(wěn)固情況、周圍軟硬組織情況以及根據(jù)情況拍攝根尖X線及曲面體層X線片，評價種植成功率、邊緣骨吸收及行使功能情況。結果 6個月后有5枚種植體骨結合良好，術中因唇側牙槽骨壁菲薄，種植偏唇側導致唇側骨壁裂開缺損，二期穿齦術上接愈合基臺，同期唇側翻瓣行骨引導再生技術（GBR），延長修復時間（再6個月），終獲成功，其余25枚種植體均成功，早期成功率100%。功能負載后患者隨訪率為（15/20）75%，種植體隨訪率（24/30）80%，隨訪時間平均為14.6個月（3～48個月）。隨訪中所有種植體行使功能及美觀良好，功能負載累積成功率100%。結論 即刻種植在拔牙窩與種植體直徑不相符的情況下，種植間隙植骨粉，不即刻修復，減少了拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，保存了牙槽骨及牙齦的豐滿度，降低了前牙區(qū)后期種植的難度，提高了種植成功率，滿足了前牙美觀的要求。

【關鍵詞】種植體；即刻種植；同期植骨；成功率

隨著口腔種植技術的發(fā)展，種植手術已成為很多醫(yī)療機構的常規(guī)手術，種植義齒也成為缺牙修復的首選方法之一，即刻種植即刻修復因其明顯縮短療程，患者能夠即刻恢復咀嚼功能及美觀越來越廣泛的為口腔醫(yī)師及患者的接受和推崇。但在即刻種植中發(fā)現(xiàn)前牙較多拔牙創(chuàng)周徑與種植體相差較大，種植體和周圍骨壁之間存在間隙，稱為水平缺損寬度，有時＞2～3 mm，且種植扭矩不足35 N.cm，無良好的初期穩(wěn)定性，不能即刻修復負重，且即刻種植修復負重也存在較大的失敗率。所以我科自2010年1月至2014年12月對20例患者30顆患牙給予即刻種植體，種植間隙植骨粉和采取GBR引導骨再生，不進行即刻修復負重，4年種植成功率100%，保存了牙槽的高度和寬度，減少了牙槽骨的吸收及唇側齦緣的退縮量，使種植簡單化，提高了即刻種植成功率及前牙的美觀效果。

1 資料與方法

1.1病歷資料：收集2010年12月至2014年12月，前牙美學區(qū)因種植間隙較大，初期穩(wěn)定性不佳，同期植骨粉或GBR，不進行即刻修復的即刻種植患者。計劃即刻種植修復46例，未完成即刻修復20例，植入種植體30枚，其中上頜22枚，下頜8枚，男性19例，女性11例，年齡23～55歲，種植體直徑在3.3～5.0 mm，長度在10～14 mm。術前拍攝曲面體層X線片，利用鋼球校正牙槽骨高度。

1.2即刻種植的適應證與禁忌證：以往的觀點認為，術區(qū)局部無急性炎癥、植入的種植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性、可采用骨引導再生（guided

表1　實驗組與對照組在鎮(zhèn)痛效果方面的對比

表2　實驗組與對照組在Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面的對比

表3　實驗組與對照組不良反應對比

3 討 論

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果顯著、麻醉誘導迅速、呼吸抑制輕、對心血管影響小、恢復快等特點，舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍，半衰期比芬太尼長1倍，藥效作用持續(xù)時間比芬太尼長2倍。

研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除手術中應用舒芬太尼更能讓血流動力學維持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，使得患者全麻后的蘇醒時間大大縮短，還可以很好的降低患者在蘇醒期間發(fā)生躁動的頻率。但由于舒芬太尼在肝內經廣泛的生物轉化后會形成N-去烴基和O-去甲基的代謝，容易導致患者產生嘔吐、惡心、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應［3］。

總之，在進行腹腔鏡膽囊切除術時，應用舒芬太尼可以比芬太尼起到更明顯的鎮(zhèn)痛作用，大大緩解了術后患者所遭受的痛苦，值得推廣和普及。

參考文獻

［1］ 畢經斌，謝衛(wèi)農.舒芬太尼與芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術全憑靜脈麻醉中的應用比較［J］.中國臨床新醫(yī)學，2009，2（10）:1064-1065.

［2］ 朱光明，周根榮，吳艷鳳，等.舒芬太尼與芬太尼靜吸復合麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的比較［J］.海峽藥學，2013，25（3）:131-132.

［3］ 陳振明.舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊手術靜脈自控鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.當代醫(yī)學，2012，18（15）:47-48.boneregeneration，GBR）技術獲得良好的組織重建的病例，均可考慮即刻種植。納入標準有：①無法保留的根折牙、無法治療的齲壞和殘根、不可逆性根管治療失敗牙、無法保留的牙周病患牙、無法重新修復的不良修復體等；②充足的水平骨及垂直骨量，唇側骨板完整、不伴有明顯的軟硬組織缺損，拔牙窩底至少有3～5 mm可用骨高度，Ⅰ～Ⅲ類骨質；③角化齦＞2 mm，牙齦外形豐滿；患者咬合關系穩(wěn)定。排除標準有：①全身健康情況不良；②口頜局部條件不佳，嚴重張口受限，磨牙癥，重度吸煙者及口腔衛(wèi)生狀況極差者；③患者根尖有感染、牙周軟硬組織炎癥處于急性活動期，牙、骨粘連或拔牙位點存在外傷；④種植體植入后無良好的初期穩(wěn)定性，植入扭力不足35 N.cm。

1.3手術方法：充填骨粉均采用Bio-Oss骨粉（GeistLich，瑞士），煙臺正海生物膜。手術由同一位手術者在局麻下完成。采用微創(chuàng)拔牙，拔牙窩清創(chuàng)，徹底搔刮干凈牙槽窩內的牙周膜及肉芽組織，牙槽窩準備完畢。唇側兩側做附加垂直切口，翻瓣，形成唇側梯形粘骨膜瓣，選擇直徑長度合適的種植體，只在根尖部制備比種植體小一號的種植窩，轉速500～1000 r/min，水冷卻，以25 N/cm的扭矩植入種植體，不用水冷卻，植入骨質的深度≥3 mm，骨粉約2/3患者先與血液混合植入種植窩達1/2，再植入種植體，種植體植入過程中骨粉被嚴密的壓入間隙中，約1/3患者在種植體植入后將骨粉填塞入間隙中，均偏舌腭側種植，將種植體頂端位于骨質下約1 mm處，擰入覆蓋螺絲，如果唇側骨壁厚度菲薄，＜1 mm，則在唇側骨壁外側骨皮質上用裂鉆打幾個小孔至骨松質，再植入骨粉，覆蓋可吸收生物膜，并蓋過種植體頂部周圍骨粉，再將舌腭側粘骨膜瓣進行骨膜下分離，在無張力下嚴密縫合切口。術后服用抗生素7～10 d，10 d拆線，漱口液漱口15 d。在愈合期內禁止患者配戴任何修復體。種植體愈合6個月左右行最終修復。

1.4臨床觀察：所有患者于術后1周、1個月、3個月復查，觀察軟硬組織愈合情況。6個月義齒修復功能負載后建議患者每年復診，檢查種植體及周圍軟硬組織的狀況、修復體的情況，檢查種植成功情況。種植體的成功標準參照瑞典Albrektsson和Zarb提出的標準：①種植體無動度；②X線檢查種植體周圍無透影區(qū)；③種植體功能負載1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2 mm；④種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷；⑤達上述要求者，5年成功率85%；10年成功率80%以上為最低標準。

1.5影像學檢查：種植體功能負載后每年復診均拍攝曲面體層X線片及根尖片。以種植體兩個螺紋間距離1.25 mm，3個螺紋間距離3.75 mm進行測量，測量結果精確到0.01 mm。測量指標包括：種植體植入骨內高度（種植體頸部第一螺紋至根尖的距離）、種植體邊緣骨吸收高度。

2 結 果

2.1成功率：20個患者30顆拔牙后即刻種植不即刻負重6月后均骨結合良好，種植體牢固，均種植成功，有5例患者出現(xiàn)唇側骨壁裂開伴骨質缺損，在二期切開連接愈合基臺時，給予唇側翻瓣行GBR引導骨再生，半年后均成功完成義齒修復，隨訪觀察4年成功率100%。

2.2邊緣骨吸收情況：愈合期內種植體周圍邊緣骨吸收平均（0.75± 0.51）mm。負載后隨訪后種植周圍邊緣骨吸收（0.48±0.41）mm，平均年吸收量（0.13±0.12）mm。愈合期內種植體周圍邊緣骨吸收量顯著大于隨訪期內種植體周圍邊緣骨吸收量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。每年隨訪，隨訪時間4年，給患者進行正確的口腔衛(wèi)生指導，種植體均成功，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，由于患者都在6個月后行義齒修復，修復時牙齦已趨于穩(wěn)定，修復后牙齦退縮不明顯，美學效果穩(wěn)定，

3 討 論

口腔種植技術中經典種植修復過程，一般在拔牙3個月才能植入種植體，再經過3～6個月無干擾愈合期，再行二期手術及上部義齒修復，療程長，且種植時有較多患者因牙槽骨水平及垂直吸收需同期植骨及引導骨再生（GBR）才能保證種植成功，或因牙槽骨高度寬度不足而喪失種植條件［1-2］。而即刻種植即刻修復在當日拔牙同時戴牙，明顯縮短療程、較少手術次數(shù)、降低手術創(chuàng)傷，越來越多的為口腔醫(yī)師采用及患者接受，但在實際手術中，常常遇到很多患者牙根拔除后發(fā)現(xiàn)牙槽窩周徑偏大，尤其上中切牙，沒有與之相匹配的種植體，不可能選擇過大的種植體，一般前牙區(qū)選擇最大直徑4.8 mm，過大的種植體將影響骨愈合后其周圍，特別是唇側的骨質厚度，有的還伴有唇側骨板菲薄；植入后種植體與牙槽骨壁間的間隙＞2～3 mm，且初期穩(wěn)定性不足35 N.cm，即刻修復很可能造成種植失敗，最終放棄種植，采用一般的缺牙修復方法，而可能帶來鄰牙損傷，改變原有治療計劃，還會帶來患者不滿，故給予間隙內填塞骨粉，偏腭側種植，并覆蓋可吸收修復膜，唇側骨板過薄者同期給予GBR，不即刻義齒修復，完全埋入黏膜下無任何干擾下愈合，除5例因使用不同骨粉完全吸收及種植偏唇側造成唇側骨板開裂缺損外，其他均骨結合良好，最后完成義齒修復，5例骨開裂及缺損種植體又在二期上接愈合基臺時進行GBR，最后都愈合良好及完成義齒修復，均正常功能負載。

種植成功的關鍵在于與種植體-骨界面形成骨結合，這一概念是Branemark教授提出的。這一概念是指，埋植在體內的種植體與組織之間不存在骨以外如結締組織等的結合，認為植入材料有良好的生物相容性（如純鈦），種植手術中能將骨的切削量控制在恰好的水平，并保證骨細胞的活力，種植體植入后與骨組織緊密貼合，手術后創(chuàng)口縫合嚴密，使種植體在基本不受力的情況下渡過愈合期，同時在義齒修復時應保證種植體合理受力方向和大小，就能形成骨愈合。拔牙創(chuàng)的愈合關鍵在于拔牙窩內血凝塊形成，機化，最終形成骨組織。在即刻種植中，發(fā)現(xiàn)較多病例拔牙窩直徑與種植體相差過大，無法保證種植體植入后與骨組織緊密貼合，我們給予拔牙窩內植入骨粉，根尖部至少3 mm以上的種植體與骨組織緊密貼合，保證了種植體初期穩(wěn)定性，根據(jù)唇側骨壁情況同期實施GBR，給骨質生長提供支架，引導骨質再生，減少了骨形成過程中伴隨的骨吸收。觀察骨壁重建過程的特點，即從拔牙窩內側產生新骨，從唇側骨板外側開始骨吸收，在沒有植骨的情況下，往往存在唇側骨板水平和垂直向的吸收，導致唇側齦緣退縮，植骨可減少唇側齦緣的退縮量。修復膜封閉了種植體頂端與拔牙創(chuàng)間的空隙，使之不受軟組織的侵入，引導骨再生并形成骨結合。二期手術時檢查發(fā)現(xiàn)種植體與骨質緊密結合，骨質形成良好，骨粉已被吸收，種植體周圍骨質高度與拔牙時牙槽骨高度相差不大。術中盡量保留健康的附著齦是確保種植義齒修復美學效果的重要因素。

種植體周圍邊緣骨吸收是影響種植體的長期穩(wěn)定性和成功率的主要因素，經過每年隨訪4年，愈合期內及隨訪期負載后種植體邊緣骨吸收情況均符合標準。

即刻種植在拔牙窩周徑與種植體不相符的情況下，種植間隙植骨，并根據(jù)情況給予GBR，不即刻修復，其成功原理與拔牙后牙槽骨保存及拔牙愈合原理相同，減少了即刻種植修復的失敗率，減少了常規(guī)種植拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，縮短了種植時間，降低了常規(guī)種植的難度，如種植導板制作、精確種植位置及方向、以防骨壁側穿及鄰牙損傷等，使種植簡單化，減少患者創(chuàng)傷，提高了即刻種植成功率，減少了唇側齦緣退縮量，符合前牙美觀的要求。

［1］ 2015-02-11微信 北京北一即刻種植與即刻修復，摘自《中華口腔醫(yī)學雜志》2015年1月第50卷第一期

［2］ 劉寶林，劉彥普，孫堅，等.口腔頜面外科學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

中圖分類號：R783.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0062-02