□本刊記者崔欣通訊員紅巖文/攝

?

不可忽視的鼻出血

□本刊記者崔欣通訊員紅巖文/攝

在日常生活中大家都遇到過流鼻血的狀況，往往處理的方法是捏著鼻子仰起頭，或是用衛(wèi)生紙?zhí)钊乔?，這些是我們再熟悉不過的情景。但這樣的處理方法是否科學？何種原因?qū)е卤亲映鲅吭鯓宇A防鼻子出血？帶著一系列的問題，記者專訪了首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科及鼻過敏科主任醫(yī)師、過敏性鼻炎診療中心副主任、北京市耳鼻咽喉科研究所基礎部副主任王向東教授，請專家為讀者朋友談談有關(guān)鼻出血的原因和預防。

北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科及鼻過敏科主任醫(yī)師王向東：

醫(yī)學博士、碩士研究生導師。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院過敏性鼻炎診療中心副主任，北京市耳鼻咽喉科研究所基礎部副主任，北京中西醫(yī)結(jié)合學會變態(tài)反應學分會副主任委員，北京醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會中青年委員，變態(tài)反應學分會委員。擅長過敏性鼻炎綜合治療，慢性鼻竇炎鼻息肉綜合治療，鼻腔鼻竇良性腫瘤，淚道阻塞性疾?。詼I囊炎）鼻腔淚囊吻合手術(shù)，內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)等。

多種原因可致鼻出血

鼻出血幾乎是所有人都會遇見的情況，是鼻和鼻竇疾病最為常見的癥狀之一。引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。癥狀也可輕可重，輕者僅僅是擤鼻涕中少帶血絲，嚴重的鼻出血可致失血性休克、窒息等危及生命的危險境況。因此，不可忽視鼻出血。

一、全身原因

1、出血性疾病及血液病：多為血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾病，如：遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等；血小板數(shù)量或機能障礙性疾病，如：原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等；凝血因子障礙性疾病，如：各型血友病、維生素K缺乏癥等；血液的自身抗凝作用過強，如：抗凝劑使用不當、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)， 或纖維蛋白溶解過度或加快， 如彌漫性血管內(nèi)凝血等。

2、急性發(fā)熱性傳染?。喝缟细?、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。

3、心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕汉蛣用}硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基礎。血壓增高，特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時， 可使鼻血管破裂， 造成鼻出血。另外， 打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩， 也是鼻出血反復和難以控制的因素；靜脈壓增高，如：肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病， 可致上腔靜脈高壓， 這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血， 當患者劇烈咳嗽或其他誘因， 血管則可破裂出血， 出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。

4、其他全身性疾?。喝焉铩⒔^經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關(guān)。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血，尿毒癥也可引起鼻出血，鼻出血可以是風濕熱的早期表現(xiàn)之一。

二、局部原因

1、鼻部損傷：其中包括機械性創(chuàng)傷，如：車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因；氣壓性損傷，如：在高空飛行、潛水過程中， 如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大， 會使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴張破裂出血；放療性損傷，頭頸部放療期間及放療后， 鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻出血。

2、鼻中隔偏曲：鼻中隔就是我們常說的”鼻梁骨“，多發(fā)生在骨嵴或骨棘附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落， 可引起反復鼻出血。

3、鼻部炎癥：鼻部非特異性炎癥，如：急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多；鼻部特異性感染：結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風和白喉等特異性感染， 因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。

4、鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。

5、鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內(nèi)， 可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復大量鼻出血。

鼻出血由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復出血，亦可呈持續(xù)性出血。反復出血可引發(fā)貧血，少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。中老年人的鼻出血，常常與高血壓和動脈硬化有關(guān)，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻—鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時出血。

日常鼻出血如何處理

當遇到鼻出血的情況時如和處理？王向東教授提醒道：首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應先針對休克進行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。其次是尋找出血點。根據(jù)具體情況，進行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內(nèi)凝血塊，盡可能找到出血部位，根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。

1、指壓法：患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10—15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。

2、低頭：鼻出血時要低頭，而不是抬頭，頭仰起來只是會使本來從鼻孔流出的血液向后經(jīng)鼻咽部流至口中，或者咽下至胃內(nèi)，這樣似乎看起來出血量減少了，其實是改變了血流途徑，咽下可能會產(chǎn)生消化道刺激癥狀。

3、及時到醫(yī)院就診：因為引起鼻出血的病因很多，出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血，對于嚴重的鼻出血患者，如：鮮血為連續(xù)滴下，甚至成為血流，那說明鼻腔內(nèi)的出血速度較快，這時應該及時到附近正軌醫(yī)院就診。無論血是從一側(cè)鼻孔流出，或是經(jīng)鼻咽流下至口中吐出大量鮮血，甚至從對側(cè)鼻孔涌出，這種出血量迅速且大的情況都應立即就近就診。這種大量出血的情況，出血點往往位于鼻腔的后部或鼻咽部，自行止血無效，可能是較粗大的血管或血管瘤破裂出血，或者前面提到的全身性疾病導致的凝血功能障礙所致。

同時應該注意以下細節(jié)：

第一，出血不要下咽。就診途中注意讓病人盡量將口中鮮血吐出、不要下咽，一方面避免咽下去的血液對胃部刺激引起后期嘔吐，另一方面有利于醫(yī)生估計出血量。

第二，提供給醫(yī)生準確信息。為了能使醫(yī)生快速、準確地了解患者病情，病人或家屬最好能較為準確地提供以下信息：鼻出血的時間、頻率、誘因、開始出血時的表現(xiàn)，如血首先從哪側(cè)鼻孔流出，先從前鼻孔流出還是口中吐出、是否經(jīng)過治療及之前的醫(yī)療記錄、平時身體狀況、用藥情況等。

鼻出血的常規(guī)治療

對于比較嚴重的鼻出血，到醫(yī)院后需要進行相關(guān)的治療，比較常規(guī)的治療有以下幾種。

1、燒灼法：常用的有化學藥物燒灼和物理燒灼，包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等。

2、局部止血藥物：適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。

3、前鼻孔填塞術(shù)：前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應用。

4、后鼻孔填塞術(shù)：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對側(cè)鼻腔涌出，應選擇后鼻孔填塞術(shù)。

5、經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法：隨著耳鼻喉器械的進步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應用，其有效率可達90%以上。

6、動脈栓塞：影像學檢查技術(shù)的快速發(fā)展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。

7、血管結(jié)扎術(shù)：目前一般應用較少，多應用于嚴重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。

（1）建筑物臨邊防護管理：本工程施工現(xiàn)場所有的臨邊區(qū)域均設置防護欄桿，采用成型的φ48-51×3.5mm鋼管搭設。對于臨邊區(qū)域下放有人員通過的區(qū)域，還對欄桿進行了全面的安全網(wǎng)密封處理，避免墜物傷人。

8、鼻中隔手術(shù)：鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴張引起的反復鼻出血。

9、其他手術(shù)：對于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。

積極預防鼻出血

預防疾病應從平時做起，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持生活環(huán)境的清潔，注意預防鼻出血的發(fā)生， 主要措施如下：

1、保持房間的安靜、清潔， 溫度要適宜。室內(nèi)保持空氣清新， 適當開窗通風換氣， 溫度宜保持在18—20℃。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血， 所以空氣濕度應≥60%。

2、老人平日活動時動作要慢， 勿用力擤鼻， 對癥止咳。對于兒童鼻出血患者應糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導致黏膜損傷的不良習慣。

3、飲食要進一些易消化清淡軟食，多吃水果蔬菜，如蓮藕、山藥、蘋果、梨等，忌辛辣刺激飲食， 并保持大便通暢， 便秘者可給予緩瀉劑。

4、每天可用清水洗鼻子，方法是將水吸進鼻子的一半時，再讓其流出，反復多次為一組。每天可清洗3次左右。

6、老年性鼻出血病人多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等， 應定期防治原發(fā)病， 必須針對病因進行相應的治療， 尤其是高血壓病患者， 必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏５乃?， 觀察病情變化， 并及時到醫(yī)院就診。

7、遇大風天氣外出最好戴口罩。我們在保護環(huán)境的同時，更加要保護好我們自身。鼻腔是呼吸道第一道防線，具有調(diào)節(jié)溫度、濕度、清潔、過濾等功能，鼻腔的作用就是將吸入鼻腔的外界空氣調(diào)節(jié)到近似正常體溫，對空氣有加濕作用，并能吸附塵埃和細菌、真菌、過敏原，以保護下呼吸道粘膜不受損害。因此，外出時最好要帶口罩，同時多飲水，提高機體免疫力。

北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師鮑詩平：

教授、耳鼻咽喉頭頸外科主任，碩士研究生導師。中華醫(yī)學會北京分會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會委員；內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)全國考評委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會、世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會中國協(xié)會耳鼻喉科內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會理事；世界中醫(yī)藥學聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事。擅長耳顯微及耳神經(jīng)（面神經(jīng)）外科，耳鳴綜合治療，鼻內(nèi)鏡外科，前顱底及側(cè)顱底外科，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥及頭頸腫瘤的手術(shù)治療。

關(guān)注鼻腔健康要從小開始

2016年4月11日是全國第十三個“愛鼻日”，我們在關(guān)注成人鼻部疾病的同時也要積極關(guān)注兒童的鼻腔健康，尤其是兒童鼻-鼻竇炎的預防和治療。兒童一旦患上急性鼻-鼻竇炎，會對睡眠、日常生活、學習情況、情緒心態(tài)等造成影響，及早發(fā)現(xiàn)并治療，有利于小朋友的健康成長。首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鮑詩平主任就為大家詳細介紹一下兒童急性鼻竇炎的一些診療知識。

了解急性鼻竇炎

鼻腔是我們呼吸的門戶通道，也是我們呼吸道的第一道保護屏障，外界的空氣經(jīng)鼻腔處理后，才適合人體的生理需求。隨著我國現(xiàn)代經(jīng)濟與工業(yè)的快速發(fā)展，我們賴以生存的環(huán)境受到嚴峻的挑戰(zhàn)。大氣污染等因素也為呼吸道疾病帶來諸多影響，導致鼻-鼻竇炎患者的人數(shù)在不斷增長。兒童較成人更為易感。

兒童鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，一般多在秋冬季發(fā)病。兒童之所以成為急性鼻-鼻竇炎的易感人群，與兒童鼻竇的生理特點密切相關(guān)，其鼻竇開口較成年人大，再加上自身抵抗力低，自我防范意識不夠健全，感冒后常用不潔手摳鼻，鼻部很容易受到病毒、細菌的侵襲而引起鼻竇感染。由于兒童有很多同時合并腺樣體肥大等疾病，也更容易患上呼吸道感染，故鼻竇炎容易反復發(fā)作。

兒童急性鼻-鼻竇炎早期癥狀與感冒極為相似，表現(xiàn)為鼻堵、流膿涕、頭痛等，小朋友因為不會擤鼻，鼻涕較多時還可經(jīng)鼻腔后部流到口腔內(nèi)引起咳嗽，也可伴發(fā)急性中耳炎、鼻出血等；較大兒童可能主訴頭痛或一側(cè)面頰疼痛。嚴重時甚至伴發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、呼吸急促、拒食、抽搐等表現(xiàn)，并且年齡越小則全身癥狀越明顯。

很多數(shù)家長經(jīng)常會錯將急性鼻-鼻竇炎當成感冒來治療，隨便使用點感冒藥自行在家處理，而未去醫(yī)院檢查，結(jié)果拖延了有效的治療時間。鮑詩平主任指出：“一旦小朋友出現(xiàn)流膿涕及鼻塞癥狀，要想到不一定是普通感冒，也可能是鼻竇炎，此時，千萬別大意，因為急性鼻-鼻竇炎對孩子危害很大，不僅僅局限于對上呼吸道的健康有影響，還有可能導致下呼吸道感染引發(fā)肺炎、支氣管炎等，嚴重者有可能引起眼眶、顱內(nèi)并發(fā)癥。但好在兒童急性感染性鼻-鼻竇炎具有發(fā)病快，病程短，易治愈的特點，越早治療預后效果越好，避免增加患兒痛苦或轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎?！?/p>

治療方法

“目前，在我國臨床上兒童急性感染性鼻-鼻竇炎的治療方法有很多種，根據(jù)不同的感染類型和嚴重程度，西藥方面可以使用如抗菌藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗、抗過敏藥、黏液促排劑、鼻用減充血劑等?！滨U詩平主任介紹說?！爸兴幏矫婵蛇x用鼻竇炎口服液、鼻淵舒口服液、鼻炎片、鼻炎康、辛芳鼻炎膠囊等，可與清熱解毒口服液、清開靈口服液等藥物配合應用更能收到良好的療效。”

預防措施

1、應當及時治療感冒，當有反復扁桃體炎發(fā)作時應徹底治療。

2、早晨可用冷水洗臉，可以有效增強鼻腔粘膜的抗病能力。

3、平時可常做鼻部按摩。

4、注意擤涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。鼻涕過濃時以鹽水洗鼻，避免傷及鼻粘膜。

5、在感冒流行期間，外出戴口罩，避免公眾集會，盡量少去公共場所，對發(fā)病者做好隔離工作，對污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進行空氣消毒。

霧霾天氣急性鼻竇炎患兒該怎么做

1.盡量減少外出。避免兒童損害的最直接方法就是減少外出。有晨練習慣的兒童，在霧霾天氣應停止。一般早晨6點到11點是污染較為嚴重的時間段，晚間的空氣相對較為清潔。

2.少開窗通風。應當選擇中午陽光較充足、污染物較少的時候開窗換氣，時間不宜過長。另外，還可以在自家種綠植，如綠蘿、萬年青等。使用空氣凈化器對PM2.5有很好的效果。

3.戴口罩。小學生早晚外出，可以戴棉布或N95口罩以降低呼吸道疾病的發(fā)生。走路時盡量遠離馬路，不要做過于劇烈的運動，避免急促呼吸時將更多污染物吸入肺中。

4.清淡飲食。少吃刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，可以補充各種維生素和無機鹽。

鼻竇炎與鼻炎有哪些不同

從解剖學上講，鼻腔是前后鼻孔之間的一個通氣腔隙，鼻腔內(nèi)面有鼻粘膜覆蓋，鼻粘膜的炎癥就是鼻炎；而鼻竇則是鼻腔周圍、顱骨與面骨內(nèi)的含氣空腔，左右對稱共4對，它們是上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇，每個鼻竇都有一個與鼻腔相通的竇口，通過這個竇口，鼻腔粘膜與鼻竇內(nèi)的粘膜互相延續(xù)。我們平常所說的傷風感冒，即鼻子不通氣、打噴嚏、流清鼻涕、嗅覺減退，就是急性鼻炎的表現(xiàn)。在急性鼻炎時，如果治療不當，鼻粘膜的炎癥就可通過鼻竇開口蔓延到鼻竇內(nèi)，使鼻竇內(nèi)粘膜產(chǎn)生急性炎癥，就是急性鼻竇炎，主要癥狀就是鼻子不通氣，流膿鼻涕及頭痛。如果急性鼻炎和急性鼻竇炎反復發(fā)作，最后又可形成慢性鼻炎和慢性鼻竇炎。就上所述，鼻炎和鼻竇炎其發(fā)病密切相關(guān)，但臨床表現(xiàn)有所不同，檢查所見也有區(qū)別。

鮑詩平主任特別提醒：目前正值春暖花開、外出踏青的好時節(jié)。但是有很多過敏性鼻炎的兒童需格外注意，如果對花粉過敏，就盡量不要去踏青，爬山，避免引起過敏性鼻炎，從而繼發(fā)鼻竇炎。同時外出時要佩戴口罩，如果出現(xiàn)打噴嚏，眼癢等癥狀就需要及時就診用藥。