賀　婕, 丁俊麗, 孫志華, 曾曉雁, 賀　敏

(河北省廊坊市中國(guó)石油中心醫(yī)院, 1.神經(jīng)內(nèi)科; 2.急診科; 3.重癥醫(yī)學(xué)科, 河北 廊坊, 065000 )

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瞬目反射聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位檢查在后循環(huán)缺血診斷中的應(yīng)用

賀婕1, 丁俊麗2, 孫志華1, 曾曉雁1, 賀敏3

(河北省廊坊市中國(guó)石油中心醫(yī)院, 1.神經(jīng)內(nèi)科; 2.急診科; 3.重癥醫(yī)學(xué)科, 河北 廊坊, 065000 )

摘要:目的探討瞬目反射(BR)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢查在后循環(huán)缺血(PCI)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取71例PCI患者為PCI組，包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)48例和后循環(huán)梗死23例。另選取同期健康體檢者40例為對(duì)照組。2組均行BR和BAEP檢查，對(duì)比2組相關(guān)電生理指標(biāo)。結(jié)果① PCI組中, 53例(74.6%)BR檢測(cè)異常，后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死患者R1、R2、R2′波潛伏期均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01), 但兩者間各波潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② PCI組中, 50例(70.4%) BAEP異常，后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死患者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL均較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(P<0.01), 但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 聯(lián)合檢測(cè)異常61例(85.9%), 高于BR或BAEP單獨(dú)檢測(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論BR和BAEP均能反映PCI患者腦干供血情況，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI早期診斷和腦損傷區(qū)定位有重要的參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞:后循環(huán)缺血; 腦梗死; 瞬目反射; 腦干聽覺誘發(fā)電位

后循環(huán)缺血(PCI)是指椎底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死[1-2], 約占所有缺血性卒中的20%。PCI發(fā)病機(jī)制和栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、小穿支動(dòng)脈疾病和動(dòng)脈夾層密切相關(guān)[3], 其中小腦梗死是PCI發(fā)生的重要原因之一，患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成漏診、誤診。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是一種腦干反射，其正常傳導(dǎo)依賴于聽神經(jīng)和腦干聽覺傳導(dǎo)通路的完整和功能正常[4], 由于BAEP Ⅰ～Ⅴ波發(fā)生源與后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)域相對(duì)吻合，故測(cè)定各波的潛伏期(PL)和波間期(IPL)能一定程度上反映腦干血流灌注狀態(tài)的變化。瞬目反射(BR)反映了三叉神經(jīng)-腦橋、延髓-面神經(jīng)傳導(dǎo)通路的電生理變化，其與BAER聯(lián)合應(yīng)用更易發(fā)現(xiàn)病灶[5], 對(duì)PCI的診斷和預(yù)后判斷具有重要意義。本研究對(duì)71例PCI患者行BR聯(lián)合BAEP檢查，觀察其神經(jīng)電生理特點(diǎn)，并探討其在PCI診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月—2015年1月中國(guó)石油中心醫(yī)院收治的PCI患者71例設(shè)為PCI組，臨床表現(xiàn)為短暫性、可反復(fù)發(fā)作的局灶性小腦、腦干、枕葉等功能障礙，癥狀持續(xù)10～15 min, 24 h內(nèi)完全恢復(fù)。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》和《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[6]中的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除: ① 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死、前循環(huán)缺血、顱內(nèi)出血性疾病或合并腦部腫瘤史患者; ② 內(nèi)耳源性眩暈、前庭神經(jīng)元炎等周圍系統(tǒng)疾病或脊髓病變。PCI組男41例，女30例；年齡51～80歲，平均(60.6±7.9)歲；后循環(huán)TIA48例，后循環(huán)梗死23例。另選取同期健康體檢者40例為對(duì)照組，男25例，女15例；年齡45～70歲，平均(57.2±10.4)歲，均無眩暈、頭痛、耳鳴等臨床癥狀以及高血壓、糖尿病病史。2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

采用Keypoint型全功能肌電圖/誘發(fā)電位儀(購(gòu)自Dantec公司)，保持儀器良好接地。① BR檢測(cè): 患者閉目取坐位，將刺激電極置于一側(cè)眼眶上切跡，記錄電極治愈雙側(cè)眼輪匝肌，參考電極置于眼外眥。采用方波脈沖電流刺激，刺激時(shí)限0.1～0.2 ms、刺激強(qiáng)度10～20 mA, 頻率0.5～2.0 Hz, 逐漸增加刺激量至引出穩(wěn)定的反應(yīng)波形。濾波帶通2 Hz～10 kHz, 掃描時(shí)間10 ms/D, 分析測(cè)量誘發(fā)刺激側(cè)所見R1(早反射)、R2(晚反射)和R2′(對(duì)側(cè)晚反射)的潛伏期和波幅，左右兩側(cè)分別刺激4～6次，間隔10～20 s, 疊加后取平均值。② BAEP檢測(cè): 患者輕閉雙眼，記錄電極置于顱頂(Cz), 參考電極置于兩側(cè)耳垂內(nèi)側(cè)A1、A2, 地線置于前壁下端。給予受試者短聲濾波刺激，單耳刺激強(qiáng)度70～80 db, 刺激頻率11～31 Hz, 對(duì)側(cè)耳以40 dB白噪音掩蔽。濾波帶通100～3 000 Hz, 分析時(shí)間10 ms, 每次疊加1 000次，重復(fù)測(cè)量2次。分別記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅(AMP)、峰潛伏期(PL)，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰間潛伏期(IPL), 并觀察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化情況和波重復(fù)性。

1.3觀察指標(biāo)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1BR檢測(cè)結(jié)果

PCI組中, 53例(74.6%)BR檢測(cè)異常，表現(xiàn)為R1、R2、R2′各波潛伏期延長(zhǎng)、波幅減低或消失，其中后循環(huán)TIA患者36例(75.0%), 后循環(huán)梗死患者17例(73.9%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI組后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死患者R1、R2、R2′波潛伏期均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，但兩者間各波潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組BR結(jié)果對(duì)比　ms

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.2BAEP檢測(cè)結(jié)果

PCI組中, 50例(70.4%)BAEP異常，表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL延長(zhǎng)或波形分化差, Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ的IPL延長(zhǎng)，包括左側(cè)異常17例，右側(cè)異常19例和雙側(cè)異常14例; 30例(60.0%)Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ的IPL比值>1; 12例(24.0%)Ⅴ/Ⅰ波幅比<0.5。與對(duì)照組相比, PCI組后循環(huán)TIA和后循環(huán)梗死患者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL均延長(zhǎng)(P<0.01), 但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組BAEP檢測(cè)結(jié)果比較　ms

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

2.3BR聯(lián)合BAEP檢測(cè)結(jié)果

71例患者中, BR和/或BAEP異常共計(jì)61例(85.9%), 其中BR異常而BAEP正常7例, BAEP異常而BR正常4例, BR聯(lián)合BAEP檢測(cè)陽(yáng)性率高于單獨(dú)BR或BAEP檢測(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

PCI患者常伴有小腦、腦干等神經(jīng)系統(tǒng)體征，臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體或頭面部麻木、肢體癱瘓、肢體或步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、Horner綜合征等[7]。影像學(xué)檢查如MRI對(duì)病變部位、大小和預(yù)后判斷應(yīng)用價(jià)值較高，但無法對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行定量分析。BR檢測(cè)通過電刺激眶上神經(jīng)，分別描記同側(cè)眼輪匝肌記錄的2個(gè)反應(yīng)波[8]: 早反射成分R1屬于單側(cè)性少突觸、皮膚、腦橋內(nèi)的反應(yīng)，中樞位于腦橋；晚反射成分R2、R2′屬于雙側(cè)性多突觸反應(yīng)，中樞部位位于腦橋和延腦。完整的BR反射涉及延髓、中腦等多個(gè)神經(jīng)元活動(dòng)，當(dāng)后循環(huán)缺血時(shí)，對(duì)應(yīng)功能區(qū)短暫供血不足導(dǎo)致神經(jīng)元代謝受損，突觸效能減低，因此可以通過綜合分析各波潛伏期變化來明確損傷部位。Cruccu等[9]通過對(duì)180例局限性腦干梗死患者行BR檢查，發(fā)現(xiàn)R1異常和同側(cè)的腦橋背側(cè)靠近四腦室底損傷有關(guān)，是腦橋受累相對(duì)特異的臨床表現(xiàn)。若雙側(cè) R1、R2和R2′均異常、延長(zhǎng)或缺失，則提示廣泛性橋腦和延髓損害。本研究中, PCI組R1潛伏期延長(zhǎng)，伴有一側(cè)或雙側(cè)的R2、R2′潛伏期延長(zhǎng)，以R2波異常最為常見，反映同側(cè)和/或?qū)?cè)中樞腦干出現(xiàn)有不同程度的神經(jīng)功能損害。此外，陸明佳等[10]指出合并高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響血流及神經(jīng)敏感度，一定程度上導(dǎo)致峰潛伏期延長(zhǎng)。

BAEP中的Ⅰ波起于聽神經(jīng)，反應(yīng)聽神經(jīng)顱外段電活動(dòng); Ⅲ波與內(nèi)側(cè)上橄欖核或耳蝸核電活動(dòng)有關(guān); Ⅴ波主要是橋腦下段和中腦下丘中央核團(tuán)區(qū)的電活動(dòng)[11-12]; Ⅰ～Ⅲ波和Ⅲ～Ⅴ波的IPL則分別是低位和高位腦干傳導(dǎo)時(shí)間。檢測(cè)各波PL和IPL能間接反映腦干缺血和腦干神經(jīng)核團(tuán)血流灌注改變，也能揭示PCI患者早期更多的亞臨床改變[13]。本研究中，50例(70.4%)BEAP異常患者主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅴ波PL和Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波IPL延長(zhǎng)，與相關(guān)研究[14]報(bào)道基本一致，且其中30例Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅱ的IPL比值>1, 這可能與腦干早期受累有關(guān)。腦橋中上部供血主要為腦橋動(dòng)脈的短旋支，其對(duì)稱直角或鈍角，易形成缺血性損害。賀婕等[15]報(bào)道PCI患者BAEP異常以腦干型為主，即表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅴ的IPL相對(duì)延長(zhǎng)。此外，有研究[16-20]提示，對(duì)于聽力受損患者，因BAEP刺激無法正常到達(dá)第8腦神經(jīng)，而BR檢測(cè)不受患者聽力狀況影響，兩者聯(lián)合檢測(cè)更有利于反應(yīng)中腦、腦橋和延髓功能狀態(tài)。本研究中, BR聯(lián)合BAEP檢測(cè)陽(yáng)性率高于BR或BAEP檢測(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能和樣本量偏小，以及PCI患者篩選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[21-24]。

綜上所述, BR和BAEP作為無創(chuàng)檢查，均能從電生理學(xué)角度反映PCI患者腦干供血情況，簡(jiǎn)單易行，兩者聯(lián)合對(duì)PCI早期診斷和腦損傷區(qū)定位有重要的參考價(jià)值，后續(xù)研究可以進(jìn)一步探討B(tài)R和BAEP檢測(cè)結(jié)果與PCI患者預(yù)后間的相關(guān)性，為PCI臨床治療提供依據(jù)。

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收稿日期:2016-03-17

中圖分類號(hào):R 743

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-015-04

DOI:10.7619/jcmp.201613005

Application of blink reflex combined with brain stem auditory evoked potential examinations in diagnosis of posterior-circulation ischemia

HE Jie1, DING Junli2, SUN Zhihua1, ZENG Xiaoyan1, HE Min3

(1.DepartmentofNeurology; 2.DepartmentofEmergency; 3.IntensiveCareUnit,CNPCCentralHospital,Langfang,Hebei, 065000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application value of blink reflex(BR) combined with brain stem auditory evoked potential(BAEP) examinations in diagnosis of posterior-circulation ischemia(PCI).MethodsA total of 71 patients with PCI served as PCI group, including 48 cases with posterior-circulation transient ischemic attack(TIA) and 23 cases with posterior-circulation infarction.Another 40 healthy people undergoing physical examination served as control group.BR and BAEP examinations were conducted in both groups and corresponding electrophysiological indexes were compared between two groups.Results① In PCI group, 53 (74.6%) patients had abnormal BR detection, and the periods of latency (PL) of R1, R2 and R3 waves in patients with posterior-circulation TIA and infarction were markedly longer than those in control group (P<0.01), but there was no significant difference between patients with posterior-circulation TIA and infarction (P>0.05).② In PCI group, 50 (70.4%) patients had abnormal BAEP detection, the PL of Ⅰ, Ⅲ and V waves as well as interpeak latency (IPL) of Ⅰ～Ⅲ, Ⅲ～Ⅴ and Ⅰ～Ⅴwaves in patients with posterior-circulation TIA and infarction were notably longer than those in control group (P<0.01), but there was no significant difference between patients with posterior-circulation TIA and infarction (P>0.05).③ A total of 61 (85.9%) patients had normal combined examinations, which was higher than the single examination of BR or BAEP, but the differences were not significant (P>0.05).ConclusionBoth BR and BAEP can reflect the brain stem blood-supply conditions of PCI patients, and their combined detection has important reference value in the early diagnosis of PCI and location of brain damage area.

KEYWORDS:posterior-circulation ischemia; cerebral infarction; blink reflex; brain stem auditory evoked potential