楊春華, 李　靜, 張家樹(shù)

(山東省臨清市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 山東 臨清, 252600)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩67例臨床分析

楊春華, 李靜, 張家樹(shù)

(山東省臨清市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 山東 臨清, 252600)

關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn); 瘢痕妊娠; 陰道分娩

剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦由于滋養(yǎng)細(xì)胞大量存在于子宮瘢痕處[1]，容易導(dǎo)致胎盤在瘢痕處附著，增加子宮破裂和大出血等不良事件的發(fā)生率。如何選擇適合的分娩方式以最大限度地保證母嬰結(jié)局也越來(lái)越受到臨床的關(guān)注[2]。本研究對(duì)134例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分別行剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月—2015年12月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦134例，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式將其分為對(duì)照組(剖宮產(chǎn))和觀察組(經(jīng)陰道分娩)。所有產(chǎn)婦在入院時(shí)均進(jìn)行病史詢問(wèn)，確定首次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下段橫切口、術(shù)后無(wú)感染、無(wú)子宮破裂等病史，行產(chǎn)科檢查各項(xiàng)體征均正常。排除嚴(yán)重妊娠合并癥，排除胎兒發(fā)育異常，對(duì)子宮瘢痕切口進(jìn)行評(píng)價(jià)均為I級(jí)，且無(wú)過(guò)度變薄區(qū)。2組產(chǎn)婦在年齡、身高、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、孕周、距前次分娩時(shí)間以及先露的高低等無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組產(chǎn)婦基本情況比較

1.2方法

所有產(chǎn)婦在入院后均進(jìn)行全身體檢，通過(guò)B超檢查胎兒的雙頂徑、腹圍、胎盤位置、羊水含量以及先露高低進(jìn)行評(píng)測(cè)，并測(cè)量孕婦的身高、體質(zhì)量以及骨盆和子宮各項(xiàng)指標(biāo)。行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)。陰道分娩產(chǎn)婦待臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的血壓、脈搏以及宮縮狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄，注意監(jiān)測(cè)胎兒胎心。密切觀察產(chǎn)婦尿量以及尿液改變，注意陰道流血量以及產(chǎn)婦是否有子宮下段壓痛以及撕裂樣疼痛。在進(jìn)入第2產(chǎn)程后積極備血并嚴(yán)禁按壓腹部。分娩后密切觀察產(chǎn)婦腹痛情況、陰道流血量及生命體征變化，若有異常及時(shí)通過(guò)B超檢查子宮情況并對(duì)癥處理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為0%和1.49%, 無(wú)子宮下段切口愈合不良及惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為1.49%; 對(duì)照組產(chǎn)褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為2.99%和5.97%, 子宮下段切口愈合不良和惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生率為2.99%和7.46%, 分娩并發(fā)癥發(fā)生率為19.40%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為(150.37±14.22) mL、(3.87±0.13) d和(4221.18±293.76) 元，顯著優(yōu)于對(duì)照組的(350.39±19.67) mL、(5.58±0.41) d和(7 855.73±322.08)元(P<0.05)。

3討論

近年來(lái)受到多方面因素的影響，剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高。與陰道分娩相比，剖宮會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、切口愈合不良、出血量增加、血栓栓塞和羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)過(guò)程中也有可能損傷輸尿管以及膀胱等周圍臟器。此外，剖宮產(chǎn)也會(huì)增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖以及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)期還有可能發(fā)生盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥。因此在條件允許的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，更有利于母嬰健康[3]。

隨著二胎政策的放寬，臨床剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠者也越來(lái)越多，如何為這部分產(chǎn)婦選擇分娩方式也越來(lái)越受到臨床的關(guān)注。由于擔(dān)心子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，很多產(chǎn)婦即使并不存在剖宮產(chǎn)指征，醫(yī)生也會(huì)選擇通過(guò)剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。大量研究[5-6]證實(shí)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠通過(guò)陰道分娩是可行的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯低于剖宮產(chǎn)，這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)大多為擇期進(jìn)行，而這個(gè)時(shí)候產(chǎn)婦并沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；而陰道分娩產(chǎn)婦子宮規(guī)律收縮可以減少產(chǎn)后出血[7]，同時(shí)有利于惡露排出，避免了惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。本研究中，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為(165.37±14.22) mL，無(wú)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為(227.39±19.67) mL，且有9例(8.41%)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。由于損傷小，陰道分娩產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間也要短于剖宮產(chǎn)，住院費(fèi)用也相應(yīng)降低。瘢痕子宮的產(chǎn)婦由于瘢痕形成，子宮局部組織彈性較差，手術(shù)過(guò)程中不容易進(jìn)行暴露，因此取頭較為困難，增加了胎兒娩出的時(shí)間，更容易導(dǎo)致胎兒發(fā)生窘迫[8]；而經(jīng)陰道分娩的胎兒，由于在分娩的過(guò)程中受到產(chǎn)道的壓迫，肺部疾病的發(fā)生率要明顯低于剖宮產(chǎn)胎兒。本研究中，經(jīng)陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率為0.93%，明顯低于剖宮產(chǎn)的3.74%。由于前次剖宮產(chǎn)瘢痕的存在，再次對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，腹腔和盆腔內(nèi)可能存在著廣泛的粘連，這也增加手術(shù)的難度，甚至?xí)黾邮中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，造成術(shù)后切口愈合不良和感染[9]。本研究中，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦不存在子宮下段切口愈合不良的問(wèn)題，同時(shí)產(chǎn)褥期感染發(fā)生率也僅為2.80%，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率高達(dá)5.61%，且有1.87%的產(chǎn)婦發(fā)生了子宮下段切口愈合不良。

在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行篩選時(shí)應(yīng)考慮與前次妊娠的間隔時(shí)間，如果時(shí)間<18個(gè)月，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大；而前次剖宮產(chǎn)后如果出現(xiàn)了切口感染，就有可能導(dǎo)致愈合不良或者形成子宮憩室，降低子宮細(xì)短的彈性，也會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果產(chǎn)婦曾經(jīng)有人工流產(chǎn)或者宮腔操作病史，也會(huì)影響到子宮平滑肌的彈性，導(dǎo)致收縮性降低，增加風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于存在上述風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦不宜進(jìn)行陰道試產(chǎn)。對(duì)于可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，在分娩過(guò)程中也應(yīng)給予更為嚴(yán)密的觀察，如果產(chǎn)婦自覺(jué)下腹部疼痛劇烈或者子宮下段出現(xiàn)明顯壓痛時(shí)，均應(yīng)警惕子宮破裂的可能。此外對(duì)子宮收縮的強(qiáng)度、產(chǎn)程緊張以及是否合并陰道出血和血尿也要進(jìn)行密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮并非陰道分娩的禁忌，在對(duì)產(chǎn)婦條件進(jìn)行仔細(xì)篩選后，在產(chǎn)程中給予密切的觀察和保護(hù)，經(jīng)陰道分娩是安全的。

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收稿日期:2016-01-16

中圖分類號(hào):R 714.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-220-02

DOI:10.7619/jcmp.201613088