崔　鵬, 韓　爽, 汪小軍, 趙星星, 胡　琦, 王佳琦,李海霞, 王　兮, 李　鑫

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院, 1.泌尿外科; 2.核醫(yī)學(xué)科, 內(nèi)蒙古 包頭, 150200)

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改良法經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤的技巧探討

崔鵬1, 韓爽2, 汪小軍1, 趙星星1, 胡琦1, 王佳琦1,李海霞1, 王兮1, 李鑫1

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院, 1.泌尿外科; 2.核醫(yī)學(xué)科, 內(nèi)蒙古 包頭, 150200)

關(guān)鍵詞:膀胱腫瘤；膀胱腫瘤電切術(shù)；膀胱部分切除術(shù)；復(fù)發(fā)率；生存率

膀胱腫瘤是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，位居男性泌尿生殖器腫瘤的第2位，僅次于前列腺癌[1]。研究[2-3]表明，膀胱腫瘤的發(fā)病率逐年上升，具有較高的復(fù)發(fā)率和致死率，直接影響患者身心健康，手術(shù)是治療膀胱腫瘤最常用的方法，傳統(tǒng)的手術(shù)治療是采用膀胱部分切除術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)應(yīng)用廣泛，療效確切，本研究探討改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)與膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2015年3月收治的32例肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者為觀察組，2004年1月—2010年3月收治的32例肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者為對(duì)照組，所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)均為肌層浸潤(rùn)性膀胱瘤，病理類型均為尿路上皮癌，病例分期為T2a-bN0M0期。其中觀察組男20例，女12例；年齡35～75歲；均采用改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)治療。對(duì)照組男21例，女11例；年齡38～83歲；均采用開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)治療。2組性別、年齡、病理類型等一般資料比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

術(shù)前2組均進(jìn)行完善的準(zhǔn)備工作，并采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻進(jìn)行麻醉。對(duì)照組與觀察組分別采用傳統(tǒng)開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)與改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)治療，具體方法如下：

1.2.1傳統(tǒng)開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)：利用電刀沿腫瘤邊緣切除腫瘤及周圍2～3 cm的正常組織；若膀胱腫瘤位于輸尿管開(kāi)口附近，則行腫瘤和輸尿管切除術(shù)，將腫瘤連同輸尿管開(kāi)口一并切除，然后行輸尿管膀胱移植術(shù)。

1.2.2采用改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)：應(yīng)用日本奧林巴斯等離子電切鏡，等滲鹽水作為沖洗液，設(shè)置電切輸出功率280 W, 電凝輸出功率80 W, 手術(shù)切除范圍要求切除至膀胱外層纖維結(jié)締組織，即包括膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結(jié)締組織。首先，在電切鏡下觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標(biāo)記。然后，沿標(biāo)記線切開(kāi)至膀胱外纖維結(jié)締組織，利用電切環(huán)沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進(jìn)行銳性切割分離，沿此間隙整體切除腫瘤。術(shù)后2組均給予注射用鹽酸吡柔比星(依比路)行膀胱灌注化療，隨訪36個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間；術(shù)后隨訪36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并比較2組復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)。觀察組患者可整塊切除腫瘤，獲得完整的腫瘤基底部全層膀胱壁標(biāo)本，并明確診斷病例分期，其中移行上皮癌27例(Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例)；鱗狀上皮癌2例；腺上皮癌2例；未分化癌1例，見(jiàn)圖1。側(cè)壁腫瘤患者采用全麻肌松下手術(shù)，有效控制閉孔神經(jīng)反射，無(wú)漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡復(fù)查，膀胱側(cè)壁創(chuàng)面愈合良好，無(wú)膀胱憩室，恢復(fù)快。對(duì)照組患者可部分切除腫瘤，術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率高，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。

圖1　觀察組膀胱腫瘤電切標(biāo)本病理分期結(jié)果

2.22組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL膀胱沖洗時(shí)間/d導(dǎo)尿管留置時(shí)間/d住院時(shí)間/d對(duì)照組(n=32)81.52±11.3640.82±11.122.20±0.525.75±0.4212.35±4.52觀察組(n=32)35.08±7.62*70.53±15.28**1.55±0.26*3.52±0.68*6.25±1.65*

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.32組術(shù)后隨訪情況比較

對(duì)所有患者隨訪3年，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率25.00%(8/32), 3年生存率為90.63%(29/32); 對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率28.12%(9/32), 3年生存率87.50%(28/32)。觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率較對(duì)照均有所升高。

3討論

膀胱腫瘤分為肌層浸潤(rùn)性和非肌層浸潤(rùn)性2種。傳統(tǒng)膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的臨床應(yīng)用時(shí)間比較長(zhǎng)，術(shù)中可能會(huì)造成部分腫瘤組織擠壓變形/破壞，影響病理組織學(xué)準(zhǔn)確分級(jí)；此外，其采用分塊切除方式，有違無(wú)瘤原則；多塊腫瘤組織用ELIK吸出，也增加了腹壁種植概率[4-5]。手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，同時(shí)術(shù)后易復(fù)發(fā)，需反復(fù)進(jìn)行膀胱部分切除。經(jīng)尿道TURBT術(shù)在膀胱腔內(nèi)操作，患者創(chuàng)傷小，不僅可獲得腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)病理診斷，且能完整切除腫瘤，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)避免了腫瘤組織擴(kuò)散[6-8]，對(duì)膀胱癌的診斷和治療具有非常重要的意義。

近年來(lái)，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，總結(jié)經(jīng)尿道TURBT術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并做進(jìn)一步完善和改良，即采用不開(kāi)刀的方式將腫瘤完整切除，打破了常規(guī)將腫瘤切碎的手術(shù)方式，故將其命名“改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)”。本研究結(jié)果顯示，改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)可將腫瘤整塊切除，實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊黏膜下分離切除，符合無(wú)瘤原則，并提供準(zhǔn)確的病理分期。同時(shí)避免了傳統(tǒng)開(kāi)放性膀胱部分切除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)難度大、術(shù)中腫瘤易種植轉(zhuǎn)移、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，也避免了多次開(kāi)放手術(shù)后組織粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變，若腫瘤復(fù)發(fā)仍可做全膀胱切除術(shù)，適合高齡患者及強(qiáng)烈要求保留膀胱的患者。本研究中2組術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率相當(dāng)，與李輝華[9]、李振華[10]等報(bào)道一致。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)報(bào)道[11-12], 膀胱腫瘤形態(tài)多樣，位置不定，腔鏡下操作存在盲區(qū)，伴有膀胱出血、閉孔肌反射、膀胱穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，操作難度大。手術(shù)質(zhì)量會(huì)嚴(yán)重影響T1T2期膀胱腫瘤的短期復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師可減少膀胱腫瘤患者TURBT術(shù)后早期復(fù)發(fā)，提高標(biāo)本肌層組織呈現(xiàn)率并降低腫瘤殘余率；此外，腫瘤肌層的切除深度與手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也相關(guān)。

改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)提高了膀胱腫瘤的治療效果，可降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率等，與傳統(tǒng)膀胱部分切除術(shù)比較，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn): ① 遵循改良法經(jīng)尿道TURBT術(shù)的原則，首先沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標(biāo)記，沿標(biāo)記線切開(kāi)至膀胱外層纖維結(jié)締組織，沿此間隙整體切除腫瘤及腫瘤周圍膀胱壁，并獲得明確的病理分期。② 對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，尤其是侵犯頂部及后壁、腹膜相鄰范圍者，應(yīng)注意避免切穿膀胱，造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。③若腫瘤周邊涉及輸尿管開(kāi)口，為徹底切除腫瘤，應(yīng)連同輸尿管開(kāi)口一并切除。④ 術(shù)后必須按計(jì)劃行膀胱灌注化療。⑤ 術(shù)后定期進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。⑥ 手術(shù)操作要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

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收稿日期:2015-10-16

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523525)

通信作者:李鑫, E-mail: lixinbt@sina.com

中圖分類號(hào):R 737.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201613036