劉錦玉+徐斌+郭立文

【摘要】 目的：探討動脈栓塞介入后清宮術(shù)聯(lián)合用于瘢痕妊娠的護(hù)理。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2015年1-12月診治的12例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞介入后B超引導(dǎo)下的清宮術(shù)患者，予術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理。結(jié)果：經(jīng)過精心護(hù)理，12例均一次性成功行子宮動脈栓塞術(shù)，24～48 h后在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后3 d復(fù)查，血hCG下降明顯出院，出院后隨訪，hCG均降至正常。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，是子宮動脈栓塞介入后行清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者早日康復(fù)的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 子宮動脈栓塞術(shù)； 清宮術(shù)； 瘢痕妊娠； 護(hù)理

中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0098-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.055

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。若未能及時發(fā)現(xiàn)CSP，使病情進(jìn)展或治療不恰當(dāng)可能發(fā)生子宮穿孔、破裂大出血，危及患者生命[2]。近年來，介入放射治療為子宮瘢痕妊娠的治療提供了新的途徑。筆者所在科室2015年1-12月，共診治12例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞介入后B超引導(dǎo)下的清宮術(shù)患者，術(shù)后3～4 d血hCG下降明顯出院，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1-12月，筆者所在醫(yī)院共收治CSP患者12例，年齡26～39歲，平均34歲。患者孕2～6次，剖宮產(chǎn)妊娠距本次妊娠時間1～13年，其中3例有2次剖宮產(chǎn)史，12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為42～62 d。入院前陰道均有不規(guī)則出血，暗紅色，且持續(xù)多日。10例因門診陰道彩超提示為瘢痕妊娠收治住院，2例CSP患者在外院診斷為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)時發(fā)生大出血、失血性休克急轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。hCG測定無論尿或血測定均呈陽性，血hCG測定在1000～50 000 mIU/ml，超聲檢查陰道彩超提示：10例子宮切口瘢痕處有孕囊樣回聲，宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，膀胱與孕囊之間的子宮肌層因為某些缺陷變得非常薄，并且孕囊位于子宮峽部的前端位置。其中5例有心、血管搏動，另外，急診入院的2例瘢痕處有妊娠物殘留。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈置鞘，分別送入PIG導(dǎo)管及Yashiro導(dǎo)管至腹主動脈、雙側(cè)子宮動脈，造影示子宮動脈見妊娠血管改變，將微導(dǎo)管分別置于雙側(cè)子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入710～1000 ?m明膠海綿顆粒，至雙側(cè)子宮動脈血流明顯減緩、閉塞。栓塞術(shù)后拔管穿刺部位加壓包扎。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 介入術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床上較為少見，患者對本病的有關(guān)知識常常缺乏了解，入院時表現(xiàn)為恐懼、抑郁。護(hù)士應(yīng)向患者講述CSP形成的原因及其有關(guān)的知識。向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，本手術(shù)治療的優(yōu)越性，既要認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性又要增強(qiáng)治療的信心，接受手術(shù)治療及其護(hù)理的方案，減少患者及家屬疑慮、緊張的心理。告訴患者介入治療中栓塞用的明膠海綿是無毒、無抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，釋放成1～3 cm小顆粒，導(dǎo)致血管痙攣、引起纖維蛋白原沉積血小板凝集，快速形成血栓，2～3周后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復(fù)通[3]。（2）一般護(hù)理：完善患者凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸透等各項檢查?；颊吲P床休息，保持病房整潔、安靜，保持外陰部清潔及大便通暢，避免腹部壓力增大。指導(dǎo)患者攝入足夠的營養(yǎng)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如魚肉、蛋、動物內(nèi)臟、綠葉蔬菜等，以增加患者的機(jī)體抵抗力。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做碘過敏試驗，禁食4～6 h。術(shù)前備皮，其范圍是兩側(cè)腹股溝及會陰部皮膚，尤其注意腹股溝穿刺點皮膚。留置尿管，建立靜脈通道，由專人送至導(dǎo)管介入室。（4）病情觀察：觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色變化，注意腹痛及陰道出血情況，注意患者的主訴，并做好記錄?；颊呷舫霈F(xiàn)陰道出血增多，腹痛并伴肛門墜脹等異常情況，需及時報告醫(yī)生，并做好預(yù)防出血性休克的搶救準(zhǔn)備。本組2例在外院行清宮術(shù)中發(fā)生大出血，失血性休克，急診入院。入院時患者面色蒼白，貧血外觀，血壓下降，四肢濕冷。入院后立即開放兩條靜脈通道，血交叉配血，增加液體輸入，留取各血液檢驗標(biāo)本，吸氧，保暖。在積極抗休克、補(bǔ)充血容量的同時，盡快完成備皮、導(dǎo)尿等介入術(shù)前準(zhǔn)備，通知導(dǎo)管介入室，急診行子宮動脈栓塞手術(shù)。

1.2.2.2 介入術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：患者栓塞術(shù)后回病房平臥24 h，右下肢伸直制動24 h，穿刺部位沙袋加壓6 h，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入。病房安靜、舒適，保持外陰部清潔，鼓勵患者多喝開水，促進(jìn)造影劑及時排出體外，協(xié)助患者在床上進(jìn)食。床鋪保持整潔、干燥，幫助其進(jìn)行除右下肢外的肢體的適當(dāng)活動，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。制動期間保持尿管通暢，觀察尿量及其顏色變化。24 h后拔除尿管，鼓勵患者及時排尿，指導(dǎo)并協(xié)助患者床邊活動，避免突然體位改變引起的不適。術(shù)后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。（2）生命體征觀察：術(shù)后觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化并記錄。觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，有無血腫。觀察介入術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，足背動脈搏動是否正常，肢端是否溫暖。觀察陰道出血情況。因?qū)Ч茉趧用}血管內(nèi)操作，有損傷血管致血管穿孔和血管壁撕裂引起內(nèi)出血、血腫的可能性，應(yīng)密切觀察生命體征。（3）介入術(shù)后清宮術(shù)護(hù)理：介入術(shù)后24～48 h，患者在開放靜脈通道、備血后送至清宮室，并做好搶救的準(zhǔn)備?；颊呷“螂捉厥?，氧氣吸入，在B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸引及鉗夾出妊娠物組織。術(shù)中動作輕柔，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓等生命體征變化及陰道出血量，注意其自覺癥狀。手術(shù)順利，術(shù)后應(yīng)用宮縮劑，清宮物送病理檢查。術(shù)后保持外陰清潔，繼續(xù)觀察患者生命體征及陰道出血情況，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血hCG下降至正常。（4）飲食指導(dǎo)：介入術(shù)后進(jìn)易消化飲食，保持大便通暢。清宮手術(shù)后，指導(dǎo)患者攝取營養(yǎng)豐富、易消化、少刺激的食物，促進(jìn)身體早日康復(fù)。

1.2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 （1）缺血性疼痛感：患者介入術(shù)后有不同程度的下肢穿刺點疼痛、腰骶部墜脹疼痛癥狀、下腹部陣發(fā)性悶痛不適等。要告訴患者產(chǎn)生疼痛的原因，疼痛可持續(xù)的時間，正確對其疼痛進(jìn)行評估，遵醫(yī)囑予止痛藥對癥處理。同時也可進(jìn)行松弛療法、音樂療法、情感支持療法、認(rèn)知行為療法、觸摸療法等方法進(jìn)行疼痛的干預(yù)[4]。幫助患者提高疼痛耐受力，使其順利度過疼痛期。（2）發(fā)熱：術(shù)后觀察體溫的變化，告訴患者發(fā)熱的原因，鼓勵患者多飲水。發(fā)熱多由于栓塞局部組織炎性壞死、吸收引起的吸收熱，一般無須處理，監(jiān)測體溫每日4次，體溫超過39 ℃給予物理降溫等對癥處理[5]。（3）穿刺部位血腫：栓塞治療完成后，穿刺點加壓包扎24 h，觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，觀察其生命體征變化，避免血腫發(fā)生。（4）不規(guī)則陰道出血：術(shù)后注意觀察陰道出血情況，保持外陰清潔。這可能與治療后子宮血供不足以維持內(nèi)膜生長有關(guān)。注意觀察陰道出血量，一旦出現(xiàn)出血量超過月經(jīng)量，及時報告醫(yī)生。

1.2.2.4 健康教育 囑咐患者出院后：（1）門診隨訪，如陰道出血量多，腹痛等異常情況，及時就診。（2）1周后復(fù)查血hCG及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體，以后每周復(fù)查血hCG，直至降至正常。（3）保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個月，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁冷飲及刺激性食物。（4）根據(jù)自身情況采取有效的避孕措施。（5）剖宮產(chǎn)后最好相隔2年之后才懷孕，孕前檢測子宮瘢痕情況，再次懷孕一定要到醫(yī)院去做B超定位檢查。本病的早期診斷主要依靠B超[6]。

2 結(jié)果

12例一次性成功行雙側(cè)子宮動脈造影栓塞術(shù)，栓塞后出血狀況停止，術(shù)后24～48 h均成功在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血20～60 ml，平均為30 ml。有4例患者術(shù)后出現(xiàn)體溫上升，體溫在37.5 ℃～38.3 ℃，經(jīng)對癥處理后體溫降至正常。清宮術(shù)后3 d復(fù)查陰道彩超及血hCG，血hCG下降明顯，子宮前壁瘢痕處，未見異?；芈暭把餍盘?，未出現(xiàn)宮腔感染等異常情況，順利出院。出院后隨訪，hCG均降至正常。

3 討論

由于CSP的診斷難度較大，為從源頭上降低CSP的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)，發(fā)生CSP后應(yīng)根據(jù)患者的實際病情選用合適的治療方法[7]。本組患者采用子宮動脈栓塞介入后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、陰道出血少，保留了子宮及生育能力，是治療子宮瘢痕妊娠的安全、有效方法之一。在整個治療護(hù)理過程中，由于溝通良好，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察和護(hù)理，臨床護(hù)理干預(yù)及時，12例患者滿意出院。

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（收稿日期：2016-04-23）