梁久龍,付志強(qiáng),金 元，王俊歌，林 楓，張庭輝，陶 凱

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耳再造

經(jīng)乳房下皺襞切口切取肋軟骨行耳郭再造術(shù)

梁久龍,付志強(qiáng),金 元，王俊歌，林 楓，張庭輝，陶 凱

目的 探討經(jīng)乳房下皺襞切口切取肋軟骨進(jìn)行耳郭再造術(shù)的可行性。方法 對(duì)于臨床上行耳再造術(shù)的20例女性患者，應(yīng)用日本學(xué)者Nagata方法實(shí)施耳郭再造術(shù)。將切取肋軟骨的切口設(shè)計(jì)在乳房下皺襞，切取第6～9肋軟骨。隨訪患者6～12個(gè)月，觀察切口愈合及耳再造效果。結(jié)果 經(jīng)乳房下皺襞切口切取的肋軟骨均完整，切口愈合良好，再造耳形態(tài)滿意。結(jié)論 經(jīng)乳房下皺襞切口切取肋軟骨，其切口隱蔽，方法可行。

耳郭再造; 肋軟骨; 乳房下皺襞切口; 耳支架

目前對(duì)于先天性小耳畸形患者的耳郭再造手術(shù)，關(guān)鍵步驟仍是切取肋軟骨，利用肋軟骨進(jìn)行耳支架的雕刻[1-4]。2010年7月起，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院整形外科應(yīng)用日本學(xué)者Nagata法進(jìn)行耳郭再造術(shù)[5-11]。對(duì)女性患者的手術(shù)切口設(shè)計(jì)在乳房下皺襞，通過該切口進(jìn)行肋軟骨的切取，并對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中切取及術(shù)后效果，分別進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，論證該方法的可行性。

1 臨床資料

本組患者共20例，均為女性；年齡12～32歲，平均16歲。Ⅰ期手術(shù)在全身麻醉下切取第6～9肋軟骨；切口設(shè)計(jì)于患側(cè)耳的乳房下皺襞。耳再造時(shí)間3～4 h。

2 手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計(jì) 術(shù)前患者于坐立位時(shí)，行乳房下皺襞切口畫線。首先將第1～12肋軟骨進(jìn)行數(shù)字標(biāo)記，下皺襞通常位于第6肋水平，設(shè)計(jì)切口時(shí)，位置較正常乳房下皺襞下移約1.0 cm。此切口為橫行切口，長(zhǎng)度約4.0 cm，與肋骨平行(圖1，2)。

2.2 術(shù)中切取 手術(shù)采用全身麻醉。于切口及所切取肋軟骨周圍進(jìn)行1∶20萬腎上腺素生理鹽水注射，經(jīng)乳腺下皺襞切口切取時(shí)，充分利用皮膚的移動(dòng)性和彈性，將肋軟骨充分剝離，并完整地取出。經(jīng)此切口，經(jīng)皮下分離至肌層，然后沿腹外斜肌肌束走行方向，鈍性分離肌束，使用文氏鉗鈍性分離至軟骨膜，充分顯露所要切取的肋軟骨。首先切取第6、7肋骨聯(lián)合處，然后按需要量，再切取第8、9肋骨(圖3)。

2.3 供區(qū)處理 術(shù)中將雕刻所產(chǎn)生的剩余碎小肋軟骨收集后，切割成大小均等、形狀規(guī)則的軟骨碎塊，將其回植于切取軟骨的膜內(nèi)，然后將軟骨膜間斷縫合，重新塑造肋軟骨的結(jié)構(gòu)后，原位縫合腹外斜肌肌腹、肌筋膜、皮下組織，留置剩余的大塊肋軟骨作為Ⅱ期備用，并將此所需軟骨塊植于皮下組織內(nèi)。然后5-0吸收線縫合皮下組織，5-0美容線縫合皮膚。皮膚以拉合膠布固定，外置張力縫合器減張。

2.4 耳支架雕刻 依據(jù)Nagata法，分別切取第6～9肋軟骨，其中第6、7肋軟骨為聯(lián)合切取。肋軟骨切取后，翻轉(zhuǎn)第5、6肋軟骨，將其做基底，以刻刀雕刻出外耳輪、對(duì)耳輪、舟狀窩、對(duì)耳屏、三角窩等結(jié)構(gòu)。選取第8肋用于架高外耳輪，將其肋側(cè)方切除突起部分，修理整齊，以雕刻刀加深外耳輪內(nèi)側(cè)面，同時(shí)增加肋軟骨的彎曲度，并將其與第5、6肋軟骨雕刻后形成的外耳輪固定，架高外耳輪；第9肋軟骨用于架高對(duì)耳輪，同樣修整突出部分后，將其較粗大一端縱向劈開，與第6、7肋軟骨雕刻所形成的對(duì)耳輪固定。第6、7肋多余部分進(jìn)行耳屏、對(duì)耳屏的雕刻、固定，至此耳支架雕刻完成(圖4)；留一塊梭形肋軟骨Ⅱ期手術(shù)備用。此梭形軟骨在逐層關(guān)閉切口時(shí)，放置于皮下，便于Ⅱ期手術(shù)時(shí)取出，且不增加額外瘢痕。

2.5 受區(qū)處理 耳后皮膚依Nagata法畫線，在皮下組織層分離皮膚層，同時(shí)保留耳屏間切跡處的皮下組織蒂。Ⅰ期耳輪轉(zhuǎn)位，充分、合理地利用耳遺跡前部和耳后皮膚來形成耳屏和耳輪。耳支架植入后，縫合皮膚，在負(fù)壓吸引的同時(shí)，用抗生素軟膏紗卷行耳輪溝、舟狀窩、耳甲腔、耳屏間切跡的填塞，并進(jìn)行U形線打包，邊打包邊退出負(fù)壓吸引管。

2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后胸部切口使用無菌紗布及彈力腹帶適度加壓包扎，避免血腫及死腔形成；隔日換藥，10～12 d拆除縫線，不遺留“軌道樣”瘢痕，且瘢痕能被乳腺遮擋；對(duì)于再造的耳郭(圖5)，則使用吸氧面罩和無菌紗布包扎，這樣能夠保證耳郭不受壓變形。

3 結(jié)果

經(jīng)切口切取肋軟骨的時(shí)間約1 h，依照耳膜切取的肋軟骨外形完整，無斷裂、劃痕、破潰等。術(shù)后再造耳外形逼真(圖6)。所有患者隨訪6～12個(gè)月，1例患者出現(xiàn)鋼絲外露，取出后恢復(fù)良好，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)氣胸、血腫、感染等并發(fā)癥；乳房下皺襞切口愈合良好，無瘢痕增生，切口隱蔽(圖7,8)。效果滿意。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)再造耳的高度和角度及切口線 圖2 乳房下皺襞切口設(shè)計(jì) 圖3 切取的肋軟骨 圖4 耳支架成形 圖5 耳支架植入后打包固定 圖6 術(shù)后半年 圖7 術(shù)后半年軟骨供區(qū) 圖8 乳房下皺襞切口隱蔽性好
Fig 1 Preoperative design of height, width and incision. Fig 2 Design of inframammary fold incision. Fig 3 Harvested rib cartilage. Fig 4 Reconstructed ear cartilage scaffold. Fig 5 The skin and ear scaffold was oppressed by oil roll. Fig 6 The result of reconstructed ear half an year after the operation. Fig 7 The scar in the donor site healed well. Fig 8 Inframammary fold incision was hidden better.

4 討論

4.1 經(jīng)乳房下皺襞切口切取肋軟骨的可行性 乳房下皺襞切口長(zhǎng)4.0～5.0 cm，位于第6、7肋軟骨之間，充分游離切口周圍的皮膚軟組織，并利用皮膚的可移動(dòng)性，能夠充分地顯露所需要切取的肋軟骨；對(duì)于位于下方的第8、9肋軟骨，因切取范圍較小，肋間隙也小，所以，不影響肋軟骨的切取。切口位置適當(dāng)放低，距離患側(cè)乳腺下皺襞約1.0 cm，既對(duì)乳腺?zèng)]有損傷，而且成年后乳房會(huì)有一定程度的下垂，且伴有下皺襞不同程度的下移。

4.2 乳房下皺襞切口的適用范圍 對(duì)于所有女性患者都可以考慮使用該切口；而對(duì)于過于肥胖的女性，如果皮下脂肪厚度超過2.0 cm，則考慮將切口設(shè)計(jì)向下移1.0～2.0 cm，便于顯露所切取肋軟骨；對(duì)于肋間隙軟寬的女性，同樣可以將切口設(shè)計(jì)向下移1.0～2.0 cm，便于顯露所切取的肋軟骨。對(duì)于以上兩種情況，在Ⅱ期行顱耳角成形術(shù)時(shí)，可以從該區(qū)行全厚皮片的切取，同時(shí)將切口上移至乳房下皺襞的位置，同樣可以形成瘢痕隱蔽的效果。

4.3 乳房下皺襞切口的優(yōu)點(diǎn) 乳房下皺襞切口是乳房手術(shù)的常用切口，此切口的優(yōu)點(diǎn)在于切口隱蔽，易被患者接受，可取得滿意的美容效果。耳郭再造術(shù)切取肋軟骨時(shí)，設(shè)計(jì)此橫行切口，與蘭格式線平行，不破壞皮下自然紋路，切口愈合良好，且組織損傷小。如果乳房偏小, 下皺襞不明顯, 若采用下皺襞切口，術(shù)后瘢痕可能不夠隱蔽, 所以此切口僅適于站立時(shí)乳房下皺襞明顯或者乳房輕度下垂者。此橫行切口還有另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，若切口順肋弓過度傾斜，易導(dǎo)致外上、內(nèi)下兩部位，即靠近最上肋軟骨骺軟骨端及最下一根肋軟骨遠(yuǎn)端處顯露困難，且跨越皮膚張力線，易促進(jìn)瘢痕的形成。此切口的設(shè)計(jì)，應(yīng)考慮到能充分顯露近中線的肋軟骨聯(lián)合部位。軟骨遠(yuǎn)端呈多根軟骨聯(lián)合，界限并不十分清楚，且聯(lián)合較緊密，剝離較為困難，而此切口能將其良好顯露。

4.4 耳再造術(shù)式選擇 目前耳再造的術(shù)式：⑴先行耳后區(qū)皮膚擴(kuò)張，Ⅱ期行耳支架植入，同時(shí)行耳垂轉(zhuǎn)位。⑵先行皮膚擴(kuò)張，Ⅱ期行耳支架植入，同時(shí)行耳后筋膜瓣+植皮[12]。⑶Ⅰ期耳支架植入、耳垂轉(zhuǎn)位，Ⅱ期行顱耳角成形。⑷假體支架的使用。 ⑸義耳。耳再造術(shù)式的選擇可依照患者的意愿及術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行。

4.5 Nagata耳再造術(shù)的細(xì)節(jié) 體會(huì)如下：⑴保留耳屏間切跡處的皮下組織蒂，可保證耳后剝離皮膚的充分血供，同時(shí)減少死腔發(fā)生的機(jī)會(huì)及術(shù)后血腫的概率。⑵耳支架外耳輪雕刻，內(nèi)側(cè)加深，使再造耳遠(yuǎn)期效果更加逼真。⑶Ⅰ期將耳垂轉(zhuǎn)位，耳屏、對(duì)耳屏突出，同時(shí)加深耳屏內(nèi)的陷窩，形似外耳道。⑷使用雙頭針鋼絲，減少手術(shù)時(shí)間，減少后軟骨開裂的機(jī)會(huì)。⑸不同型號(hào)的圓頭刻刀配合使用，雕刻出理想的腔窩形態(tài)；⑹術(shù)后打包的方法可減少術(shù)后死腔血腫發(fā)生機(jī)會(huì)。

[1] Nagata S. Modification of the stages in totoal reconstruction of the auricle: Part Ⅰ. Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for lobule-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2):221-230.

[2] Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: A review of personal experience with 1000 cases[J]. Clin Plast Surg, 2002,29(2):257-271.

[3] Firmin F. Ear reconstruction in cases of typical microtia: Personal experience based on 352 microtic ear corrections[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1998,32(1):35-47.

[4] Park C. Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(7):1473-1487.

[5] Nagata S. Total auricular reconstruction with a three dimensional costal cartilage framework[J]. Ann chir Plast esthet, 1995,40(4):371-399.

[6] Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results: utilizing the temporoparietal and innominate fascia flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,94(2):254-265.

[7] Nagata S. A new method for total reconstruction of the auricle for microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(2):187-201.

[8] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅰ Grafting of the three dimensional costal cartilage framework for the lobule-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),221-230.

[9] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅱ Grafting of the three-dimensional costal cartilage framework for the concha-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),231-242.

[10] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Ⅲ Grafting of the three-dimensional costal cartilage framework for the small concha-type microtia[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(2),243-253.

[11] Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle: Part Grafting Ⅳ of the three-dimensional costal cartilage framework for the small concha-type microtia[J]. Plast Reconstr, 1994,93(2):254-266.

[12] 程 琳, 胡金天, 劉 暾, 等. 應(yīng)用擴(kuò)張的上臂皮瓣行燒傷后全耳郭再造[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2015,26(4):193-195.

Harvest of rib cartilage for ear reconstruction through the incision in the submammary fold

LIANGJiu-long,FUZhi-qiang,JINYuan,WANGJun-ge,LINFeng,ZHANGTing-hui,TAOKai.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheGeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

TAOKai,Email:13309887570@163.com

Objective To explore the feasibility of ear reconstruction with rib cartilage harvested through the submammary fold incision. Methods Twenty female patients

ear reconstruction by the Nagata method. The surgical incision was designed in the submammary fold for all 20 patients. The 6th to 9th ribs were harvested through the incision mentioned above. The donor site wound healing and the reconstructed ear were followed up for 6 to 12 months. Results After harvestng rib cartilage through the submammary fold incision, all incisions healed well. The appearance of the reconstructed ear was satisfactory. Conclusion The submammary fold incision for rib cartilage harvest was concealed and aesthetic outcome was good. The method was feasible for ear reconstruction.

Ear reconstruction; Rib cartilage; Submammary fold Incision; Auricle

110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

梁久龍(1979-)，男，遼寧人，副主任醫(yī)師，博士.

陶 凱，110016，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：13309887570@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.003

R622

A

1673-7040(2016)04-0199-03

2015-11-05)