劉學敏,顧瑞香,王海強

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論 著

保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌術后即刻乳房重建術

劉學敏,顧瑞香,王海強

目的 探討乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的改良根治術后即刻擴展型背闊肌肌皮瓣乳房重建的效果。方法 自2009年1月至2012年11月，對20例女性乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術，術后即刻乳房重建，重建方式為應用擴展型背闊肌肌皮瓣，術后評價其再造效果。結果 20例患者手術成功，恢復良好，術后5例皮下積液，局部處理后愈合；患者均獲隨訪6～38個月，形態(tài)良好,腫瘤均無局部復發(fā)。結論 乳腺癌切除術后應用同側擴展型背闊肌肌皮瓣即刻乳房再造，可獲得良好的乳房形態(tài)。

乳腺癌; 擴展型背闊肌肌皮瓣; 乳房重建； 乳頭； 乳暈

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是威脅女性健康的“頭號殺手”。在我國其發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡有年輕化趨勢。有學者報道，乳腺癌術后乳房缺損嚴重影響患者的情緒、體形及性欲等，而這些不良影響在乳房重建術后患者中明顯減輕[1]。因此，越來越多的女性乳腺癌患者在選擇切除乳腺的同時即刻重建乳房，以減少這些負面影響。自2009年1月至2012年11月，南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)院乳腺科對20例女性乳腺癌患者行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術，同時應用擴展型背闊肌脂肪(extended latissimus dorsi fat flap, ELDFF)施行即時乳房重建，術后效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者共20例，均為女性；年齡26～44歲，平均35歲。本組病例選擇標準為：⑴腫瘤為單發(fā)，最大直徑<3.0 cm；與胸肌及表面皮膚無粘連。⑵乳房中等大??；⑶腫瘤邊緣至乳暈邊緣最短距離≥2.0 cm。⑷乳頭、乳暈檢查無浸潤征象。⑸同側腋窩無明顯腫大淋巴結。⑹患者要求再造乳房。臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例;腫瘤大小 1.0～3.0 cm。20例患者均行術中冰凍病理，結果均為浸潤性導管癌；術后病理檢查腋窩淋巴結均陰性。

2 手術方法

2.1 麻醉方式與手術體位 靜脈復合麻醉氣管插管成功后，患者平臥，肩下墊枕，上肢外展。

2.2 保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術 選取腫塊所在象限皮紋取弧形、弧梭形、梭形切口, 切開皮膚，剝離乳房皮瓣。保留皮下約0.5 cm厚的皮下脂肪，以防止皮瓣缺血壞死，但應完整切除乳腺腺體組織，上至鎖骨下，下至乳房皺襞，內至胸骨旁，外至胸大肌外緣，從內至外切除乳腺(包括胸大肌筋膜)至胸大肌外緣，將切除之乳腺拖出切口。術中所有患者均行腫塊所在皮膚、皮下及乳頭乳暈后組織快速冰凍病理檢查,如病理檢查顯示腫塊所在皮膚、皮下有腫瘤浸潤,則擴大切除范圍至切緣陰性；如病理檢查示乳頭、乳暈有侵犯，則改行乳腺癌改良根治術。另行腋窩皮紋弧形切口，切開喙鎖胸筋膜，充分顯露腋窩，清除腋窩低位組的脂肪淋巴組織，將胸大、小肌牽向內側，清除中、高位組的脂肪淋巴組織(另包送檢)。保留第1肋間臂神經及乳腺之血管分支，并注意保護胸長神經、胸背神經及血管。

2.3 背闊肌脂肪瓣游離 經腋窩皮紋切口沿腋后線向后下稍行延長，沿背闊肌前緣向后、向上、向下潛行剝離背闊肌，切斷背闊肌肱骨結節(jié)止點,注意保護胸背血管，切取的背闊肌脂肪瓣應包括背闊肌表面、肩胛區(qū)、髂上區(qū)和背闊肌前緣的脂肪組織(圖1)。根據術中切除的乳腺組織量以及患者對側乳房大小，獲取足夠的重建組織量。因術后可能有部分肌肉萎縮、脂肪液化壞死等，故實際切取的組織量至少比預計切除量多1/4左右，才能使重建乳房與健側乳房對稱。擴張型背闊肌脂肪瓣成功游離后牽至乳腺位置，以備重建塑形。

2.4 重建塑形 根據對側乳房的大小及形態(tài)，將擴張型背闊肌脂肪瓣填塞入乳房皮瓣下，調整位置及形態(tài)后縫合幾針稍加固定，完成乳房重建。重建塑形過程中注意保護脂肪瓣的供血血管，盡量避免血管扭曲，保證重建組織的血供良好。重建乳房塑形完成后，于腋窩及背部各留置負壓引流管1根。

3 結果

術后20例患者恢復良好，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。其中3例出現胸部皮下積液;2例背部供區(qū)局部血腫，經局部對癥處理后愈合。患者術后獲隨訪6～38個月，平均22個月。所有患者均生存,且均無局部復發(fā)及遠處轉移。按照乳房美容效果Harris評價標準[2],本組患者對重建乳房美容效果的評價：非常滿意13例(優(yōu),圖2),比較滿意4例(良),不滿意3例(一般),優(yōu)良率為85.0%。

4 討論

乳房是女性身體重要的組成部分，是女性的象征，是體現女性形體曲線美所必不可少的。乳腺癌改良根治術使患者失去了乳房，這不但給患者身體造成毀損，也給患者心理帶來了負面影響。積極的心理互動雖然有利于提高乳腺癌患者的生命質量，但仍無法彌補乳房缺失的影響，而乳房重建手術則會給失去乳房的患者帶來重塑乳房美的機會[3]。1897年，意大利外科醫(yī)師I Tansini首次描述并使用帶蒂的背闊肌來修補乳房切除術后的胸壁缺損；1939年，EG Hutehins為了防治乳腺癌根治術后的創(chuàng)面所引起的淋巴水腫，采用帶蒂背闊肌島狀皮瓣來修復此創(chuàng)面；1974年，OC Brantigano在Hutehins的方法上進行了改進，并將背闊肌脂肪瓣(latissimus dorsi fat flap, LDFF)用于乳房重建。之后被橫行腹直肌肌皮瓣(TRAMF)即時乳房重建所取代。目前，臨床上將攜帶背闊肌表面、背闊肌前緣、肩胛區(qū)和髂上區(qū)的脂肪組織的LDFF稱為ELDFF。Dini等[4-6]認為ELDFF主要適用于乳房體積中等以下，不愿或不適合于橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建的患者。DW Chang等(2002年)認為，保留胸背神經可能會導致肌肉的不自主抽動，給患者帶來痛苦。本組20例行ELDFF即時乳房重建的患者均為中小體積乳房，保留胸背神經可以保護部分肌肉，減少因去神經引起的肌肉萎縮，平均隨訪22個月，無患者出現不自主肌肉抽動癥狀。

圖1 分離背闊肌皮瓣 圖2 乳腺癌術后擴展型背闊肌皮瓣即刻乳房重建術后6個月 a. 術后正位 b. 術后斜位Fig 1 Dissection of ELDFF.
Fig 2 Postview at 6 months of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy of preserving nipple-areolar complex for patients with breast cancer. a. frontal postview. b. oblique postview.

保留乳頭乳暈復合體(nipple areola complex, NAC)可以為重建的乳房提供一個更加自然的形態(tài)，并增加患者的心理滿意度[7]。Didier等[8]通過問卷法對256例行乳腺癌根治術后即時乳房重建(其中保留NAC 159例；Ⅱ期NAC重建97例)的患者調查顯示，保留NAC組患者的心理康復更快，且保留NAC對患者的滿意度、身體形象和心理調整也有積極影響。因此，當術中冰凍提示NAC無浸潤時，保留NAC的乳房重建術被越來越多的外科醫(yī)師和患者選擇。研究表明，乳腺導管上皮的殘留是乳腺癌術后局部復發(fā)的主要原因，而乳房皮膚組織對乳腺癌術后的局部復發(fā)沒有影響，因此，為防止隱匿病灶的殘留和減少局部復發(fā)，應徹底切除NAC的腺體組織。Boneti等[9]報道對152例患者行完全保留皮膚的即時乳房重建術(完全保留皮膚即完整切除NAC的腺體組織，保留NAC皮膚)后，與保留皮膚的即刻乳房重建術相比，兩組的局部復發(fā)率無統計學意義(保留皮膚組為5.0%，完全保留皮膚組為4.7%，P=0.89)。Brachtel等[10]報道，乳腺癌行保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌根治術后，局部復發(fā)率與腫瘤的大小、人表皮生長因子受體2(HER-2)、腫瘤的分化程度、腫瘤距乳頭的距離、腫瘤的組織學類型、淋巴管浸潤及腋窩淋巴結受累情況等因素有關，與保留NAC無關。因此，對于排除乳頭乳暈癌浸潤的病例，可以考慮實施保留乳頭乳暈的乳腺癌根治手術，以明顯提高再造乳房的美感，避免Ⅱ期乳頭乳暈再造的諸多不利。雖然乳房重建手術給乳房缺失的女性帶來了重塑乳房美的機會，但應選擇合適的患者，應用最佳的手術方式進行重建手術，在不影響治療效果的前提下，達到重塑美的效果，以提高患者的生活質量。

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Clinical experience of immediate breast reconstruction after nipple areola complex sparing modified radical mastectomy

LIUXue-min,GURui-xiang,WANGHai-qiang.

(DepartmentofBreastSurgery,ZhangjiagangHospitalofTraditionalChineseMedicine,NanjingTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanjing215600,China)

Objective to explore clinical effect of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer. Methods From June 2009 to December 2012, 20 female patients with breast cancer underwent immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex. The postoperative results were analyzed. Results All 20 patients were successful with good recovery except for 5 cases with seroma which were cured after local treatment. All patients were followed up for 6 to 38) months after operation and local recurrence was not found. Conclusion Immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi fat flaps after modified radical mastectomy to preserve the nipple-areolar complex for patients with breast cancer has the advantage of good breast appearance.

Breast cancer； Extended latissimus dorsi fat flap； Immediate breast reconstruction; Nipple； Areolar

215600 江蘇 南京，南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)院 乳腺科

劉學敏(1978-)，男，江蘇張家港人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.007

R655.8

A

1673-7040(2016)04-0212-03

2015-10-21)