郭小雙,穆大力

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綜 述

乳頭乳暈再造方法的發(fā)展現(xiàn)狀

郭小雙,穆大力

乳頭再造； 乳暈再造； 乳房整形； 皮瓣法； 皮瓣內(nèi)支撐物

乳頭乳暈的缺失多由于乳腺癌手術(shù)切除，若僅完成乳房再造，對(duì)于乳頭乳暈缺失的患者仍長(zhǎng)期承受著較大的心理壓力。研究表明，乳頭乳暈再造與患者滿意度及自我接納度相關(guān)[1]。與乳房再造相比，乳頭乳暈再造操作簡(jiǎn)單，但從美學(xué)角度出發(fā)，卻是十分重要的步驟。乳頭乳暈再造方法雖多，但缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者現(xiàn)就乳頭乳暈再造的發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下。

1 背景

乳頭乳暈再造起始于20世紀(jì)40年代，并隨著乳房再造同步發(fā)展。1944年，WM Adams首次使用乳頭乳暈游離移植行乳頭再造；隨后相繼報(bào)道了對(duì)側(cè)乳頭、足趾、小陰唇腹股溝復(fù)合組織瓣等多種游離移植物。20世紀(jì)80年代，quadropod皮瓣、真皮脂肪瓣的出現(xiàn)掀起了局部皮瓣的熱潮(JR Little, 1983年；CJ Hartrampf, 1984年)。再造后乳頭凸度的喪失，是患者滿意度較低的關(guān)鍵因素，尤其是在使用過(guò)擴(kuò)張器的皮膚上重建的乳頭[2]。為此，近十幾年來(lái)，多種皮瓣內(nèi)支撐物及皮瓣改良設(shè)計(jì)方法紛紛涌現(xiàn)。綜上，乳頭再造的方法可分為3類：組織游離移植、局部皮瓣、局部皮瓣復(fù)合皮瓣內(nèi)支撐物。乳暈再造最常用方法是皮膚移植物和(或)文刺。理想的再造乳頭乳暈是指在對(duì)稱性、大小、外形、質(zhì)地、色澤、凸度等方面均有良好的乳頭乳暈。

2 乳頭再造

2.1 乳頭再造時(shí)機(jī)

一般情況下自體組織再造乳房術(shù)后2～6個(gè)月行乳頭再造，此時(shí)移植皮瓣變得柔軟，乳房形態(tài)趨于穩(wěn)定；假體乳房再造者于術(shù)后6個(gè)月行乳頭再造[3]；亦有報(bào)道同時(shí)行乳房、乳頭和(或)乳暈再造。Liliav等[4]對(duì)18例同期行乳頭乳暈再造者(29側(cè))進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查，問(wèn)卷應(yīng)答率為70%，滿意度為100%。Jabor等[5]對(duì)41例患者行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳頭及乳暈再造術(shù)的時(shí)間間隔與術(shù)后滿意度負(fù)相關(guān)。該類手術(shù)的挑戰(zhàn)是乳頭的精確定位[6-7]，為此，Sindali等[8]提出了術(shù)中精確定位的簡(jiǎn)易解決方法，術(shù)中暫時(shí)以縫線固定胸骨上窩及鎖骨中線和兩側(cè)乳房下皺襞連線的交點(diǎn)，兩縫線相交于對(duì)側(cè)乳頭，以止血鉗鉗夾，翻轉(zhuǎn)止血鉗至對(duì)側(cè)乳房即可得到再造乳頭的投影點(diǎn)。

2.2 乳頭再造方法

2.2.1 自體組織游離移植 較為常用的游離移植組織為對(duì)側(cè)乳頭、小陰唇、耳郭、足趾等(B Brent, 1977年)。對(duì)供區(qū)的損傷限制了該類手術(shù)方法的進(jìn)展。近年來(lái)，有些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)側(cè)乳頭具有相同的色澤、質(zhì)地及可用于放療后患者等優(yōu)點(diǎn)[9]，對(duì)于對(duì)側(cè)乳頭組織量足夠的患者，是較好的選擇[10-11]。為減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，Haslik等[11]使用對(duì)側(cè)乳頭外中部乳頭組織行乳頭再造26例，供區(qū)不行縫合。術(shù)后隨訪21例，雙側(cè)對(duì)稱性良好，供區(qū)感覺(jué)輕度減退，滿意度88%。Sakai和Taneda[12]切取空心“C”形乳頭組織，保留乳腺導(dǎo)管及乳頭頂部，以盡量保留供區(qū)的哺乳功能及感覺(jué)，共施行9例手術(shù)，術(shù)后5年隨訪示雙側(cè)對(duì)稱性及乳頭凸度保持良好。

2.2.2 皮瓣法 皮瓣法的臨床應(yīng)用廣泛，無(wú)供區(qū)損傷，常用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等[3,13](部分術(shù)后長(zhǎng)期隨訪見(jiàn)表1)。然而術(shù)后乳頭凸度保持率較低是該類術(shù)式的缺陷。近年來(lái)的進(jìn)展總結(jié)如下：⑴改良皮瓣設(shè)計(jì)。為了增加乳頭凸度保持率，Temiz等[14]、張波(2009年)分別在C-V皮瓣、S形皮瓣的外側(cè)緣增加三角形側(cè)翼，去表皮后將真皮脂肪層旋轉(zhuǎn)入再造乳頭內(nèi)部，以增加軟組織支撐。⑵手術(shù)時(shí)機(jī)的變革。在熟練掌握手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，越來(lái)越多的人將乳頭再造、乳暈再造、乳房再造甚至是乳腺癌手術(shù)結(jié)合起來(lái)，減少了手術(shù)次數(shù)，通過(guò)精確計(jì)算再造乳頭的位置，在供區(qū)皮瓣上行乳頭再造術(shù)或乳頭游離移植，甚至將乳腺癌手術(shù)中切除的皮膚“廢物利用”，輔助皮瓣行乳頭再造術(shù)[15-17]。⑶因地制宜，瘢痕再利用。劉曉燕等[18]利用皮下蒂瘢痕復(fù)合皮瓣法行乳頭再造。因再造乳房切口瘢痕的不確定性，所以瘢痕瓣長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)皮下蒂的寬度，同時(shí)，皮下蒂部應(yīng)置于乳房非修整區(qū)域內(nèi)，防止影響血運(yùn)，方便轉(zhuǎn)移。

2.2.3 皮瓣法聯(lián)合內(nèi)支撐物乳頭再造 皮瓣內(nèi)支撐物的引進(jìn)有效地提高了乳頭凸度保持率，然而異體填充物造價(jià)昂貴，自體填充物可致供區(qū)損傷或需要多次手術(shù)等，是該類手術(shù)的缺陷。常見(jiàn)的皮瓣內(nèi)支撐物如下：⑴異體填充物。較為常用的有脫細(xì)胞異體真皮(acellular dermal matrix, ADM)、羥基磷灰石鈣、硅膠支架、人工骨等[19]。臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均證明ADM安全可靠[19-20]。CE Garramone(2007年)將ADM卷成柱狀支撐乳頭，為14例橫行腹直肌皮瓣乳房再造及16例擴(kuò)張器置換假體乳房再造者行乳頭再造，術(shù)后1年乳頭凸度保持率分別為56%及47%。Seaman與Rao等[21-22]將ADM植入乳頭周圍皮下淺層，于乳頭再造同期行乳暈再造，平均8.1周后，通過(guò)ADM表面的肉芽組織生長(zhǎng)及上皮化可形成乳暈外觀，同時(shí)有助于減輕皮瓣的收縮，從而維持乳頭凸度，尤其適用于乳癌術(shù)后使用假體行乳房再造者。術(shù)后隨訪15.7個(gè)月，19例患者(共24側(cè))中，回收問(wèn)卷17份，滿意度評(píng)分均值為4.5(1為非常不滿意，5為非常滿意)。然而ADM造價(jià)昂貴，Craft和May[2]及Chen[20]等將用于乳房再造的ADM植入皮下或胸壁暫時(shí)保留，以便用于Ⅱ期乳頭再造，實(shí)現(xiàn)了ADM的再利用。⑵自體填充物。主要包括軟骨及脂肪移植。1977年，Bent和Bostwick首次將耳軟骨作為填充材料行乳頭再造術(shù)；后來(lái)HY Tanabe(1997年)在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合真皮脂肪瓣行乳頭再造。AB Guerra(2003年)、MH Cheng(2007年)分別報(bào)道了454例及58例肋軟骨填充乳頭再造術(shù)，均取得了較好的乳頭凸度保持率。為了減少供區(qū)并發(fā)癥，H Yanaga(2003年)將人工骨引入乳頭再造。2003年，RW Bernard采用自體脂肪游離移植行乳頭再造，單次注射劑量1～2 ml，6周后評(píng)估乳頭凸度，決定是否行再次手術(shù)。

表1 不同方法乳頭再造術(shù)后隨訪結(jié)果

2.3 乳頭再造手術(shù)方法存在的問(wèn)題

2.3.1 乳頭凸度難以長(zhǎng)期保持 許多學(xué)者認(rèn)為主要原因如下：⑴無(wú)充足的、堅(jiān)硬的組織支撐；⑵切口張力所致瘢痕收縮；⑶皮瓣血運(yùn)不佳[23-24]。RG Schwager(1974年)發(fā)現(xiàn)正常乳頭中，乳腺導(dǎo)管的周圍包含一種致密的結(jié)締組織，厚度為內(nèi)陷乳頭的兩倍。他認(rèn)為該層組織起到維持乳頭凸度的作用。為了抵消乳頭回縮，目前學(xué)者們多通過(guò)擴(kuò)大皮瓣、簡(jiǎn)化皮瓣設(shè)計(jì)、增加皮瓣內(nèi)支撐物等方法改善手術(shù)效果。然而，術(shù)后對(duì)于再造乳頭凸度降低，應(yīng)如何修整始終未見(jiàn)較為公認(rèn)的方法。

2.3.2 不同乳頭再造方法術(shù)后長(zhǎng)期乳頭凸度保持率 隨著方法及技術(shù)的改進(jìn)，不同術(shù)式、術(shù)者術(shù)后乳頭凸度保持率也不盡相同。表1以乳頭凸度保持率為主題，將經(jīng)典術(shù)式及近年來(lái)術(shù)后隨訪的報(bào)道進(jìn)行總結(jié)。通過(guò)前瞻性臨床研究，C Rubino(2003年)發(fā)現(xiàn)，箭形皮瓣與改良星形皮瓣術(shù)后乳頭凸度保持率，分別為34.3%及49.1%，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C Alfano(2004年)亦得出相同的結(jié)論。表1提示，如果采用單純皮瓣法，術(shù)后乳頭凸度長(zhǎng)期保持率不佳，增加乳頭內(nèi)支撐物，可以較好地提高乳頭凸度保持率。

2.3.3 如何“因地制宜”地根據(jù)不同乳房再造方法行乳頭再造術(shù)前設(shè)計(jì) DR Banducci(1999年)及C Rubino(2003年)對(duì)Anton-Hartrampf皮瓣及箭形皮瓣乳頭再造術(shù)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，自體皮瓣法乳房再造較假體乳房再造者，術(shù)后效果好。然而，1999年，JW Few行星形瓣乳頭再造，隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，橫行腹直肌皮瓣及假體乳房再造者的術(shù)后乳頭凸度保持率，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。辛敏強(qiáng)等[3]通過(guò)研究及文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，再造乳頭凸度保持率從高到低分別為腹部皮瓣、背闊肌皮瓣、背闊肌皮瓣聯(lián)合假體、假體法乳房再造。故提出假體置入、背闊肌乳房再造者術(shù)前設(shè)計(jì)乳頭凸度應(yīng)大于對(duì)側(cè)的2.0倍，腹部皮瓣乳房再造者術(shù)前設(shè)計(jì)乳頭凸度應(yīng)為對(duì)側(cè)的1.5～2.0倍。由于術(shù)后乳頭直徑變化不大，故術(shù)前乳頭直徑的設(shè)計(jì)不應(yīng)過(guò)大。

2.3.4 患者滿意度 乳頭凸度保持率是術(shù)者最關(guān)注的話題。然而乳頭再造術(shù)后，患者的關(guān)注點(diǎn)是什么？Valdatta等[13]就乳頭凸度、感覺(jué)、乳暈色澤、對(duì)稱性、位置5個(gè)方面評(píng)估了患者滿意度。Jones和Erdmann[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)箭式皮瓣聯(lián)合耳軟骨行乳頭再造術(shù)者，術(shù)后2年的總體滿意度為91%，乳頭凸度滿意度為57%。同樣，Valdatta等[13]和A Losken(2001年)均發(fā)現(xiàn)術(shù)后總體滿意度遠(yuǎn)高于乳頭凸度滿意度。這提示患者滿意度與乳頭凸度保持率并非直接相關(guān)。如果僅關(guān)注乳頭凸度，可能會(huì)片面地理解乳頭乳暈再造術(shù)，作為一個(gè)性器官，乳頭乳暈的色澤、對(duì)稱性、位置、感覺(jué)同樣需要引起整形醫(yī)師的注意。

3 乳暈再造

乳暈再造的最大挑戰(zhàn)是做到色澤及質(zhì)地上的相似。目前最常用的為皮膚移植和(或)文刺。⑴皮膚移植物重塑乳暈，因?yàn)檎Ｈ闀炂つw紋理含蒙氏結(jié)節(jié)，皮膚紋理粗糙。優(yōu)點(diǎn)是可以提供有紋理及皮膚褶皺的外表，無(wú)明顯色澤差異。常見(jiàn)的供區(qū)為對(duì)側(cè)乳暈、大腿內(nèi)側(cè)皮膚、腹股溝皮膚、多余的乳房皮膚或其他部位皮膚(TR Broadbent TR, 1977年)。李巍等[26]在肋軟骨輔助的乳頭再造中將剩余軟骨碎屑埋入皮下仿造蒙氏結(jié)節(jié)。由于供區(qū)損傷，目前已較少采用。⑵文刺。1975年，TD Rees首先使用文刺法重塑乳暈，文刺可單獨(dú)使用或輔助皮膚移植，并發(fā)癥少，可以獲得與對(duì)側(cè)相似的皮膚色澤。1995年，SL Spear等對(duì)151例乳暈文刺患者于術(shù)后6年行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84%的患者非常滿意，并有86%的患者愿意再次接受文刺。Halvorson等[27]將三維文刺帶入臨床實(shí)踐，他運(yùn)用深色染料文刺出乳暈后，在設(shè)計(jì)的乳頭基底部先用深色染料紋刺一圈，內(nèi)部以稍淺的染料文乳頭形狀。然后，利用高亮增加凸度這一原理，即光影效果塑造乳頭凸度。他認(rèn)為，三維紋刺方法尤其適用于放療后患者，極大地避免了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

4 總結(jié)

目前較為常用的乳頭乳暈再造方法分別為皮瓣法聯(lián)合皮瓣內(nèi)支撐物及文刺，然而乳頭凸度保持率低仍是尚未解決的難題。皮瓣設(shè)計(jì)方法及皮瓣內(nèi)支撐物的改進(jìn)在一定程度上改善了上述問(wèn)題，三維文刺也為乳頭再造術(shù)后凸度維持不佳的患者帶來(lái)新的契機(jī)。乳頭乳暈再造術(shù)應(yīng)綜合考慮乳房再造方案，局部皮膚及組織條件，參考對(duì)側(cè)乳頭，結(jié)合皮瓣內(nèi)支撐物等，為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案。除了乳頭凸度保持率，整形外科醫(yī)師應(yīng)更多的關(guān)注患者術(shù)后滿意度，盡量減少手術(shù)步驟。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形八科

郭小雙(1992-)，女，安徽毫州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.013

2015-11-16)