葉偉，段志兵，胡麗莉，徐承云，鄒宏昌，朱麗嬌，馮斯

（南昌大學第二附屬醫(yī)院 腎內科，江西 南昌 330000）

?

不同等級醫(yī)院血液透析患者原發(fā)病及死因的差異性分析

葉偉，段志兵，胡麗莉，徐承云，鄒宏昌，朱麗嬌，馮斯

（南昌大學第二附屬醫(yī)院 腎內科，江西 南昌 330000）

摘要：目的回顧性分析不同等級醫(yī)院血液透析（血透）患者原發(fā)病及死因的構成比。方法從中國知網、萬方、維普數據庫搜集1986～2013年有關血透原發(fā)病及死因的文獻，共搜集3601例維持性血透患者，死亡2 432例，按文獻數據來源，分為二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院、三甲醫(yī)院，納入的研究血透原發(fā)病的例數分別為871、723和1523例；納入研究血透死因的例數分別為312、429和1207例，分析其原發(fā)病及死因構成比。結果血透患者原發(fā)病為慢性腎小球腎炎占49.32%，糖尿病占18.24%，高血壓占14.22%；不同時期不同等級醫(yī)院血透患者原發(fā)病構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中糖尿病及高血壓構成比呈上升趨勢，尤以糖尿病為甚。血透患者主要死因為：心血管疾?。?2.35%）、腦血管疾病（21.5%）、感染（11.76%）；2000年前二甲醫(yī)院血透患者主要死因為腦血管疾病、心血管疾病、感染、高鉀，2000年后相應為心血管疾病、腦血管疾病、感染、多器官功能障礙綜合征（MODS），三級醫(yī)院血透患者主要死因為心血管疾病、腦血管疾病、感染，且心血管疾病構成比呈上升趨勢。二甲醫(yī)院血透患者主要死因與三甲醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學意義，但三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論血透患者主要原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓，其中糖尿病構成比呈上升趨勢；同一時期三級醫(yī)院血透患者中糖尿病、高血壓構成比更高。血透患者主要死因為心血管疾病、腦血管疾病、感染，且心血管疾病構成比呈上升趨勢。

關鍵詞：血液透析；病因學；死因

慢性腎功能衰竭是危害人民群眾生命健康的重大慢性疾病之一。由于地域的不同和社會發(fā)展差異，慢性腎功能衰竭的病因構成不同。在美國，糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的首要原因，而慢性腎小球腎炎為印度等發(fā)展中國家的第一位原因[1]。我國報道終末期腎臟病的前3位病因分別為慢性腎小球腎炎（47.2%）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）（18.1%）、高血壓（12.9%）[1]。尿毒癥是一種具有高致殘率、高死亡率和高醫(yī)療費用特點的慢性疾病[2]。尿毒癥患者主要以血液透析（血透）、腹膜透析、腎移植為替代治療，目前血透仍是尿毒癥患者的主要治療方法。隨著血透（Hemodialysis，HD）技術的不斷革新及管理科學的不斷完善，血透患者的生存率明顯提高，但HD相關并發(fā)癥導致的死亡率仍然很高[3]。目前，不同時期及不同等級醫(yī)院血透患者原發(fā)病及死因分析的相關文獻未見報道，本文從該角度，對血透患者原發(fā)病及HD死因做差異性分析。

1　資料與方法

1.1納入文獻

以血液透析、血透、死因作為關鍵詞，從中國知網、萬方、維普數據庫搜集血透原發(fā)病及死因分析相關文獻64篇，排除急性腎功能衰竭、藥物中毒、數據不完整及與研究無相關的文獻，入選43篇文獻?？傮w上，導致血透患者前3位病因依次為慢性腎小球腎炎、DN、高血壓。血透患者死亡原因前3位的依次為：心血管疾病、腦血管疾病、感染；其中心血管疾病占42.35%。

1.2統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比或率表示，用χ2檢驗，用t檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　不同等級醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構成比　%

2　結果

2.1不同時期、不同等級醫(yī)院血透患者的原發(fā)病構成比

將與43篇文獻相對應醫(yī)院的血透患者作為研究對象，根據文獻作者所屬醫(yī)院，按醫(yī)院等級分為二甲醫(yī)院（9個）[1，4-11]、三乙醫(yī)院（7個）[12-18]、三甲醫(yī)院（27個）[19-45]，符合研究的患者總數分別為871、723 和1523例。

不同等級醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構成比比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（二甲醫(yī)院與三乙醫(yī)院比較：χ2=141.300，P=0.000；二甲醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2=253.367，P=0.000；三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2=26.192，P=0.000）（見表1）。以2000年作為時間分割點，分別對1986～2000年、2001～2013年相應時間段內不同等級醫(yī)院血透患者的原發(fā)病構成比進行分析，發(fā)現(xiàn)2000年前后二甲醫(yī)院、2000年前后三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構成比比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表2）。2000年前二甲醫(yī)院血透患者前主要原發(fā)病分別是慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病。2000年后隨著人們生活方式、生活水平、健康意識的改變，梗阻性腎病比例明顯減少，糖尿病腎病患者明顯增多，導致其成為2000年后二甲醫(yī)院血透患者的第2位原發(fā)病?？傮w上不同時期三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病均依次為：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病，但2000年后三甲醫(yī)院血透患者糖尿病腎病及高血壓腎病的比例較2000年前明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表2）。

表2　不同等級醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構成比　%

2.2不同時期、不同等級醫(yī)院血透患者死因構成比

參照文獻作者所屬醫(yī)院，按醫(yī)院等級分為二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院、三甲醫(yī)院，符合研究的患者總數分別為312、429和1207例。

二甲醫(yī)院血透患者死亡的主要死因分別為：心血管疾病、其他[指多器官功能衰竭、高鉀血癥]、腦血管疾病、感染，且不同時期二甲醫(yī)院血透患者主要死因構成比比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表3）。2000年前主要死亡原因為腦血管疾病、心血管疾病、感染、高鉀，2000年后主要死亡原因為：心血管疾病、腦血管疾病、感染、多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS），死于感染的患者比例下降明顯，而死于心血管疾病的比例明顯增高。2000年前二甲醫(yī)院高鉀死亡患者多見，與當時經濟差，無法及時透析相關；2000年后感染發(fā)生率較2000年前明顯下降，可能與醫(yī)保支持、營養(yǎng)不良發(fā)生率的下降等有關。

從表3可知，2000年前后三甲醫(yī)院血透患者主要死因構成比比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且心血管疾病死亡的患者比例有下降。三甲醫(yī)院血透患者主要死因分別為：心血管疾病、腦血管疾病、感染，三級醫(yī)院血透患者主要死因構成比比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（三乙醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較χ2=2.221，P=0.695），但二甲醫(yī)院與三級醫(yī)院之間主要死因構成比比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（二甲醫(yī)院與三乙醫(yī)院比較：χ2= 110.107，P=0.000；二甲醫(yī)院與三甲醫(yī)院比較：χ2= 279.552，P=0.000）（見表4）。

表3　不同等級醫(yī)院血透患者主要死因構成比　%

表4　不同等級醫(yī)院血透患者主要死因構成比　%

3　討論

本研究中患者數據來源于中國大部分地區(qū)，其包含17個省份、3個直轄市（北京、上海、天津）及2個自治區(qū)（內蒙古、廣西），能較好地代表我國血透患者一般情況。而血透患者的病因及死亡原因與經濟水平有一定相關。一般來說，人均可支配收入與生活水平成、醫(yī)療支付能力成正比，通過國家統(tǒng)計局網站搜集各醫(yī)院所在城市在不同時期的人均可支配收入情況，比較二甲醫(yī)院及三甲醫(yī)院所在地區(qū)經濟水平，在同一時期二甲醫(yī)院所在地區(qū)血透患者的經濟水平為（10 186.0729±6 378.16602）元，三甲醫(yī)院為（11 852.0685±8 413.2721）元，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.970，P=0.007），二甲醫(yī)院所在地區(qū)血透患者經濟水平較三甲醫(yī)院血透患者經濟水平低?？v觀以上數據，可知我國血透患者原發(fā)病最常見的是慢性腎小球腎炎，其次為糖尿病腎病及高血壓腎病，后兩者人群的數量呈明顯增長趨勢，然而我國血透患者主要原發(fā)病及死因也存在地區(qū)和年代的差別。2000年前二甲醫(yī)院所對應的縣鄉(xiāng)地區(qū)梗阻性腎病患者非常多，這與患者飲用水問題、生活習慣、經濟情況、醫(yī)療技術相關；而2000年前三甲醫(yī)院所處的地區(qū)經濟狀況、生活水平、醫(yī)療技術較二甲醫(yī)院所處地區(qū)的居民好，梗阻性腎病患者明顯少，而高血壓腎病、糖尿病腎病患者多見。2000年后隨著經濟水平的提高，生活方式及飲食結構的變化，糖尿病腎病、高血壓腎病成為繼慢性腎小球腎炎之后，血透患者最常見的原發(fā)病。

不同等級醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病構成比的差異，也是導致血透患者主要死因構成比不同的原因之一。糖尿病是導致心腦血管死亡率及全因死亡率增高的重要危險因素之一[46-47]。高血壓與心腦血管并發(fā)癥發(fā)生、心腦血管死亡及全因死亡密切相關[48]。高血壓被認為是腦血管意外最大的危險因素[40]。尤其是收縮壓升高，為終末期腎衰患者遠期死亡的主要危險因素[49-50]。隨著經濟水平提高，HD患者中糖尿病、高血壓構成比增多，尤以糖尿病患者為甚，血透出現(xiàn)心腦血管疾病的概率也隨之升高。血透患者感染與微炎癥狀態(tài)，機體免疫細胞及免疫功能缺陷，營養(yǎng)不良及低白蛋白血癥明顯相關[51-52]。三甲醫(yī)院血透患者主要原發(fā)病為慢性腎炎、糖尿病、高血壓，故三甲醫(yī)院血透患者心腦血管死因百分比較高。2000年前二甲醫(yī)院死于高鉀的血透患者多見，這與血透患者飲食、經濟條件差，部分患者無法接受血液透析，以及血透患者健康教育密切相關；而2000年后二甲醫(yī)院中以多器官功能衰竭多見，可能與經濟困難、醫(yī)保覆蓋率低及報銷比例低，部分血透患者開始透析晚，并發(fā)癥多，透析不充分，導致絕大多數血透患者死于多臟器衰竭有關[1]。

隨著社會人口老齡化及血液凈化技術的進展，老年透析患者明顯增加，2011年美國腎臟數據系統(tǒng)報道，美國老年透析患者已占總透析患者的65%[53]，而老年患者多數合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎病，這些均為血透患者死亡風險因素，據統(tǒng)計老年血液透析患者的病死率為成年患者的3～6倍[54]，其HD相關并發(fā)癥及死亡的風險較其他人群高。

總體上說，不同等級醫(yī)院中糖尿病腎病所致血透患者比例均明顯上升，HD患者主要死因為心血管疾病、腦血管疾病、感染，但不容忽視二甲醫(yī)院原發(fā)病及死因構成比與三甲醫(yī)院均有較大的差異。因此，分析總結不同等級醫(yī)院HD患者的主要原發(fā)病及主要死因變化趨勢，為不同等級醫(yī)院HD患者原發(fā)病及死因預防的側重方向提供理論依據，有利于提高患者生存率，改善生活質量。

參考文獻：

[1]許志忠,陳永忠,朱再志.110例維持性血液透析患者經濟狀況及死因分析[J].西部醫(yī)學,2008,2(20):294-295.

[2]DHAVAN,TSAI L H.A decade of CDK5[J].Nat Rev Mol Cell Biol,2001,2(10):749-759.

[3]RISK J,STREJA L,GREELAND S.Race,age and mortality among patients undergoing dialysis[J].JAMA,2011,306(20):2215-2216.

[4]林源.38例維持性血液透析患者的死因分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 25(11):381-382.

[5]黃同慶.基層醫(yī)院維持性血液透析患者死因分析及預防[A].2012年浙江省腎臟病學術年會論文集[C].2012:235-236.

[6]王蔭琪.40例腎功能衰竭患者慢性規(guī)律性血透死因分析[J].中外醫(yī)療,2008,7(3):19.

[7]陳澤珍.維持性血液透析病人的并發(fā)癥及死因分析 [J].實用醫(yī)學雜志,1995,8(11):543.

[8]袁力禾.住院維持性血液透析病人死亡病因分析 [J].海南醫(yī)學院學報,1997,3(1):25.

[9]何穎梅,陳思念.維持性血液透析患者死亡原因及相關因素探討[J].華夏醫(yī)學,2007,3(20):495-496.

[10]陳澤珍.老年病人維持性血液透析并發(fā)癥及死因分析[J].廣東醫(yī)學,1995,4(16):273.

[11]夏寶葵.14例慢性腎衰透析治療患者死因分析[J].中原醫(yī)刊,2001, 9(25):30.

[12]劉錦秀.187例維持性血透患者生存率及死因分析[J].海南醫(yī)學, 2006,11(17):79-80.

[13]胡小梅,楊洪瑩,張志玲,等.兩組維持性血液透析病人δKt/V值比較及病因、死因分析[J].民航醫(yī)學,2007(17):3-4.

[14]張本陽,趙敬安,紀燕.不同年齡組尿毒癥患者血液透析死因分析[J].湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學院學報,2003,2:54.

[15]張樹新,伍強,初敏.血液透析治療終末期腎病生存率及死因分析[J].中國血液凈化,2003,3(2):139-141.

[16]黃國強.老年慢性腎衰38例血透有關死因分析 [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,19(20):2010.

[17]陳藎國.危重腎衰病人死因分析與對策探討（附73例死亡病例分析）[J].中國廠礦醫(yī)學,2003,2(6):102-103.

[18]李菁華,周龍珍,董一民.維持性血透患者死因分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,23(24):287-288.

[19]胡勤晴,蔡寸,王立新,等.老年維持性血液透析患者死因分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2014,5(15):425-427.

[20]邢偉,才春華.維持性血液透析患者生存率及死因分析 [J].中國誤診學雜志,2009,33(9):8111-8112.

[21]黃四邑,黃華,肖文豪.高齡慢腎衰患者維持性血透死因分析及對策[J].中華全科醫(yī)學,2008,12(6):1218-1219.

[22]黃偉,郭漢林.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者死因分析及防治措施[J].廣東醫(yī)學,2007,10(28):1681-1682.

[23]鄧修高.62例慢性血液透析患者死因分析[J].南華大學學報（醫(yī)學版）,2005,3(33):417-423.

[24]宋金亮,王向杰.62例血液透析患者死因分析[J].透析與人工器官,2001,4(12):6.

[25]周朝.14例維持性血液透析患者死因分析[J].錦州醫(yī)學院學報, 1999,3(20):43.

[26]莫英曼.慢性腎衰維持血透患者死因分析（附25例報道）[J].臨床醫(yī)學,2005,4(25):84-85.

[27]閨鐵昆,胡月華,趙立全.維持性血透患者死因分析（附35例病例）[J].臨床薈萃,1999,7(14):295-296.

[28]郭瑞敏,王艷超,于明忠.54例維持性血透患者死因分析[J].山東醫(yī)藥,2010,22(50):107.

[29]曹澤蓉,孫淑君.92例慢性腎衰患者血透死因分析[J].成都醫(yī)藥, 1994,4(20):234.

[30]趙英.維持性血透的中老年患者存活率與死因分析[J].川北醫(yī)學院學報,1997,2(12):30-31.

[31]李金英.血液透析病人死因分析[J].南通醫(yī)學院學報,1993,1(1): 67-68.

[32]暢飛,張莉,孟梅霞.50例尿毒癥血液透析患者死亡原因分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013(11):2503-2505.

[33]崔惠敏,鐘志慧,張秋生.終末期腎衰維持性血透死亡70例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學,2001,4(4):271-272.

[34]董晶瑩.腎功能衰竭患者慢性規(guī)律性血透死因分析[J].中國保健營養(yǎng),2010,8(19):78-79.

[35]李哲.基層醫(yī)院血液透析患者死因分析[J].中國保健營養(yǎng),2004, 1(1):293.

[36]陳愛珍,孫秀麗.包頭地區(qū)216例維持性血液透析患者流行病學、病因及死因分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,3(34):351-353.

[37]徐佳美,金紅,張紅梅,等.維持性血透患者死因分析[J].杭州醫(yī)學高等專科學校學報,2000,4(21):186-187.

[38]曹禮應,喬麗,韓敬,等.血液透析患者死亡危險因素分析 [J].西南國防醫(yī)藥,2010,1(20):51-52.

[39]師愛枝.維持性血液透析患者死因分析及防治體會[J].實用醫(yī)技雜志,2006,23(13):4223-4224.

[40]黃瑩,古英明,呂少芬.維持性血液透析患者死亡原因及相關因素分析[J].中國醫(yī)學工程,2006,3(14):300-302.

[41]岳琴琴,祁華,王蓓.老年血透患者心血管并發(fā)癥死因分析及護理對策[J].北煤炭醫(yī)學院學報,2001,1(3):93-94.

[42]蔡淑蘭,陳長香,蔡淑玲,等.49例維持性血透患者死因分析[J].河北聯(lián)合大學學報:醫(yī)學版,2012,3(14):387-388.

[43]何洪斌,張敏.血液透析患者92例死因分析[J].中國社區(qū)醫(yī)生, 2013,6(15):59.

[44]湯穎,鐘一紅,龔邵敏,等.終末期腎病血液透析患者感染死亡事件調查[J].中華腎臟病雜志,2011,6(27):406-409.

[45]肖萍.血透患者死因分析及長期存活若干問題探討[J].江西醫(yī)學院學報,1996,36(2):85-86.

[46]SHIGENORI ITO MD,SUMIKO MURAI MD,MASATO SUGIURA M D,et al.Predictors f congestive heart failure in patients on maintenance hemodialysis[J].CireJ,2007,71:1424-1429.

[47]徐筱琪,錢家麒.血液透析患者的感染及相關因素分析[J].中華腎臟病雜志,2003,19(2):82-84.

[48]丁小強,余金波.血液透析患者高血壓診治新進展[J].中華腎病研究電子雜志,2014,3(3):118-122.

[49]MANSOOR G A,WHITE W B.Ambulatory blood pressure monitoring is a useful clinical tool in nephrology[J].Am J Kidney Dis,1997,30(5):591-605.

[50]DELIMA J J,FONSECA J A,GODOY A D.Baseline variables associated with early death and extended survival on dialysis[J]. Ren Fail,1998,20(4):581-587.

[51]TOVBIN D,MASHAL A,FRIGER M,et al.High incidence of severe twin hemodialysis Catheter infections in elderly women, possible roles of insufficient nutrition and socialsupport[J]. Nephron,2001,89:26-30.

[52]ABBOTT K C,AGODOA L Y.Etiology of bacterial septicemia inchronicdialysispatientsintheUnitedStates[J].Clin Nephrol,2001,56:124-131.

[53]U.S.Renal Data Sytstem.USRDS 2011 anuual data report:atlas of end-stage renal disease in the united states,national institutes of health,national institutes of diabetes and digestive and kidney disease[J].Bethesda MD,2011:23-34.

[54]CANAUD B,TONG L,TENTORI F,et al.Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients:results from the dialysis outcomes and practices patterns study(DOPPS)[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1651-1662.

（童穎丹編輯）

中圖分類號：R 692.5

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.025

文章編號：1005-8982（2016）13-0126-05

收稿日期：2015-11-18

[通信作者]徐承云，E-mail：1147202241@qq.com；Tel：18070397702

Variance analysis about primary diseases and death of patients with hemodialysis in different grade hospitals

Wei Ye，Zhi-bing Duan，Li-Li Hu，Cheng-yun Xu，Hong-chang Zou，Li-jiao Zhu，Si Feng
（Department of Nephrology，the Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330000，China）

Abstract:Objective To analyze the etiology and causes of death in end-stage renal diseases（ESRD）with hemodialysis（HD）in different grade of hospitals.Methods The retrospective analysis included 3，601 cases of patients with maintenance hemodialysis（MHD）and 2，432 cases of death from 1986 to 2013.Data on the etiology and mortality were calculated.According to the sources of data，the hospitals were divided into three groups（2A，3B and 3A），the cases of primary diseases on hemodialysis were 871，723 and 1，523 respectively；the cases of death on hemodialysis were 312，429 and 1，207 respectively.The constituent ratios of primary diseases and causes of death were analyzed.Results As the leading cause，chronic glomerulonephritis accounted for 49.32%，followed by diabetic nephropathy（18.24%）and hypertensive nephropathy（14.22%）.At different periods，the composition ratios of primary diseases were significantly different（P＜0.05）in different grade hospitals.In recent years，the constituent ratios of diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy rose，especially diabetes nephropathy.The patients with HD mainly died of cardiovascular diseases（42.35%），cerebrovascular diseases（21.5%）and infections（11.76%）.In the 2A hospitals，the patients with HD mainly died ofcerebrovascular diseases，cardiovascular diseases，infections and hyperkalemia before 2000；but after 2000，the main causes of death were cardiovascular diseases，cerebrovascular diseases，infections and multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.The patients with HD mainly died of cardiovascular diseases，cerebrovascular diseases，infections in the 3A hospitals，and cardiovascular diseases were more and more.There were significant differences in the main causes of death in the patients with HD between the 2A and 3A hospitals，but not between the 3A and 3B hospitals.Conclusions The main primary diseases of HD are chronic glomerulonephritis，diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy；among which the constituent ratio of diabetic nephropathy is in a rising trend.During the same period，diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy constitute higher ratios in 3A hospitals.The first cause of death is cardiovascular events，followed by cerebrovascular disorders and infections，and the constituent ratio of cardiovascular events is rising.

Keywords:end-stage renal disease；hemodialysis；etiology；cause of death