陳　雪, 張　敏, 張　翠, 宋穎輝, 張清秀

(滄州市中心醫(yī)院婦科門診，滄州　061000； *通訊作者，E-ail:chenxuexingji@163.com)

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高危型人乳頭瘤病毒感染的病毒清除和持續(xù)感染的隨訪與觀察

陳雪*, 張敏, 張翠, 宋穎輝, 張清秀

(滄州市中心醫(yī)院婦科門診，滄州061000；*通訊作者，E-ail:chenxuexingji@163.com)

摘要：目的探討高危型人乳頭瘤(high risk human papillomavirus,HR-HPV)感染后病毒自然清除和持續(xù)感染的相關(guān)因素。方法將2011-01～2013-10在滄州市中心醫(yī)院婦科門診就診的1 302例不明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)及其以上級別的婦女，進(jìn)行陰道鏡檢查及HPV檢測，其中784例高危HPV陽性，完成隨訪603例，觀察高危HPV感染患者病毒自然清除，分析年齡、病毒基因分型、單一及多重感染與病毒自然消除及持續(xù)性感染的關(guān)系。結(jié)果不同高危HPV感染的持續(xù)性感染率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.617，P﹤0.05)；多重高危HPV感染與單一高危HPV感染相比，持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.902，P﹤0.05)；持續(xù)感染率位于前3位分別是HPV16、HPV18、HPV31。603例HR-HPV感染患者平均病毒清除時間為13.695個月，中位消退時間9個月。不同亞型HPV自然清除時間不同，清除時間最長的前3位分別是HPV16、HPV56、HPV35，清除時間最短的是HPV59、HPV68。多重高危感染者病毒清除時間延長(χ2=16.600，P﹤0.05)。不同年齡組HR-HPV清除的平均時間及中位消退時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高危HPV感染后病毒自然清除和持續(xù)感染受型別、單一或多重感染影響。相比于單一高危HPV感染，多重高危HPV持續(xù)感染率高，感染病毒自然清除時間長。

關(guān)鍵詞：高危型人乳頭瘤；持續(xù)感染；病毒清除

高危型HPV病毒持續(xù)感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及子宮頸癌的主要病因[1]，當(dāng)機(jī)體或病毒本身的某些特征導(dǎo)致機(jī)體不能清除病毒，即形成HR-HPV的持續(xù)性感染[2]，Bulkmans等[3]則指出，HR-HPV感染持續(xù)≥12個月時誘發(fā)高級別CINⅡ-CINⅢ的風(fēng)險明顯增加，可達(dá)21%，18個月時誘發(fā)CINⅢ的風(fēng)險為12%-26%。雖然大多數(shù)HR-HPV感染呈一過性感染，能夠通過自身的免疫機(jī)制清除病毒，但當(dāng)前HR-HPV感染機(jī)體后自然清除尚不明確，缺乏對HPV感染自然過程的完整認(rèn)識，本研究通過對603例HR-HPV感染患者的臨床觀察，基于個體現(xiàn)行感染的持續(xù)與清除，探討高危型人乳頭瘤(high risk human papillomavirus, HR-HPV)感染后病毒自然清除與持續(xù)感染的相關(guān)因素，以期篩選HR-HPV持續(xù)感染的高危個體。

1對象與方法

1.1研究對象

將2011-01～2013-10在滄州市中心醫(yī)院婦科門診就診的1 302例不明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)及其以上級別的婦女，進(jìn)行陰道鏡檢查及HPV檢測，其中784例高危HPV陽性，79例檢查前已有高危HPV陽性被排除，接受每間隔3-6個月，共2.5年的隨訪，隨訪內(nèi)容為生殖道HR-HPV 分型檢測、有陰道鏡+宮頸活體組織檢查指征則行相應(yīng)檢查。在隨訪過程中21例行宮頸錐切術(shù)被排除，81例未按要求完成隨訪被排除，完成隨訪603例，患者年齡20-61歲，平均年齡(44.53±2.3)歲，所有研究對象均除外妊娠、子宮切除史、宮頸手術(shù)史及急性生殖道炎癥。

1.2研究方法

1.2.1HPV標(biāo)本采集及處理試驗(yàn)檢測婦女就診前3 d禁沖洗陰道、陰道用藥、性生活，行常規(guī)婦科檢查，按標(biāo)準(zhǔn)方法取材，使用HPV專用刷。采用凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒作HPV-DNA檢測及分型，共檢測15種高危HPV(16,18,31,33,35,39,45,5l,52,53,56,58,59,66和68)，6種低危型HPV-DNA：6,11,42,43,44,81(CCP8304)。

1.2.2判定標(biāo)準(zhǔn)篩查后對高危HPV患者間隔3-6個月隨訪1次，連續(xù)隨訪共2.5年。同一患者連續(xù)同一種亞型高危HPV感染陽性>1年定義為持續(xù)感染[4]，同一患者兩次檢測發(fā)現(xiàn)同一型別高危HPV感染，但兩次檢測時間期間間隔>6個月有一次或一次以上檢測結(jié)果為陰性，定義為已清除而再感染[4]。從檢測陽性至再次隨訪確定病毒感染清除或型別改變的時間定義為病毒清除時間。多重感染為2種或2種以上高危HPV型別或高低危HPV型別混合感染，單一感染為單一型別HPV感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1高危HPV持續(xù)感染

根據(jù)HPV的分型結(jié)果將603例HPV陽性感染分為3組：單一高危型HPV感染組，共491例；多重高危型HPV感染組，共66例；高危型與低危型HPV混合感染組，共46例。三組別HPV型別感染情況見表1。

三組別中不同單一型別高危、多重高危及高低?；旌螲PV感染的持續(xù)性感染率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.617，P=0.010，見表1)。

單一高危HPV感染與多重高危HPV感染相比，其持續(xù)性感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.902，P=0.001 )；單一高危HPV感染與高低危混合HPV感染相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.040，P=0.006)；多重高危HPV感染與高低?；旌螲PV感染相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.246，P=0.620，見表1)。

單一高危HPV不同亞型間持續(xù)感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.275，P=0.010)。單一持續(xù)感染率前5位的病毒亞型分別是HPV16、HPV18、HPV31、HPV33及HPV56(見表1)。

2.2不同亞型高危HPV清除時間

經(jīng)Kaplan-Meier 計(jì)算，不同亞型高危HPV清除時間不同，清除時間最長的前5位分別是HPV16、HPV56、HPV35、HPV18、HPV53，其平均清除時間均大于14個月。清除時間最短的是HPV59、HPV68其平均清除時間均小于7個月。HPV35 型持續(xù)感染率不高，但病毒平均清除時間長，為14.93個月(見表1)。

表1不同亞型高危HPV平均清除及中位清除時間(n=603)

Table 1The mean and median time of infection clearance for different HR-HPV types(n=603)

型別n持續(xù)感染[例(%)]平均清除時間(月)中位清除時間(月)x±s95%CIx±s95%CI單一高危491 109(22.20) 12.97±0.4212.14-18.649.00±0.198.63-11.32166422(34.38)15.69±1.3113.13-18.259.00±0.508.02-9.98184113(31.72)14.73±1.6611.49-17.988.00±1.075.91-10.09313410(29.41)13.59±1.869.95-17.238.00±1.754.58-11.4233288(28.57)14.07±1.9310.30-17.858.00±1.065.93-10.0735274(14.81)14.93±1.2412.50-17.3512.00±0.4711.08-12.9339346(17.65)11.44±1.508.50-14.388.00±0.536.96-9.0445325(15.62)10.69±1.517.74-13.647.00±0.715.61-8.3951308(26.67)14.07±1.7810.58-17.569.00±0.797.47-10.5352367(19.44)11.58±1.538.58-14.598.00±0.457.12-8.8853349(26.47)14.65±1.6011.51-17.7911.00±0.4310.16-11.84564111(26.83)15.46±1.4112.71-18.2212.00±0.7610.51-13.4958245(20.83)13.88±1.7110.58-17.5610.00±0.818.41-11.6059220(0.00) 6.18±0.285.64-6.726.00±0.395.23-6.7766251(4.00)8.40±0.916.61-10.197.00±0.386.25-7.7568190(0.00)6.26±0.355.58-6.957.00±0.645.75-8.25多重高危6626(39.39)17.82±1.2215.42-20.2212.00±0.61 10.82-13.19 16和其他4421(47.72)19.98±1.4617.12-22.84 15.00. 除外16其他225(22.73)13.50±1.929.73-17.279.00±0.527.98-10.02高低?；旌?616(34.78)15.54±1.5812.45-18.6410.00±0.678.68-11.32 16和低危2713(48.15)19.22±2.0215.27-23.1711.00. 除外16其他193(15.79)10.32±1.996.41-14.228.00±0.816.41-9.59合計(jì)603151(25.04)13.70±0.3912.92-14.479.00±0.218.59-9.41

平均清除及中位清除時間的研究對象為HPV感染清除例數(shù)+持續(xù)感染例數(shù)

2.3多重感染的病毒清除

603例感染患者中，單一高危毒感染組491例，多病毒感染共112例，其中多重高危型HPV感染組66例，高危型與低危型HPV混合感染組46例。經(jīng)Kaplan-Meier計(jì)算，經(jīng)Log Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)和Breslow(Generalized Wilcoxon)檢驗(yàn)分析，三組比較，多重高危HPV感染者病毒清除時間明顯延長(P﹤0.05，見圖1,表2)。

2.4不同年齡段高危HPV自然清除時間分析

不同年齡組病毒持續(xù)感染率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.808,P=0.000)，對各年齡組病毒持續(xù)感染率進(jìn)行兩兩比較，年齡≤30歲組與>50歲組相比(χ2=6.549，P=0.010)，年齡31-40歲組與年齡>50歲組相比(χ2=4.448，P=0.034),41-50歲組與年齡>50歲組相比(χ2=18.855，P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。年齡>50歲組持續(xù)感染明顯高于其他各組。

圖1　三組HPV感染病毒自然清除曲線Figure 1　Kaplan-Meier plots of HR-HPV infection clearance in 603 cases

表2三組HPV感染清除時間的均值和中位數(shù)(n=603)

Table 2The mean and the median time of infection clearance in three groups(n=603，month)

組別平均清除時間(月)中位清除時間(月)x±s95%CIx±s95%CI卡方dfSig.單一高危12.97±0.4312.14-13.799.00±0.198.63-9.3716.60*20.00多重高危17.82±1.2215.40-20.2212.00±0.6110.82-13.1921.90#20.00高低?；旌?5.54±1.5812.45-18.6410.00±0.678.68-11.32

*經(jīng)Log Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn);#經(jīng)Breslow(Generalized Wilcoxon)檢驗(yàn)

經(jīng)Kaplan-Meier計(jì)算，603例HR-HPV感染患者平均病毒清除時間為13.695個月，95% CI 12.924-14.466個月，中位清除時間9個月。不同年齡段HR-HPV清除的平均時間及中位消退時間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3) 。

表3不同年齡段高危HPV自然清除時間分析(n=603)

Table 3HR-HPV infection clearance in different ages groups(n=603)

年齡n持續(xù)感染[例(%)]平均清除時間(月)中位清除時間(月)x±s95%CIx±s95%CI≤30歲19149(25.65)13.03±1.13312.41-17.349.00±0.458.34-11.7631-40歲16538(23.03)14.64±0.9712.41-18.039.00±0.868.07-11.9441-50歲14222(15.49)14.76±1.2410.33-17.159.00±0.717.57-11.05>50歲 10542(40.00)13.16±1.3310.23-17.2510.00±0.648.56-11.64

平均清除及中位清除時間研究對象為HPV感染清除例數(shù)+持續(xù)感染例數(shù)

2.5隨訪時間與HR-HPV感染病毒持續(xù)感染

高危HPV陽性患者603例，第1年病毒清除331例(54.89%)，持續(xù)感染272例(34.32%)；第2年病毒清除407例(67.50%)，持續(xù)感染196例(32.50%)；第2.5年病毒清除452例(74.96%)，持續(xù)感染151例(25.04%)。

3討論

流行病學(xué)資料和臨床研究證明，大部分HPV感染是暫時的，HPV感染大多能自然清除，相對應(yīng)的宮頸癌癌前病變也能自然消退(前后相差3個月左右)[5]。嚴(yán)格規(guī)律隨訪調(diào)查顯示高危HPV感染的2年和5年的研究隨訪，對高危HPV持續(xù)感染和清除的結(jié)果沒有顯著差異[4]。本研究高危HPV陽性患者，第1年病毒清除331例，持續(xù)感染272例；第2年病毒清除407例，持續(xù)感染196例；第2.5年病毒清除452例(74.96%)，持續(xù)感染151例(25.04%)。Stensen等[4]研究的高危HPV持續(xù)感染率31.4%，在美國高危HPV持續(xù)感染率為34%及36.1%[6，7]，在歐洲26.9-38.8%[8-10]，這種差別可能與不同國家和地區(qū)的高危HPV感染的型別及當(dāng)?shù)厝巳荷罘绞降纫蛩赜嘘P(guān)。

HPV感染的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，病毒自然清除涉及機(jī)體和病毒兩方面的因素。尖銳濕疣病史、口服避孕藥，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素增加高危HPV持續(xù)感染，這說明免疫力下降是持續(xù)感染的原因[4]。國外的多項(xiàng)研究表明，性行為處于活躍期的婦女，其HPV感染率高。Rachel等[7]研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染隨著年齡下降，隨后在老年女性升高。本研究比較了不同年齡組女性的HR-HPV感染率，發(fā)現(xiàn)小于30歲組感染率最高為31.67%，大于50歲組感染率最低為17.41%，與Rachel等[7]研究相一致。雖然大于50歲組感染率最低，但其持續(xù)感染率最高。年齡>50歲組持續(xù)感染明顯高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。年齡≤30歲女性處于性活躍期和生育高峰期，尖銳濕疣病史、口服避孕藥，增加高危HPV持續(xù)感染。這可能是年齡≤30歲組病毒持續(xù)感染率較其他兩組高的原因。大于50歲組女性病毒持續(xù)感染率高考慮與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。

中位清除時間是以HPV感染的清除時間為觀察值從小到大按順序排列，位次居中的那個觀察值，可以客觀反映總體樣本正態(tài)或偏鋒分布。平均清除時間是以HPV感染的清除時間為觀察值反映分布呈對稱的的觀察值的平均水平。不同型別的高危HPV，自然清除所需時間不同，目前國內(nèi)外研究報(bào)道HPV清除時間也不盡相同，Rositch等[11]報(bào)道大多數(shù)高危HPV清除時間是6-12月，Rachel等[7]研究發(fā)現(xiàn)HPV感染平均清除時間是34.79個月(95%CI29.50-40.08)，中位清除時間是25.78個月(95%CI 20.01-33.48)，胥莎莎等[12]發(fā)現(xiàn)高危HPV感染患者平均病毒清除時間為9.52個月(95%CI 9.09-9.95)，中位消退時間8個月(95%CI 7.65-8.36)。本研究發(fā)現(xiàn)高危HPV感染平均病毒清除時間為13.695個月，95%CI 12.924-14.466個月，中位清除時間9個月。病毒清除時間最長的前5位分別是HPV16、HPV56、HPV35、HPV18、HPV53，病毒清除時間最短的是HPV59、HPV68。HPV35型感染率低，清除時間長，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段HR-HPV清除的平均時間及中位消退時間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡對病毒的清除沒有影響，這與Rachel等[7]研究相一致。由于不同HPV基因型之間基本不存在交叉保持性抗體，容易造成多重感染。本研究603例感染患者中，單一高危HPV毒感染491例占81.43%，多病毒感染共112例占18.58%，多重高危HPV持續(xù)感染率明顯高于單一高危病HPV持續(xù)感染率(χ2=36.902，P﹤0.05)。其機(jī)制尚不明確，可能與多重感染時各亞型之間相互協(xié)同促進(jìn)，持續(xù)感染率高可能與其聯(lián)合感染有一定關(guān)系。

本研究的結(jié)果顯示，不同型別、單一或多重感染影響高危HPV感染的清除與持續(xù)。相比于單一高危HPV感染，多重高危HPV持續(xù)感染率高，感染病毒自然清除時間長。了解高危HPV感染的持續(xù)與清除的相關(guān)因素，有助于正確預(yù)見高危HPV感染的結(jié)局，對不同高危亞型的感染人群，有助于對其進(jìn)行合理的分流，尤其是對無癥狀及無形態(tài)學(xué)改變的感染人群，制定個體化治療方案，可能會為宮頸癌的篩查與診治帶來更好的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bosch FX,Lorincz A,Munoz N,etal.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J].J Clin Pathol,2002,55(4):244-265.

[2]Franco EL,Villa LL,Sobrinho JP,etal.Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer[J].J Infect Dis,1999,180(5):1415-1423.

[3]Bulkmans NW，Berkhof J，Bulk S，etal.High-risk HPV type-specific clearance rates in cervical screening[J]．Br J Cancer，2007，96：1419-1424.

[4]Stensen S,Kjaer SK,Jensen SM,etal.Factors associated with type-specific persistence of high-risk human papillomavirus infection:A population-based study[J].Int J Cancer,2016,138:361-368.

[5]Nobbenhuis MA，Helmerhorst TJ，Vanden Brule AJ，etal．High-risk human papillomavirus clearance in pregnant women：trends for lower clearance during pregnancy with a catch-up postpartum[J].Br J Cancer,2002,87:75-80．

[6]Ralston Howe E,Li Z,McGlennen RC,etal.Type-specific prevalence and persistence of human papillomavirus in women in the United States who are referred for typing as a component of cervical cancer screening[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200:245.e1-e7.

[7]Rachel B,Helen C,Fran?ois C,etal,Incidence,persistence,and determinants of human papillomavirus Infection in a Population of inuit women in Northern Quebec[J].Sex Transm Dis,2015,42(5),272-278.

[8]Schmeink CE,Massuger LF,Lenselink CH,etal,Prospective follow-up of 2,065 young unscreened women to study human papillomavirus incidence and clearance[J].Int J Cancer,2013,133:172-181.

[9]Plummer M,Schiffman M,Castle PE,etal.A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion[J].J Infect Dis,2007,195:1582-1589.

[10]Nielsen A,Kjaer SK,Munk C,etal.Persistence of high-risk human papillomavirus infection in a population-based cohort of Danish women[J].J Med Virol,2010,82:616-623.

[11]Rositch AF,Koshiol J,Hudgens MG,etal.Patterns of persistent genital human papillomavirus infection among women worldwide:a literature review and meta-analysis[J].Int J Cancer,2013,133:1271-1285.

[12]胥莎莎，何鑫，劉英俏，等，高危型人乳頭瘤病毒感染患者病毒清除及持續(xù)感染的隨訪性研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(2):212-218.

作者簡介：陳雪，女，1973-11生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：chenxuexingji@163.com

收稿日期：2016-04-25

中圖分類號：R711

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0628-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.011

Clinical discussion on persistence and clearance of high risk human papillomavirus types

CHEN Xue*, ZHANG Min, ZHANG Cui, SONG Yinghui, ZHANG Qingxiu

(DepartmentofOutpatientGynecology,CangzhouCityCentralHospital,Cangzhou061000,China;*Correspondingauthor,E-mail:chenxuexingji@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the related factors of persistence and clearance of high risk human papillomavirus(HR-HPV).MethodsTotally 1 302 patients with atypical squamous cells of unknown significance(ASCUS) and CIN received colposcopy and TCT test in Department of Outpatient Gynecology in Cangzhou City Central Hospital from January 2012 to October 2014. A total of 603 of 784 cases of positive HPV were followed up. The characteristics of HR-HPV persistent infection were analyzed.The relationship of persistence and clearance with age, viral genotyping, HR-HPV single and multiple genotypes were evaluated.ResultsThere was significant difference in the rate of high risk-HPV persistence infection among different viral genotyping(χ2=38.617，P﹤0.05).The rate of persistence infection in multiple high risk-HPV was significantly higher than in single high risk-HPV(χ2=36.902，P﹤0.05). The top three HPV of persistent infection rate were HPV16, HPV18 and HPV31. The average time of viral clearance was 13.695 months and the median time of infection clearance was 9 months for all 603 cases. Viral genotype had different time of nature clearance. The top three of the longest clearance time were HPV-16,HPV56 and HPV35.The shortest time of clearance were seen for HPV59 and HPV68. The multiple viral infection showed the lower probability of being cleared than that of single ones(χ2=16.600，P﹤0.05). There was no significant difference in average time and median time of viral clearance among different age groups(P>0.05).ConclusionHPV infection clearance is related to infection type, and the multiple or single viral infections. The average time of viral clearance is longer in multiple viral infection than that of single one, while the rate of persistent infection of HR-HPV multiple genotypes is higher than that of single one.

Key words:high risk human papillomavirus;persistent infection;clearance of virus