秦岫波，王 蕊，高 歌，王 鶴，郭小超，張曉東，曹 敏，張雖雖，岳 新，王霄英

1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034；2. 北京新網(wǎng)醫(yī)訊技術(shù)有限公司，北京 100011

前列腺多參數(shù)MRI報(bào)告進(jìn)展：基于第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式報(bào)告的構(gòu)建

秦岫波1，王 蕊1，高 歌1，王 鶴1，郭小超1，張曉東1，曹 敏1，張雖雖2，岳 新2，王霄英1

1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034；2. 北京新網(wǎng)醫(yī)訊技術(shù)有限公司，北京 100011

秦岫波，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系在讀博士研究生，大學(xué)期間曾獲一等獎(jiǎng)學(xué)金，多次參與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)并獲得北醫(yī)社會(huì)實(shí)踐評(píng)選一等獎(jiǎng)及“北大優(yōu)秀社會(huì)實(shí)踐團(tuán)體”榮譽(yù)。目前參與多個(gè)有關(guān)前列腺臨床顯著癌影像學(xué)診斷的研究。

第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2，PI-RADS V2）是一個(gè)應(yīng)用多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查進(jìn)行前列腺臨床顯著癌診斷的影像學(xué)規(guī)范。PI-RADS V2制定了mpMRI技術(shù)參數(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化并標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容，提出了與前列腺臨床顯著癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。筆者根據(jù)PI-RADS V2的標(biāo)準(zhǔn)化要求，結(jié)合本單位實(shí)際臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了前列腺mpMRI的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板，旨在對(duì)該結(jié)構(gòu)式報(bào)告進(jìn)行解讀。

前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；前列腺癌；結(jié)構(gòu)式報(bào)告

第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2，PI-RADS V2）是一個(gè)應(yīng)用多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）進(jìn)行前列腺臨床顯著癌診斷的影像學(xué)規(guī)范［1］。PIRADS V2制定了mpMRI技術(shù)參數(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化并標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容，提出了與前列腺臨床顯著癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。PI-RADS建議使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告，但未正式發(fā)布。筆者根據(jù)PI-RADS V2的標(biāo)準(zhǔn)化要求，結(jié)合本單位實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了前列腺mpMRI的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板。

1 基于PI-RADS v2的前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板示例

根據(jù)本單位的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)構(gòu)式報(bào)告設(shè)置3個(gè)部分：臨床評(píng)估、影像學(xué)所見(jiàn)和印象（圖1）。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告中多數(shù)項(xiàng)目使用了RadLex ID［3］（表1）。

圖 1 基于PI-RADS v2的前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板

表 1 前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告中關(guān)鍵詞匯的RadLex ID

2 對(duì)PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的解讀

在使用本報(bào)告模板時(shí)，應(yīng)了解相關(guān)臨床和影像學(xué)知識(shí)，并遵照PI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 臨床評(píng)估

影像科醫(yī)師應(yīng)了解行前列腺M(fèi)RI檢查患者的以下臨床信息：① 近期血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）水平。② 檢查前是否行前列腺活檢及其日期與結(jié)果，包括穿刺針數(shù)、活檢陽(yáng)性部位及其Gleason評(píng)分。③ 其他相關(guān)病史：包括直腸指診（digital rectal exam，DRE）結(jié)果；治療史，包括手術(shù)、藥物治療（尤其是內(nèi)分泌治療）或放療等；其他盆腔疾病情況等。了解相關(guān)信息后，影像科醫(yī)師需在結(jié)構(gòu)式報(bào)告的臨床評(píng)估部分進(jìn)行相應(yīng)填寫(xiě)。

2.2 影像學(xué)所見(jiàn)

2.2.1 前列腺體積測(cè)量

使用如下公式估算：前列腺體積=AP（最大前后徑）×LR（最大橫徑）×SI（最大上下徑）×0.52。在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步計(jì)量PSA密度（PSA density，PSAD）：PSAD=PSA/前列腺體積。

2.2.2 前列腺分區(qū)和定位模板圖

在冠狀位和矢狀位上，將前列腺?gòu)纳系较缕骄譃榈撞?、中部和尖部。在軸位圖像上，將前列腺分為4區(qū)：① 前纖維肌性基質(zhì)（anterior fibromuscular stroma，AFS）：不含腺體組織。② 移行帶（transition zone，TZ）：即前列腺?gòu)哪虻澜说骄分車牟糠?，?%腺體組織，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH） 時(shí)主要體積增大部位是移行帶。③ 中央帶（central zone，CZ）：位于射精管周圍，含20%腺體組織，在T2WI上可與移行帶區(qū)分。④ 外周帶（peripheral zone，PZ）：含70%～80%腺體組織。70%～75%的前列腺癌發(fā)生于外周帶，20%～30%發(fā)生于移行帶，中央帶的前列腺癌通常是由PZ累及。

PI-RADS V2的定位模板圖上共有39區(qū)，其中前列腺占36區(qū)、精囊腺占2區(qū)、尿道外括約肌占1區(qū)。利用分區(qū)對(duì)病灶進(jìn)行定位，有利于影像與臨床的溝通，更準(zhǔn)確地進(jìn)行MRI引導(dǎo)下穿刺及治療等。

2.2.3 病灶評(píng)估

前列腺mpMRI檢查的主要目是對(duì)前列腺臨床顯著癌的識(shí)別和定位［4］。PI-RADS V2對(duì)前列腺臨床顯著癌的定義是：Gleason評(píng)分≥7（包括3+4）、伴或不伴癌區(qū)體積≥0.5 cm3、伴或不伴前列腺包膜外侵犯。PI-RADS V2使用5分法，根據(jù)前列腺mpMRI在T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI （dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）上的綜合表現(xiàn)，對(duì)病灶是前列腺臨床顯著癌的可能性給出了評(píng)分方法（表2～5）。

表2 DWI/ADC的PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶及移行帶）

表3 T2WI的PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶）

表4 T2WI的PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（移行帶）

表5 DCE的PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶及移行帶）

讀片時(shí)，首先確定病灶位置，再使用不同序列進(jìn)行病灶性質(zhì)的評(píng)估。

如果病灶位于外周帶，則以DWI及ADC圖結(jié)果為主［5-6］。當(dāng)DWI及ADC評(píng)分為1、2、4、5時(shí)，該分即為病灶的最終評(píng)分。當(dāng)DWI評(píng)分為3分時(shí)，應(yīng)加上DCE圖像的評(píng)估：DCE表現(xiàn)為陽(yáng)性者，最終PI-RADS評(píng)分為4分；DCE表現(xiàn)為陰性者，最終評(píng)分仍維持3分。

如果病灶位于移行帶，則以T2WI評(píng)分為主［7］。當(dāng)T2WI評(píng)分為1、2、4、5時(shí)，該分即為病灶的最終評(píng)分。當(dāng)T2WI評(píng)分為3分時(shí)，應(yīng)進(jìn)行DWI評(píng)分：只有DWI評(píng)分為5分時(shí)，總分才改為4分；否則總分仍為3分。

2.2.4 標(biāo)志病灶（index lesion）的確定

前列腺癌常表現(xiàn)為多病灶，通常最大病灶的Gleason評(píng)分最高，且最有可能導(dǎo)致前列腺外侵犯和陽(yáng)性手術(shù)切緣。PI-RADS V2規(guī)定PI-RADS評(píng)分≥3分的病灶（最多3個(gè)）應(yīng)在分區(qū)圖上標(biāo)出，并注明最具標(biāo)志性的前列腺內(nèi)病灶，即PI-RADS評(píng)分最高的病灶。當(dāng)評(píng)分最高的病灶有兩個(gè)或以上時(shí)，應(yīng)選擇有前列腺外侵犯者作為標(biāo)志病灶；若沒(méi)有前列腺外侵犯，則將體積較大者作為標(biāo)志病灶。使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告時(shí)，建議按重要程度從高到低的順序依次評(píng)估各個(gè)病灶（最多3個(gè)）。如果病灶超出分區(qū)圖上一個(gè)區(qū)域的邊界，那么所有受累的鄰近分區(qū)應(yīng)整體作為一個(gè)病灶表示。

可選擇性地報(bào)告PI-RADS評(píng)分為2或良性的病灶（如囊腫），因?yàn)檫@些良性病灶可能會(huì)在穿刺活檢或MRI隨訪時(shí)起定位作用。

2.2.5 病灶測(cè)量

與病理對(duì)比，目前水平的mpMRI常低估腫瘤體積及浸潤(rùn)范圍，尤其是Gleason評(píng)分為3分的病灶。病灶在不同序列上測(cè)量的大小不盡相同，如何規(guī)定病灶體積測(cè)量的圖像平面及脈沖序列，尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，仍需進(jìn)一步研究。目前，PIRADS推薦的測(cè)量規(guī)則有：測(cè)量病灶在軸位圖像上的最大徑；如果病灶在矢狀或冠狀位上顯示更大，也應(yīng)測(cè)量并記錄。如果病灶未在軸位圖像上明確顯示，應(yīng)在顯示病變最佳的圖像上測(cè)量。

位于外周帶的病灶應(yīng)在ADC圖上測(cè)量［8］；位于移行帶的病灶應(yīng)在T2WI上測(cè)量。如果在ADC圖或T2WI上測(cè)量病灶徑線困難，應(yīng)選擇顯示病變的最佳序列進(jìn)行測(cè)量。mpMRI報(bào)告中應(yīng)記錄用于測(cè)量徑線的序列及圖像編號(hào)。

2.2.6 其他MRI征象的評(píng)估

與常規(guī)MRI評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)類似［9］，此處不再贅述。

2.3 印象

根據(jù)影像學(xué)所見(jiàn)，得出診斷印象，并盡可能結(jié)合臨床，給出推薦的處理方式。

2.3.1 整體印象評(píng)分

綜合前列腺mpMRI所見(jiàn)進(jìn)行整體評(píng)分，提示臨床顯著癌的可能性（表6）。

表 6 PI-RADS整體評(píng)分的意義

2.3.2 前列腺癌的分期

如果檢出了PI-RADS評(píng)分為4分和5分的病灶，則進(jìn)一步進(jìn)行TNM分期［10］。

3 PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

在應(yīng)用PI-RADS進(jìn)行結(jié)構(gòu)式報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)，需注意以下內(nèi)容：

PI-RADS評(píng)分中移行帶病灶主要依據(jù)T2WI，外周帶病灶主要依據(jù)DWI及ADC圖，因此對(duì)病灶的定位至關(guān)重要。對(duì)交界部位的病灶應(yīng)如何評(píng)分仍存在問(wèn)題，如前列腺底部移行帶與外周帶的交界區(qū)、外周帶的前角與移行帶及前纖維肌性基質(zhì)帶的交界區(qū)。

如果mpMRI檢查沒(méi)有包含T2WI或DWI 或DCE，對(duì)于缺少序列的PI-RADS評(píng)分應(yīng)為“X”。對(duì)于缺少序列的情況，PI-RADS另有規(guī)定，本文不再贅述。

在目前技術(shù)條件下，mpMRI對(duì)移行帶前列腺臨床顯著癌的檢出及定性差于外周帶［11］。

4 PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的展望

結(jié)構(gòu)式報(bào)告有利于規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，提高影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通的效率和準(zhǔn)確性，可用于指導(dǎo)穿刺活檢和臨床結(jié)局的隨訪［12］，多種疾病的影像學(xué)診斷均可使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告［13］。隨著PI-RADS的更新和升級(jí)，其內(nèi)容將進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，且可植入計(jì)算機(jī)輔助診斷（computer-aided diagnosis，CAD）結(jié)果［14］。在目前結(jié)構(gòu)式報(bào)告的基礎(chǔ)上，整合電子病例的醫(yī)療信息，以靈活多樣的推送方式發(fā)布結(jié)果，引入更多先驗(yàn)知識(shí)［15］，開(kāi)展數(shù)據(jù)挖掘和分析等，將使結(jié)構(gòu)式報(bào)告信息得到更有效的利用。

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Structured report of prostate MRI based on Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2

QIN Xiubo1，WANG Rui1， GAO Ge1， WANG He1， GUO Xiaochao1， ZHANG Xiaodong1， CAO Min1， ZHANG Suisui2， YUE Xin2，WANG Xiaoying1
（Department of Medical Imaging， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China； 2. Beijing Silver Medical Information Technology Co. Ltd.）

Correspondence to： WANG Xiaoying E-mail： cjr.wangxiaoying@vip.163.com

The Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 （PI-RADS V2） is a system aimed at the diagnosis of clinically significant cancer in prostate by using multiparametric magnetic resonance imaging （mpMRI）. PI-RADS V2 is a standard guideline that prescribes the technical parameters for an acceptable prostate mpMRI， standardizes the content of radiology reports and establishes the assessment categories for risk of clinically significant cancer. Based on PI-RADS V2， a structured report of clinically significant cancer in prostate was built. This review aims to introduce and interpret the structured report of prostate mpMRI based on PI-RADS V2.

Prostate Imaging Reporting and Data System； Prostate cancer； Structured report

R445.2

A

1008-617X（2016）02-0111-06

王霄英 E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

2016-06-12）