孔令宜，李桂偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，天津　300193）

右美托咪定用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺腎兩虛型患者無創(chuàng)輔助通氣鎮(zhèn)靜的臨床觀察

孔令宜，李桂偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，天津300193）

［目的］觀察右美托咪定用于無創(chuàng)輔助通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）肺腎兩虛型患者鎮(zhèn)靜作用的臨床有效性及安全性。［方法］選取近兩年內(nèi)本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的64例需無創(chuàng)輔助通氣的AECOPD肺腎兩虛型住院患者，將其隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組均為32例，所有病例均按AECOPD最新指南在采取支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素等藥物的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予患者無創(chuàng)通氣支持，同時予觀察組患者右美托咪定鎮(zhèn)靜治療。［結(jié)果］右美托咪定觀察組的臨床治療效果總體上優(yōu)于對照組，且患者依從性更好，舒適度更高，縮短帶呼吸機(jī)時間，縮短ICU住院時間。［結(jié)論］右美托咪定具有較好的臨床療效和安全性，鎮(zhèn)靜效果滿意，可作為AECOPD肺腎兩虛型患者無創(chuàng)輔助通氣鎮(zhèn)靜時優(yōu)先選擇的藥物之一。

右美托咪定；AECOPD；無創(chuàng)輔助通氣；鎮(zhèn)靜

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一種以患者的呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生惡化，超出日常波動范圍為主的急性起病過程，使未來的風(fēng)險逐漸加重，且導(dǎo)致需要進(jìn)一步改變藥物進(jìn)行治療。新版指南指出AECOPD患者的藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素，與此同時，氧療是必不可少的，需要根據(jù)患者的實際血氧情況做出對應(yīng)調(diào)整，使其血氧飽和度維持在88%～92%［1-2］。AECOPD患者臨床上常伴有不同程度的二氧化碳（CO2）潴留，常使腦脊液氫離子濃度增加，影響了腦細(xì)胞代謝而使患者興奮或煩躁不安等，進(jìn)而出現(xiàn)人機(jī)對抗，嚴(yán)重影響了臨床療效。同時，躁動也會引起耗氧量的增加，導(dǎo)致缺氧加重，病情惡化。所以如何使AECOPD患者更好的與呼吸機(jī)進(jìn)行配合，避免或減少人機(jī)抵抗，使CO2潴留盡快糾正，也是治療的重點之一。正因為如此，鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用顯得尤為重要，目的以提高機(jī)械通氣患者的舒適度和無創(chuàng)人-機(jī)同步性。但是需無創(chuàng)輔助通氣的AECOPD患者常規(guī)治療下大多數(shù)并不使用鎮(zhèn)靜劑，因為常規(guī)的鎮(zhèn)靜治療對患者的呼吸功能影響較大，易導(dǎo)致脫機(jī)困難［3］，易加重CO2潴留狀態(tài)。而新型鎮(zhèn)靜藥——右美托咪定則對呼吸沒有抑制，并且可以使患者處于自然睡眠狀態(tài)，通過刺激、呼喚便可將其喚醒，能夠保證患者蘇醒時清晰感知外界，保持良好的定向力［4］。

從中醫(yī)學(xué)角度講，AECOPD可認(rèn)為是喘病。根據(jù)不同的病因、病機(jī)，喘病的中醫(yī)臨床分型不一，而且并不是所有證型的喘病均適合采用無創(chuàng)輔助通氣。AECOPD患者臨床上多見年老體弱久病者，發(fā)病時根據(jù)癥狀及舌脈在中醫(yī)上分為虛實兩端。虛證常見為肺腎兩虛型，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，在排除無創(chuàng)通氣禁忌癥后，均適合及推薦采用無創(chuàng)通氣改善患者氧合狀態(tài)，此時采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，將取得更好的治療效果。

所以近年來，本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）在應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣治療AECOPD肺腎兩虛型患者時，選取了新型鎮(zhèn)靜藥——右美托咪定，現(xiàn)將其臨床效果報道如下。

1　資料與方法

1.1病例及分組選擇2013年4月—2015年4月入住ICU的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的需無創(chuàng)輔助通氣的AECOPD肺腎兩虛型患者64例。依據(jù)隨機(jī)化原則將患者分為右美托咪定觀察組（簡稱觀察組，32例）、對照組（32例），兩組患者在治療前各因素［性別、年齡、危重患者綜合評價（APACHEII）評分、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH］比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)AECOPD需無創(chuàng)輔助通氣的患者入選標(biāo)準(zhǔn)參照《2014GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》以及中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南》［5］，選取動脈血pH值為7.25～7.35，考慮為中度呼吸性酸中毒的患者。

作者簡介：孔令宜（1980-），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合急癥。

通訊作者：李桂偉，E-mail：fuyan512@126.com。

喘病之肺腎兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。診斷依據(jù)：1）臨床表現(xiàn)以呼吸費力，氣短，口唇紫紺，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征。2）多數(shù)患者有慢性咳嗽，哮喘病等病史，遇外感或勞累而誘發(fā)。3）胸部呈桶狀胸。4）合并感染者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。5）按證型分類，肺腎兩虛型患者多臨床表現(xiàn)為喘促時間較長，動則喘咳加重，氣不可接，心悸胸悶，不能平臥，或心煩意亂不能入睡，口唇及爪甲紫紺。舌紅苔少或舌質(zhì)紫暗，脈微疾或結(jié)、代。

符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，在征得患者家屬知情同意的基礎(chǔ)上，入選該臨床觀察。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）排除有明確有創(chuàng)通氣指征者。2）排除心動過緩及血流動力學(xué)不穩(wěn)定需合并血管活性藥物，合并自發(fā)性氣胸、肺栓塞等疾病的患者。3）排除病情無好轉(zhuǎn)、放棄治療、自動出院的患者。4）排除具有嚴(yán)重精神癥狀、中毒認(rèn)知障礙或癡呆的患者。5）排除80歲以上患者。6）排除中醫(yī)證型不符合喘病肺腎兩虛型診斷患者。

1.4研究方法

1.4.1隨機(jī)化原則在規(guī)定的觀察時間內(nèi)，嚴(yán)格按照該研究的患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，在取得知情同意后將其確立為研究對象。根據(jù)可確定為研究對象的患者入住ICU時間順序進(jìn)行依次編號，并參照SAS軟件調(diào)用“proc plan”過程所產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)，予每一編號一個對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)，按這個隨機(jī)數(shù)將該研究對象隨機(jī)分入右美托咪定觀察組和對照組。

1.4.2實驗方法選擇需要無創(chuàng)輔助通氣的AECOPD肺腎兩虛型患者64例，隨機(jī)分為觀察組（32例）和對照組（32例），所有病例均按《2014 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》采取支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素等藥物的常規(guī)治療，同時均給予患者無創(chuàng)輔助通氣支持，一定時間觀察可見觀察組在基礎(chǔ)治療上予以右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，右美托咪定組負(fù)荷劑量為1μg/（kg·10min），維持劑量0.2～0.7μg/（kg·h），使Ramsay評分控制在2～4分。對照組無鎮(zhèn)靜治療。

1.4.3臨床觀察指標(biāo)及中醫(yī)療效判定每例入選病例在治療前后均進(jìn)行APACHEII評分，比較兩組患者的帶呼吸機(jī)時間（簡稱帶機(jī)時間），轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣的比率，持續(xù)監(jiān)測患者入院開始以上方案治療后3、6、12、24、48 h血氣分析中的PaCO2、氧分壓（PaO2），pH等指標(biāo)，調(diào)查患者的治療舒適度，并統(tǒng)計ICU住院時間等，并于治療3 d后對所有患者進(jìn)行中醫(yī)療效判定。

中醫(yī)療效判定參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：1）治愈：喘息及其他癥狀消失，實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)。2）好轉(zhuǎn)：喘息及其他癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善。3）未愈：主癥未改善或惡化者。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

觀察組和對照組患者的臨床癥狀均一定程度上有所緩解，PaCO2、pH等指標(biāo)均好于治療前，并且觀察組帶機(jī)時間較短、患者舒適度較高，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。整體來講，右美托咪定觀察組的臨床治療效果優(yōu)于對照組，縮短ICU住院時間。結(jié)果見表1-5。

3　討論

表1　兩組AECOPD患者治療前情況比較（±s）Tab.1　Comparison of the condition before treatment of patients with AECOPD between two groups（±s）

表1　兩組AECOPD患者治療前情況比較（±s）Tab.1　Comparison of the condition before treatment of patients with AECOPD between two groups（±s）

組別　例數(shù)　性別男（例）女（例）年齡（歲）APACHEII（分）PaCO2（mmHg）　pH觀察組對照組32 32 25　7　63.84±5.21 21.59±2.58 63.50±2.85 7.27±0.02 24　8　63.50±5.00 21.21±2.59 63.53±3.02 7.28±0.02

表2　治療后觀察組與對照組pH（±s）Tab.2　Comparison of pH between observation group and control group after treatment（±s）

表2　治療后觀察組與對照組pH（±s）Tab.2　Comparison of pH between observation group and control group after treatment（±s）

組別觀察組對照組例數(shù)32 32 3 h　6 h　12 h　24 h　48 h 7.30±0.01 7.32±0.01 7.34±0.01 7.39±0.01 7.40±0.01 7.30±0.01 7.32±0.01 7.34±0.02 7.38±0.01 7.39±0.02

喘病的主要病位在肺和腎。肺腎兩虛則指肺腎兩臟并見虛證。肺腎為母子關(guān)系，在生理上互相協(xié)同、病理上相互影響。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺臟長時間受各種外來邪氣的侵害，肺的宣降功能失調(diào)，日久肺氣受損，肺氣不足，難行“朝百脈”的功能，以至于氣體不能正常進(jìn)行交換，清氣不能運送全身而起到濡養(yǎng)作用，濁氣難于排出，進(jìn)而滯于胸中。肺主呼氣，腎主納氣，病情逐漸加重，由肺損及腎，腎氣一定虛弱。若肺脾兩虛，宗氣生化不足，不能推動血的運行，血運行受阻，瘀血內(nèi)生，常常阻于脈絡(luò)。

表3　治療后觀察組與對照組PaCO2值比較（±s）Tab.3　Comparison of PaCO2between observation group and control group after treatment（±s）mmHg

表3　治療后觀察組與對照組PaCO2值比較（±s）Tab.3　Comparison of PaCO2between observation group and control group after treatment（±s）mmHg

組別觀察組對照組例數(shù)32 32 3 h　6 h　12 h　24 h 45.12±0.49　43.44±0.25　41.46±0.36　38.63±1.04 45.12±0.47　42.19±0.41　41.42±0.38　38.30±0.86

表4 兩組AECOPD患者治療后帶機(jī)時間、ICU住院時間等的比較Tab.4　Comparison of mechanical time and ICU length of stay of patients with AECOPD between two groups after treatment

表5　兩組患者治療3 d后的中醫(yī)療效評價Tab.5　Therapeutic evaluation of traditional Chinese medicine of two groups patients after 3 days treatment例

患者符合中醫(yī)分型入組后，按AECOPD最新指南在采取支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素等藥物的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予患者無創(chuàng)通氣支持，觀察組患者加用鎮(zhèn)靜劑——右美托咪定治療。

在《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）》中，已經(jīng)明確ICU中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜對患者基本治療的地位，指出：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）。其目的在于消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減輕或消除患者的焦慮、躁動甚至譫妄，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，同時降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)等，最終達(dá)到很好地依從性，以取得更為滿意的臨床效果。

右美托咪定自2000年在美國上市，最早用于ICU患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，目前已涉及術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥等多個領(lǐng)域［6］。尤其是在ICU的應(yīng)用中，右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)點，患者被喚醒后可以合作與交流，減少鎮(zhèn)痛藥的需求量，使患者很好的耐受機(jī)械通氣［7］。張劍等［8］研究也表明，與其他鎮(zhèn)靜劑相比，應(yīng)用右美托咪定的患者能更好的喚醒，蘇醒的時間更短。相對于其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定不會在腦皮質(zhì)層起作用，能夠在減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的同時，沒有呼吸抑制作用，極大減少常用鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)［11］。這個觀點也得到了許多臨床及實驗研究的支持，肯定了右美托咪定對于危重患者在鎮(zhèn)靜的應(yīng)用中的有效性和安全性［10-13］。

在此次研究中，篩選病例時，均獲得其家屬用藥的知情同意，從表1可看出，所有患者治療、用藥前的各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均在采取支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素等藥物的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)通氣支持，一定時間后患者的臨床癥狀表現(xiàn)，如呼吸困難、喘息憋氣等，均明顯改善，無創(chuàng)輔助通氣很好的改善了患者的呼吸狀態(tài)。治療3 h后患者的PaCO2、pH指標(biāo)均較治療前有所好轉(zhuǎn)，但是觀察組與對照組在此指標(biāo)方面的對比，P＞0.05，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。在帶機(jī)時間方面，右美托咪定觀察組患者較對照組更容易達(dá)到滿意的臨床效果后提早撤機(jī)。觀察組與對照組各32例，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣的為9例，與對照組的11例相比，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的比率稍低。同時，在觀察組與對照組相比過程中發(fā)現(xiàn)觀察組ICU住院時間得以縮短。在治療3 d后，對所有患者進(jìn)行中醫(yī)療效判定，95%以上的患者得以治愈或癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。并且，通過對患者的調(diào)查，右美托咪定觀察組患者的治療舒適度、滿意度較高，減輕了患者的軀體不適感，減少人機(jī)抵抗、增強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)性、依從性，同時減少了患者在ICU住院治療期間一系列痛苦的記憶。

眾所周知，患者在急慢性阻塞性肺疾病性發(fā)作期，無創(chuàng)輔助通氣是改善氧和的理想選擇。但同時，患者常伴有不同程度的CO2潴留，煩躁不安，不能與呼吸機(jī)很好的配合，嚴(yán)重影響臨床治療效果，最終轉(zhuǎn)換成有創(chuàng)氣管插管，預(yù)后較差。AECOPD在中醫(yī)學(xué)范疇屬喘病，根據(jù)不同的病因、病機(jī)，在臨床上有不同的中醫(yī)分型，根據(jù)不同的病理性質(zhì)，分為虛實兩端。實喘多分為風(fēng)寒雍肺證，表寒肺熱證，痰熱郁肺證，痰濁阻肺證以及肺氣郁痹證。前4種證型多伴有不同程度的咳嗽咯痰癥狀，雖然病因病機(jī)、痰液的色質(zhì)及性狀、其他的臨床并發(fā)表現(xiàn)不同，但是共同特點即在臨床上，均不適合采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，更不適合使用鎮(zhèn)靜劑治療，究其原因為不利于痰液的引流、排出，易導(dǎo)致及加重肺部感染以及呼吸衰竭。虛喘分為肺氣虛耗、腎虛不納以及正虛喘脫，鑒于臨床上AECOPD患者的發(fā)病年齡及體質(zhì)特點，常見為肺腎兩虛者。針對此類患者，無創(chuàng)輔助通氣是較為合適的治療手段，本實驗證實此類中醫(yī)分型患者在無創(chuàng)輔助通氣治療的基礎(chǔ)上使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，不僅安全，而且大大提高臨床治療效果，使脫機(jī)成功率有所提高，并且減少轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)插管的幾率。因此筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師在面對AECOPD患者時，如能對患者及時進(jìn)行正確的中醫(yī)證型的判定，對合適的證型患者使用無創(chuàng)輔助通氣同時使用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，不僅安全，而且療效確切，可以很大程度發(fā)揮“中西醫(yī)結(jié)合”在臨床中的優(yōu)勢作用。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Clinical observation on dexmedetomidine for chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of lung and kidney deficiency type two patients with of noninvasive ventilation sedation

KONG Ling-yi，LI Gui-wei
（Intensive Care Unit，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To observe the effects of dexmedetomidine for noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation（AECOPD）clinical efficacy and safety of lung and kidney deficiency type two patients with sedative.［Methods］To select in the past two years in our hospital intensive care unit（ICU）from 64 cases of noninvasive ventilation in AECOPD patients，they were randomly divided into observation group and control group，each group has 32 cases，all cases were in AECOPD latest guide in based on the routine treatment taking bronchiectasis agent，systemic corticosteroids and antibiotics and other drugs.All the patients were treated with noninvasive ventilatory support，also given to the observation group patients with dexmedetomidine sedation.［Results］Dexmedetomidine set in the observation group，the clinical therapeutic effect of overall was better than the control group and better patient compliance，more comfort and reduce the chances of a cannula，shortens the time machine，shorten the ICU hospitalization time. ［Conclusion］Dexmedetomidine set has good clinical efficacy and safety，sedative effect，as in patients with AECOPD noninvasive assisted ventilation calm when the first choice of the drugs.

dexmedetomidine；AECOPD；noninvasive ventilation；sedative effect

R563.4

A

1672-1519（2016）06-0339-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.06

2015-12-28）